Определение, задачи и основные принципы организации всмк.

В постановлении Правительства Российской Федерации от 03.05.94г. № 420 «О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ли­квидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами» сохранение жизни и здоровья населения России в услови­ях ЧС признано важнейшей государственной задачей федеральных органов исполни­тельной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления. В решении данной проблемы большое внимание уделено подготовке населения, дальнейшему совершенствованию службы медицины катаст­роф, созданию условий для успешной ее деятельности. Этим постановлением было регламентировано создание единой Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК), функционально объединяющей службы медицины катастроф Минздрава России, Минобороны России, а также медицинские силы и средства Министерства транспорта (в частности ОАО «РЖД»), МВД Рос­сии, других министерств и ведомств, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. В развитие данного постановления было разработано Положение о Всероссийской службе медицины катастроф, которое было утверждено постановле­нием Правительства Российской Федерации от 28.02.96г. № 195.

Правительство Российской Федерации подтвердило приоритетное значение службы медицины катастроф в решении задачи по сохранению жизни и здоровья на­селения в ЧС. Таким образом, в настоящее время в медицинской науке и в системе здравоохранения нашей страны имеется три самостоятельных направления, занимаю­щихся проблемами медицинского (медико-санитарного) обеспечения в ЧС.

Вопросы медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации в военное время разрабатывает военная медицина, а комплекс практических меро­приятий выполняет медицинская служба Минобороны России.

Разработка научных основ медицинского обеспечения населения страны в воен­ное время и выполнение комплекса соответствующих практических мероприятий возложены на МСГО.

Самым «молодым» разделом медицинской науки и отраслью системы здраво­охранения являются соответственно медицина катастроф и служба медицины катаст­роф - теория и практика медико-санитарного обеспечения населения страны в ЧС мирного времени.

В последнее время довольно настойчиво высказываются мнения о целесообраз­ности создания на базе МСГО и службы медицины катастроф единой службы, пред­назначенной для медико-санитарного обеспечения населения в ЧС мирного и военно­го времени. Обусловливается это тем, что обе эти службы создаются и возглавляются Минздравом России, имеют схожее предназначение и решают во многом одинаковые задачи. В основном аналогичны базы их создания, условия деятельности и применяе­мые организационные формы медико-санитарного обеспечения. В настоящее время эта проблема изучается, но практического решения еще не нашла.

Медицина катастроф является отраслью медицины и представляет со­бой систему научных знаний и сферу практической деятельности, направлен­ные на спасение жизни и сохранение здоровья населения при авариях, катаст­рофах, стихийных бедствиях и эпидемиях, предупреждение и лечение пораже­ний (заболеваний), возникших в результате ЧС, сохранение и восстановление здоровья участников ликвидации ЧС.

Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) - функциональ­ная подсистема Единой государственной системы предупреждения и ликвида­ции чрезвычайных ситуаций функционально объединяющая службы медици­ны катастроф Минздрава России, Минобороны России, а также силы и средст­ва Министерства транспота, МВД России и других федеральных органов исполнительной власти, предназначенные для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Основой ВСМК является служба медицины катастроф Министерства здраво­охранения Российской Федерации.

Служба медицины катастроф Минздрава России - организационно-функциональная отрасль системы здравоохранения Российской Федерации, предназначенная для организации и осуществления медико-санитарного обес­печения при ликвидации ЧС мирного времени; она выполняет свои задачи при непосредственном взаимодействии с органами управления других отраслей этой системы (лечебно-профилактическими, санитарно-гигиеническими и про­тивоэпидемическими, охраны материнства и детства, подготовки кадров и др.).

^{Основными задачами ВСМК являются:}

• организация и осуществление медико-санитарного обеспечения населения при ликвидации последствий ЧС, в том числе в локальных вооруженных кон­фликтах и террористических актах;

• создание, подготовка, обеспечение готовности и совершенствование органов управления, формирований и учреждений⁵ службы к действиям в ЧС;

• создание и рациональное использование резервов медицинского имущества, финансовых и материально-технических ресурсов, обеспечение экстренных поставок лекарственных средств при ликвидации последствий ЧС;

• подготовка и повышение квалификации специалистов ВСМК, их аттестация; разработка методических основ обучения и участие населения и спасателей в подготовке к оказанию первой медицинской помощи в ЧС;

• научно-исследовательская работа и международное сотрудничество в облас­ти медицины катастроф.

7

Работа лечебного учреждения в ЧС организуется в соответствии с планом рабо¬ты штаба ГО объекта в мирное время.

При возникновении ЧС больница может решать две разные по содержанию за¬дачи. Если больница подвергается воздействию поражающих факторов ЧС, то необ¬ходимо прежде всего обеспечить защиту больных, персонала, уникального оборудо¬вания, других материальных средств и, в зависимости от обстановки, приступить к оказанию медицинской помощи пора-женным, в том числе и своему персоналу, а так¬же больным, которые могут подвергаться воз-действию поражающих факторов.

Если больница не подвергается воздействию поражающих факторов ЧС, она, в соответст-вии с имеющимся заданием, приводит в готовность создаваемые на ее базе медицинские формирования службы медицины катастроф, перепрофилирует коеч¬ную сеть некоторых от-делений, обеспечивает прием пораженных и оказание им ква¬лифицированной и специализи-рованной медицинской помощи. Медицинские форми¬рования, созданные в больнице, ис-пользуются в соответствии со сложившейся обста¬новкой и полученным распоряжением вы-шестоящего органа здравоохранения.

Получив информацию об угрозе возникновения ЧС, ответственный дежурный по больнице задействует схему оповещения и сбора руководящего состава и одновре¬менно принимает ме-ры к выполнению мероприятий, предусмотренных планом:

• ставятся в известность вышестоящие органы здравоохранения;

• организуется работа штаба ГО объекта и ставятся конкретные задачи подчиненным;

• приводятся в готовность к выдвижению соответствующие формирования (сбор персонала, получение имущества и т.п.);

• выставляется (при необходимости) пост наблюдения радиационной и химической развед-ки;

• на улице и внутри помещения устанавливается пикетаж с указанием направ¬ления движе-ния потока пораженных;

• приводятся в готовность СИЗ и МСИЗ, а также средства коллективной защиты персонала и больных;

• при необходимости повышаются защитные свойства здания больницы (окон¬ных проемов, дверей и т.п.);

• уточняются списки больных, которые могут быть выписаны на амбулаторно-поликлиническое лечение;

• принимаются меры к увеличению коечной емкости больницы для пораженных не только за счет выписывания больных, но и использования дополни¬тельных площадей (ординатор-ских, коридоров и т.п.);

• увеличивается численность персонала приемного отделения; проверяется знание персо-налом инструкции по приему и сортировке пораженных, готов¬ность санитарного пропускни-ка к проведению частичной и полной санитар¬ной обработки, наличие обменного фонда но-силок и белья;

• в операционно-перевязочном отделении, в отделении реанимации и интенсивной терапии принимаются меры к увеличению коечной емкости и увели¬чению пропускной способности. Устанавливается дополнительное количест¬во операционных, перевязочных столов, штативов и других приспособлений для крепления инфузионных средств, кислородной аппаратуры и др.;

• устанавливается круглосуточное дежурство медицинского персонала. При возможности привлекаются к работе пенсионеры, студенты старших курсов медицинских учебных заведе-ний;

• осуществляется замена медицинского персонала, убывающего в составе формирований;

• проверяется наличие аварийного освещения и водоснабжения.

В соответствии с заданием и складывающейся обстановкой больница может развертывать-ся по нескольким вариантам: для приема пораженных с механической трав¬мой, для приема пораженных с механической травмой и ожогами, для прие¬ма пораженных АОХВ и др.

При поступлении пораженных в больнице проводится их сортировка. Для этого разверты-ваются сортировочный пост (СП), сортировочная площадка, площадка сани¬тарной обработки и приемное отделение. СП выставляется при въезде в больницу на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением. Там работают фельдшер (медицинская сестра) и до-зиметрист. Они ведут постоянное наблюдение за окружающей обстановкой и встречают транспорт с пораженными.

От СП транспорт направляется на сортировочную площадку (к приемному отде¬лению) для выгрузки пораженных. При неблагоприятной погоде выгрузка осуществ¬ляется непосредст-венно в приемно-сортировочное помещение. При первичном бег¬лом осмотре выделяются хо-дячие и носилочные больные. При выходе из транспорта ходячих размещают в отведенном для этого месте отдельно от носилочных.

При сортировке выделяют подозрительных на инфекционное заболевание или явно боль-ных и направляют их в инфекционный изолятор, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения - в психоизолятор. Пораженные, непрофильные для данного лечебного учреж-дения, не снимаются с машины, а эвакуируются дальше по назначению в соответствующее лечебное учреждение. При направлении пораженных в соответствующие отделения данной больницы устанавливается очередность с уче¬том их состояния и срочности выполнения ле-чебно-профилактических мероприятий.

Личный состав СП использует СИЗ по обстановке. Пораженные, поступающие из зоны ра-диоактивного загрязнения, подвергаются дозиметрическому контролю. При этом предпочти-тельнее использовать приборы типа СРП-68-01 или ДРГ-01-Т.

При наличии загрязнения РВ выше допустимого уровня носилочным поражен¬ным проти-рают влажными салфетками открытые участке кожи и при необходимости снимают верхнюю одежду (частичная специальная обработка). Ходячие моются под душем (полная санитарная обработка). В случае загрязнения АОХВ проводится сани¬тарная обработка с заменой одежды.

Носилочных размещают рядами или веером на носилках, а при недостатке носи¬лок - на подстилочном материале. Медицинская сестра-диспетчер регулирует разме¬щение поражен-ных на сортировочной площадке, в помещениях, последовательно за¬полняя их. Доставлен-ных пораженных с политравмами перекладывают (только один раз!) с носилок на щит с пе-нопластовым матрацем, установленным на каталке. Все дальнейшие перемещения поражен-ных (в операционную, в палату интенсивной тера¬пии, рентгеновский кабинет и т.п.) целесо-образно осуществлять только вместе со щи¬том. При использовании шин-носилок переклады-вание пораженных вовсе исключа¬ется, так как они помещаются на каталку прямо на носил-ках.

После проведения медицинской сортировки пораженные направляются в соот¬ветствующие функциональные отделения (с учетом ведущего поражения), где им оказывает-ся медицинская помощь в полном объеме.

При перегрузке больницы или при необходимости дальнейшего оказания спе¬циализированной медицинской помощи и лечения пораженные переводятся в базо¬вые лечеб-ные учреждения и в клиники территориального или регионального уров¬ней. Эвакуация таких пораженных возможна после соответствующей медицинской подготовки и осуществляется в сопровождении врача

8

Наряду с организацией медико-санитарного обеспечения населения большое значение придается планированию и организации передислокации лечебных учреж¬дений и медицин-ских формирований из крупных городов. Эвакуация ЛПУ имеет це¬лью защиту больных, пер-сонала ЛПУ, личного состава медицинских формирований, членов семей персонала, а также защиту и сохранение медицинского и санитарно-хозяйственного имущества.

Своевременная эвакуация ЛПУ позволяет развернуть на территории вне района ЧС сеть больниц совместно с местными ЛПУ и обеспечить оказание квалифициро¬ванной и специали-зированной медицинской помощи пораженным и необходимую медицинскую помощь эва-куируемому и постоянно проживающему населению.

Эвакуация может осуществляться автомобильным, железнодорожным и водным транспор-том. Ответственным за эвакуацию ЛПУ является главный врач. Для плани¬рования, организа-ции, осуществления эвакомероприятий и заблаговременной подго¬товки места размещения медицинского учреждения в загородной зоне приказом глав¬ного врача создается рабочий ор-ган - объектовая эвакуационная комиссия.

Руководитель ЛПУ и председатель объектовой эвакуационной комиссии должны заранее знать конечный пункт эвакуации, маршрут следования, порядок получения и выделения транспорта, отведенные помещения в загородной зоне, а также задачи меди¬цинского учреж-дения в районе размещения. При необходимости с местными органами власти составляются планы приспособительных работ в отведенных помещениях.

Эвакуации подлежат медицинский и обслуживающий персонал вместе с нетрудо¬способными членами их семей, транспортабельные больные, а также медицинское имущест-во, твердый и мягкий инвентарь первой необходимости. Очередность эвакуа¬ции, функцио-нальные обязанности медицинского персонала в этот период, необходи¬мость транспортных средств и ряд других вопросов должны быть отражены в соответ¬ствующих разделах плана действий больницы в ЧС мирного и военного времени.

В плане должен быть отражен порядок подготовки медицинского учреждения к эвакуации и определено его дальнейшее предназначение.

Для планирования органы управления здравоохранением каждому ЛПУ выдают план-задание, в котором указывается профиль развертываемого лечебного учрежде¬ния, количество коек, перечень медицинских формирований для работы вне больни¬цы, (поликлиники), место размещения эвакуируемого учреждения, необходимое ко¬личество помещений. Кроме того, указываются данные о видах и количестве предос¬тавляемого транспорта, а также наименова-ние организаций, выделяющих автотранс¬портные средства для эвакуации, с указанием сро-ков их прибытия. Эвакуация боль¬ницы может быть частичной, когда эвакуируются только больные и персонал (при за¬грязнении территории АОХВ, если позволяет ситуация). Полная эвакуация включает эвакуацию персонала и материальных средств. Заданием определяется также порядок финансирования мероприятий по подготовке и работе больницы в ЧС.

При эвакуации ЛПУ железнодорожным и водным транспортом руководитель учреждения получает информацию о местах погрузки и разгрузки и об организации, обеспечивающей транспортировку эвакуируемых с пунктов разгрузки до места по¬стоянного размещения. Ор-ганы здравоохранения сообщают также, на какое количе¬ство суток следует иметь запас про-дуктов питания для обеспечения эвакуируемых и размещенных в убежищах нетранспорта-бельных больных.

При планировании эвакуации лечебного учреждения штабом ГО объекта произ¬водится це-лый ряд расчетов. В частности, определяется численность врачей, средне¬го медицинского и обслуживающего персонала, подлежащего выделению в распоря¬жение органов здравоохра-нения (в медицинские формирования, в эвакопункты и др.), для медицинского обслуживания нетранспортабельных больных и для развертывания больниц вне зоны ЧС.

При проведении расчетов необходимо учесть, что медицинский персонал, закон¬чивший работу на эвакопунктах и в медицинских формированиях, обязан вернуться в свои учрежде-ния в городе или прибыть на новое место их размещения.

Определяется число врачей и среднего медицинского и обслуживающего персо¬нала, под-лежащих эвакуации с лечебным учреждением. Как правило, нетрудоспособ¬ные члены семей эвакуируются с учреждениями. Поэтому необходимо уточнить чис¬ленность членов семей, подлежащих эвакуации.

Из числа эвакуируемого персонала следует предусмотреть выделение медицин¬ских работ-ников для сопровождения транспортабельных больных и в оперативную группу, которая ор-ганизуется в составе 3-4 чел. (врач, медицинская сестра, член эвакокомиссии и др.). Опера-тивная группа создается для заблаговременного направле¬ния на место нового размещения ЛПУ в период его эвакуации с целью подготовки к приему и распределению прибывающих по подразделениям в соответствии с планом развертывания учреждения.

Кроме того, рассчитывается число больных различных категорий, находящихся в больни-це и дома («стационары на дому»). Определяют число больных, которые мо¬гут быть выписа-ны на амбулаторное лечение, эвакуированы с больницей (транспор¬табельные) и оставлены в городе (нетранспортабельные). Транспортабельные боль¬ные, находящиеся дома, должны быть доставлены в больницу и эвакуированы вместе с ЛПУ. Нетранспортабельные больные, находящиеся дома, подлежат перевозу в ста¬ционары для этой категории больных. При опре-делении числа больных в стационаре и на дому необходимо указывать способ их транспор-тировки (сидя, лежа).

Все больные, находящиеся на лечении в данном лечебном учреждении, по эвакуационно-му предназначению распределяются на три основные группы:

а) больные, не нуждающиеся в дальнейшем продолжении стационарного лече¬ния и под-лежащие выписке (около 50%); они после выписки самостоятельно следуют до места житель-ства, а затем, при необходимости, до сборного эва¬куационного пункта или пункта посадки, откуда эвакуируются наравне с другим населением; при выписке, если необходимо, их следу-ет обеспечить медикаментами на 2-3 дня, так как в этот период из города эвакуируются поли-клинические и аптечные учреждения;

б) транспортабельные больные, которые по состоянию здоровья не могут быть выписаны из больницы, но в состоянии без значительного ущерба для здоро¬вья эвакуироваться с этим учреждением (около 45%);

в) нетранспортабельные больные, которые не способны без ущерба для здоро¬вья перене-сти эвакуацию (около 5%). Эта группа больных должна быть оставлена в городе и укрыта в специально оборудованном убежище лечебного учреждения (лечебном стационаре для не-транспортабельных больных); нетранспортабельность больных определяется «Перечнем не-отложных форм и состояний, при которых больные не могут подлежать транспортировке», ут¬вержденным Минздравом России.

Производится также расчет и распределение медикаментов, перевязочного мате¬риала, ме-дицинского и санитарно-хозяйственного имущества, в том числе для обес¬печения нетранс-портабельных больных и комплектования сумок (укладок) неотлож¬ной помощи, которые вы-дают медицинскому персоналу для оказания медицинской помощи эвакуируемому населе-нию на эвакопунктах и при сопровождении транспор¬табельных больных в пути следования.

Для расчета потребности транспортных средств необходимо определить тоннаж и объем имущества, подлежащего эвакуации с лечебным учреждением.

Транспортные средства для эвакуации учреждения рассчитываются в машино-рейсах (сле-дование автомашины туда и обратно). Время на путь следования опреде¬ляется из расчета скорости движения в колонне (25-30 км/час). При недостатке выде¬ленного транспорта опре-деляются порядок и последовательность эвакуации несколь¬кими рейсами. Рассчитывается время, которое потребуется затратить на эвакуацию всего учреждения, в зависимости от ко-личества машино-рейсов.

Проводится расчет количества помещений для размещения больных вне района ЧС (в за-городной зоне) и потребность в помещениях для укрытия нетранспортабель¬ных больных в лечебном стационаре для нетранспортабельных, необходимое количест¬во медицинского пер-сонала, обслуживающего персонала для организации питания, во¬доснабжения и обеспечения этой категории больных лекарственными средствами и т.д.

Заблаговременно в каждом отделении лечебного учреждения назначаются лица, ответст-венные за выписку больных, подготовку транспортабельных к эвакуации и перемещение не-транспортабельных в защитные сооружения.

Рекомендуется в истории болезни транспортабельных больных делать пометку: «эвакуи-руется с больницей», а нетранспортабельных - «остается в больнице как не¬транспортабельный». История болезни подписывается врачом, заместителем главно¬го врача по медицинской части, а для нетранспортабельных, кроме того, заверяется круглой печатью больницы. Истории болезни следуют с больными. Больным, подле¬жащим выписке на амбу-латорное лечение, помимо пометки в истории болезни «вы¬писан на амбулаторное лечение», выдается на руки справка, в которую вносят крат¬кие сведения о проведенных исследованиях и лечении.

На основе проведенных расчетов разрабатываются следующие документы:

• схема оповещения для сбора персонала учреждения;

• обязанности персонала на период подготовки и проведения эвакуации учреждения;

• распределение медицинского персонала учреждения по подразделениям и по предназна-чению;

• план размещения нетранспортабельных больных и список выделяемого ме¬дицинского и обслуживающего персонала;

• расчет распределения медицинского и санитарно-хозяйственного имущества;

• схема эвакуации учреждения с указанием порядка и последовательности эвакуации боль-ных, персонала и имущества;

• тематика и график проведения тренировочных занятий с медицинским и дру¬гим персона-лом;

• план проведения учений по эвакуации учреждения.

При поступлении распоряжения на эвакуацию руководитель учреждения обязан:

• оповестить об этом подчиненный личный состав;

• направить оперативную группу в район эвакуации;

• организовать выписку больных, подлежащих амбулаторному лечению;

• разместить нетранспортабельных больных в убежище стационара, оставив для их обслу-живания часть медицинского персонала;

• организовать эвакуацию медицинских формирований, созданных на базе данного учреж-дения, в заранее намеченные районы;

• последовательно эвакуировать транспортабельных больных, персонал, чле¬нов семей, не-обходимое медицинское и санитарно-хозяйственное имущест¬во, запасы питания и воды.

При проведении эвакуации инфекционной больницы соблюдается необходимый санитар-но-эпидемиологический режим (больные эвакуируются на специальном транспорте согласно графику использования дорог, выделенных для их движения).

Эвакуация психиатрических больниц и диспансеров (вместе с больными) также имеет свои характерные особенности, что отражается в планах данных лечебных учреждений.

Заключительным этапом эвакуационных мероприятий является консервация здания и сда-ча его под охрану.

9

1. Условия, определяющие систему лечебно-эвакуационного обеспечения.

Лечебно-эвакуационное обеспечение - это комплекс организационных, медицинских, технических и других мероприятий по розыску пораженных (больных), их сбору, выносу (вывозу) из очага поражения, оказанию первой медицинской помощи на месте поражения (или вблизи от него), отправке на этапы медицинской эвакуации, оказанию медицинской по-мощи и лечению.

Если учесть приоритетную задачу Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС) и ее подсистемы - Всероссийской службы меди-цины катастроф (ВСМК), заключающуюся в спасении жизни населения, пострадавшего при ЧС, оказании пораженным своевременной и полноценной медицинской помощи, быстрей-шем восстановлении их здоровья, то нетрудно сделать вывод: четкая организация и эффек-тивное лечебно-эвакуационное обеспечение во многом определяют успех всей деятельности РСЧС и ВСМК.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС позволяет выделить общие факто-ры обстановки, которые, как правило, имеют место при всех ЧС, сопровождающихся значи-тельными потерями населения, и влияют на организацию лечебно-эвакуационного обеспече-ния. К ним можно отнести следующие:

• значительные санитарные потери (пораженные, больные) возникают практически одно-временно или в течение короткого отрезка времени;

• нуждаемость большинства пораженных в первой медицинской помощи, которая для мно-гих из них является необходимой для сохранения жизни и должна быть оказана в самое бли-жайшее время после поражения на месте, где оно получено, или вблизи от него;

• нуждаемость значительной части пораженных в специализированной медицинской помо-щи и стационарном лечении; при этом для многих пораженных эта помощь также носит не-отложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки;

• нехватка сил и средств здравоохранения вблизи зоны (района) ЧС, которые бы могли обеспечить выполнение в оптимальные сроки требуемого комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении всех пораженных;

• отсутствие возможности оказывать всем нуждающимся пораженным (больным) квалифи-цированную и тем более специализированную медицинскую помощь в зоне (районе) ЧС;

• необходимость эвакуации пораженных из зоны (района) ЧС до лечебных учреждений, где им может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение;

• необходимость специальной подготовки пораженных к эвакуации и оказания им медицин-ской помощи в ходе эвакуации (в целях максимального снижения отрицательного воздейст-вия транспортировки на состояние пораженных), это в определенной степени компенсирует более поздние сроки оказания исчерпывающей медицинской помощи.

Анализ перечисленных факторов позволяет сделать два важных вывода. Во-первых, сис-тема медико-санитарного обеспечения, действующая в стране в обычных условиях, в боль-шинстве случаев оказывается несостоятельной при ликвидации последствий ЧС, так как она предусматривает оказание всего объема необходимой медицинской помощи и лечение боль-ных (пораженных) в одном лечебном учреждении. Такая система называется «лечением на месте». Во-вторых, значительное количество одновременно появляющихся пораженных, от-сутствие вблизи очага (зоны) ЧС достаточных возможностей сохранить жизнь пораженным и снизить риск возникновения тяжелых осложнений при эвакуации до лечебных учреждений, где такая помощь и лечение могут быть осуществлены, - все это заставляет применить дру-гую систему оказания медицинской помощи - систему этапного лечения. При этой системе единый лечебный процесс, то есть все медицинские мероприятия, в которых нуждается дан-ный пораженный или больной, расчленяется на ряд комплексов мероприятий (так называе-мые виды медицинской помощи), которые осуществляются по мере эвакуации (транспорти-ровки) к месту окончательного лечения. Таким образом, при этапной системе оказание меди-цинской помощи пораженным (больным) сочетается с их эвакуацией, то есть формируется лечебно-эвакуационная система.

Многообразие ЧС определяет существенные отличия условий, в которых приходится ра-ботать ВСМК. Наибольшее значение здесь имеет вид ЧС (землетрясение, наводнение, авария на химически или радиационно-опасном объекте и т.д.), ее масштаб и степень внезапности. От этого будет зависеть характер поражений, количество пораженных, их нуждаемость в ме-дицинской помощи.

При землетрясениях, дорожно-транспортных авариях будут превалировать пораженные, имеющие различные механические травмы, нуждающиеся в хирургической помощи; при ава-риях на химически или радиационно-опасных объектах большинству пораженных потребует-ся, главным образом, медицинская помощь, оказываемая соответственно терапевтами-токсикологами, терапевтами-радиологами, гематологами и другими специалистами.

На организацию медико-санитарного обеспечения существенное влияние будут оказывать наличие учреждений здравоохранения в очаге ЧС, их размещение и возможности, а также ус-ловия, складывающиеся при ЧС. Так, например, при землетрясениях имеют место разруше-ния не только жилых домов, зданий различного предназначения, но и зданий, где размеща-ются медицинские учреждения, нарушаются системы жизнеобеспечения: водоснабжения, те-плоснабжения, энергоснабжения, транспортные коммуникации, связь. Вместе с тем при дан-ной ЧС все же имеется возможность приблизить медицинскую помощь к пораженным за счет развертывания подвижных медицинских формирований в зоне (районе) поражения (разруше-ния). Кроме того, пораженные в результате землетрясения при определенных условиях могут находиться непродолжительное время в этой зоне после оказания медицинской помощи.

Совсем по-иному влияют на лечебно-эвакуационное обеспечение условия, возникающие при авариях на химически или радиационно-опасных объектах. При этих ЧС возникают зоны загрязнения, имеющие значительные размеры, в которых невозможно находиться длительное время как пораженным, так и спасателям, требуется быстрейшая эвакуация пораженных из очага (зоны) бедствия и специальная обработка. Кроме того, организация медико-санитарного обеспечения участников ликвидации таких аварий также имеет соответствую-щие особенности.

При ЧС, приводящих к появлению пораженных с механическими травмами и поражения-ми химическими веществами, для ликвидации медико-санитарных последствий привлекает-ся, как правило, значительное количество сил и средств здравоохранения, службы медицины катастроф. При этом лечебно-эвакуационные мероприятия требуется выполнять в кратчай-шие сроки после трагедии.

Несколько иные условия складываются при авариях на радиационно-опасных объектах: клиника поражений развивается не так стремительно, имеется возможность эвакуировать та-ких пораженных на длительные расстояния без существенной медицинской подготовки.

В выполнении лечебно-эвакуационных мероприятий немаловажными являются также на-личие, степень выхода из строя сил и средств здравоохранения в зоне (районе) ЧС, степень неожиданности катастрофы, состояние, возможности, готовность к реагированию на ЧС службы медицины катастроф и здравоохранения в целом.

10

основные требования и принципиальная схема лечебно-эвакуационного обеспечения

Система лечебно-эвакуационного обеспечения, принятая службой медицины катаст-роф, называется системой этапного лечения пораженных и больных с их эвакуацией по на-значению.

Сущность этой системы состоит в последовательном и преемственном оказании поражен-ным (больным) медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией до лечебного учреждения, обеспечивающего оказание исчерпы-вающей медицинской помощи в соответствии с имеющимся поражением (заболеванием).

Для эффективности функционирования системы этапного лечения пораженных (больных) с эвакуацией по назначению необходимо соблюдение ряда требований, основными из них яв-ляются следующие:

1. Руководящая роль положений единой медицинской доктрины, включающей единые взгляды всего медицинского персонала службы на этиопатогенез поражений и заболеваний населения в ЧС и принципы этапного оказания медицинской помощи и лечения пораженных и больных при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

2. Наличие на каждом эвакуационном направлении лечебных учреждений с достаточным количеством специализированных (профилированных) госпитальных коек.

3. Наличие краткой, четкой, единой системы медицинской документации, обеспечивающей последовательность и преемственность в лечебно-эвакуационных мероприятиях.

Выполняя первое требование, необходимо учитывать следующие положения. В условиях ЧС медицинский персонал часто будет иметь необходимость в оказании медицинской помо-щи пораженным (больным) с поражениями (заболеваниями), с которыми в обычной обста-новке он не встречался или встречался крайне редко. К примеру, при землетрясениях более 20% пораженных могут иметь синдром длительного сдавления, при химических и радиаци-онных авариях - соответственно различное химическое и радиационное поражение. Если за-благовременно медицинский персонал не будет подготовлен по вопросам патогенеза, диагно-стики, оказания медицинской помощи при таких и других поражениях, типичных для ЧС, рассчитывать на успех лечебно-эвакуационного обеспечения нельзя.

Этот же вывод надо сделать и в отношении единых принципов оказания медицинской по-мощи и ее документирования. Из определения системы лечебно-эвакуационного обеспечения следует, что по мере эвакуации к месту окончательного лечения пораженный (больной) вы-нужден находиться на попечении многих врачей. Если каждый из них не будет руководство-ваться едиными взглядами на оказание медицинской помощи при данном повреждении или заболевании, то это, несомненно, отрицательно повлияет и на течение, и на исход лечения. Представим себе пораженного с открытым ранением, которому в одном медицинском фор-мировании сделали хирургическую обработку раны и наложили первичный шов (в обычных условиях такое мероприятие допустимо), а на следующем этапе из-за гнойного осложнения пришлось снимать швы и принимать срочные меры по борьбе с осложнениями. Или в одном медицинском формировании пораженному оказали полноценную медицинскую помощь, о которой в результате отсутствия сопровождающего документа на следующем этапе медицин-ской эвакуации не известно. В лучшем случае здесь будет бесцельно затрачено время на до-полнительный опрос пораженного и обследование. Нередко проведенное ранее мероприятие выполняется вновь, что может оказаться небезопасным для пораженного и является ненуж-ной тратой времени медицинским работником.

11

Основы организации лечебно-эвакуационного обеспечения (принципиальная схема ле-чебно-эвакуационного обеспечения);

На ВСМК возлагается проведение следующих лечебно-эвакуационных мероприятий: уча-стие (совместно с аварийно-спасательными и другими формированиями РСЧС) в оказании пораженным (больным) первой медицинской помощи и их эвакуации из очага поражения; организация и оказание доврачебной и первой врачебной помощи; организация и оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным (больным), создание благоприятных условий для их последующего лечения и реабилитации; организация медицинской эвакуации пораженных (больных) между этапами медицинской эвакуации; ор-ганизация и проведение (при необходимости) судебно-медицинской экспертизы погибших и судебно-медицинское освидетельствование пораженных (больных).

Организация лечебно-эвакуационного обеспечения в значительной степени зависит от ус-ловий, сложившихся в ЧС.

Если имеется возможность работы медицинских формирований в очаге, то после извлече-ния пораженных из-под завалов, оказания им первой медицинской помощи они доставляются личным составом аварийно-спасательных формирований на пункты сбора, организуемые в непосредственной близости. Здесь проводятся дополнительные мероприятия первой меди-цинской помощи и, по возможности, оказывается доврачебная помощь, проводится эвакуа-ционно-транспортная сортировка (распределение пораженных по очередности эвакуации, ви-дам транспортных средств и местам в них), погрузка на транспортные средства.

При невозможности работы медицинских формирований в очаге (химическое, радиацион-ное загрязнение и др.) после проведения жизненно необходимых мероприятий первой меди-цинской помощи на месте пораженные (больные) доставляются личным составом спасатель-ных формирований на пункты сбора, организуемые на границе очага в безопасной зоне. Здесь осуществляется оказание первой медицинской и доврачебной помощи, эвакуационно-транспортная сортировка, погрузка на транспортные средства для направления на этап меди-цинской эвакуации.

В случае если на пункте сбора работает врач или он находится в транспортном средстве, на котором эвакуируются пораженные, то им могут выполняться отдельные мероприятия первой врачебной помощи (реанимационные мероприятия, кислородная терапия и т.п.).

Этапами медицинской эвакуации, предназначенными для оказания первой врачебной по-мощи, могут быть: уцелевшая (полностью или частично) больница в очаге поражения; боль-ница, расположенная в непосредственной близости от очага поражения; госпиталь (отряд) территориального центра медицины катастроф; пункты медицинской помощи, развернутые врачебно-сестринскими бригадами (в том числе скорой медицинской помощи); медицинские пункты медицинской службы Минобороны России, войск ГО и др.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь и лечение осуществля-ются на следующих этапах медицинской эвакуации. Такими этапами для пораженных (боль-ных) могут быть: госпитали и больницы (коечный фонд) службы медицины катастроф, мно-гопрофильные, профилированные, специализированные больницы, клиники и центры Мин-здрава России, медицинские отряды специального назначения, медико-санитарные батальоны и госпитали Минобороны России; медицинские учреждения ОАО «РЖД», МВД, погран-войск, ФСБ России, медицинской службы Гражданской обороны и др.

В зависимости от медико-тактической обстановки, характера поражения и возможностей специализированного лечебного учреждения поступивший в него пораженный может быть оставлен до окончательного лечения либо эвакуирован в другое лечебное учреждение (сле-дующий этап медицинской эвакуации). Из формирований ВСМК, предназначенных для ока-зания квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи, все по-раженные после оказания медицинской помощи и выведения из нетранспортабельного со-стояния эвакуируются на следующий этап медицинской помощи по назначению.

Изложенная схема организации лечебно-эвакуационных мероприятий не является строго обязательной.

В зависимости от вида и масштаба ЧС, количества пораженных и характера поражений, наличия сил и средств ВСМК, состояния здравоохранения территориального и местного уровня, удаления от зоны (района) ЧС лечебных учреждений госпитального типа, способных выполнить полный объем квалифицированной и мероприятия специализированной медицин-ской помощи, и их возможностей могут быть приняты (для всего района ЧС, его отдельных секторов и направлений) различные варианты оказания медицинской помощи пораженным в ЧС:

• оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа только первой медицинской или доврачебной помощи;

• оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа, кроме первой медицинской или доврачебной помощи, также и первой врачебной помощи;

• оказание пораженным до их эвакуации в лечебные учреждения госпитального типа, кроме первой медицинской, доврачебной, первой врачебной помощи, также и квалифицированной медицинской помощи в различном объеме.

Из сказанного, очевидно, что при ликвидации медико-санитарных последствий неболь-ших по масштабу ЧС вполне возможно использовать существующую в обычных условиях систему оказания пораженным (больным) медицинской помощи (первый из названных вари-антов), то есть систему «лечения на месте».

При планировании (организации) лечебно-эвакуационного обеспечения при ликвидации ЧС в зависимости от характера, масштаба, места возникновения, наличия и возможности ис-пользования формирований службы медицины катастроф и местных лечебных учреждений, особенностей дорожной (транспортной) сети и других факторов необходимо разрабатывать (применять) различную организацию оказания пораженным (больным) медицинской помощи.

Завершая рассмотрение организации оказания медицинской помощи пораженным (боль-ным) в ЧС, надо отметить еще одно важное положение. Опыт ликвидации многих ЧС убеди-тельно свидетельствует о том, что перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, приведенный в данном и в других пособиях, как правило, в реальной обстановке претерпевает более или менее существенные изменения. В зависимости от квалификации ме-дицинского персонала, используемого оснащения, условий работы этот перечень может со-кращаться или расширяться. Поэтому мы часто пользуемся понятиями «первая врачебная помощь с элементами квалифицированной медицинской помощи», «квалифицированная с элементами специализированной медицинской помощи». Однако при всех подобных вариан-тах объема медицинской помощи необходимо выполнять следующие требования: до поступ-ления пораженных в лечебные учреждения госпитального типа во всех случаях при оказании любого вида медицинской помощи должны быть выполнены мероприятия по устранению яв-лений, непосредственно угрожающих жизни в данный момент, предупреждению тяжелых ос-ложнений, а также мероприятия, обеспечивающие транспортировку без существенного ухудшения состояния.

12.

• разработка адекватных способов профилактики и купирования возникающих в условиях ЧС психических расстройств, учитывающих всю сложность их психобиологической сущно-сти и механизмов развития, а также принципов и форм психиатрической помощи постра-давшим, которые отличны от существующих ныне в клинической психиатрии;

• сблизить различные точки зрения на клинику, диагностику и лечение данного класса пси-хических расстройств;

• дать специалистам различного профиля практические рекомендации по терапевтической и психотерапевтической коррекции психических нарушений возникающих в ЧС с учетом опыта, накопленного клинической психиатрией;

• обеспечить непрерывность и преемственность осуществляемых мероприятий на этапах эвакуации и при оказании исчерпывающей специализированной помощи в медицинских учреждениях;

• изучение длительного воздействия экологически неблагоприятных факторов в процессе профессионального труда и формирования синдрома хроничес¬кой усталости у лиц опас-ных профессий.

Медико-психологическая защита - комплекс мероприятий, проводимых (организуемых) службой медицины катастроф и медицинской службой гражданской обороны (МСГО) для предупреждения или максимального ослабления воздействия на население и спасателей психотравмирующих факторов ЧС. Медико-психологическая защита является составной частью медико-санитарного обеспечения.

Содержание и задачи:

Цели, задачи и содержание психиатрической помощи определены приказом МЗ РФ № 325 от 24.10.2002 г. «О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях», а также «Положением об организации и содержании психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях», утвержденным Минздравом России 02.02.1996 г.

Цели и задачи:

Профилактика острых панических реакций, психогенных нервно-психических нарушений

Психотерапия возникших пограничных нервно-психических нарушений

Повышение адаптационных возможностей индивида

Принципы организации:

Доступность всем слоям населения. Каждый человек должен иметь возможность получить квалифицированную консультацию у психолога, психотерапевта или психиатра, желательно вне стен специализированного учреждения. При этом консультация не может сопровождаться какой бы то ни было процедурой стигматизации или наложения каких-то социальных ограничений.

Медико-психологическая служба должна быть активно обращена к населению, проводить рекламные акции своей деятельности, разъяснять в печати или устных выступлениях происхождение психологическихпроблем и пути их преодоления.

Компетентность специалистов медико-психологической помощи не только в области психологии или психотерапии, но и экологической безопасности. Психологи, психотерапевты, социальные работники должны прежде всего владеть гуманистическими методами, ориентированными на стимулирование собственной активности клиентов.

Многоступенчатость помощи, наличие в ее структуре разного типа учреждений: от Центров психологической реабилитации до психотерапевтических отделений в стационарах.

13

Этапом медицинской эвакуации называется формирование или учреждение службы ме-дицины катастроф, любое другое медицинское учреждение, развернутое на путях эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание рег-ламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к даль-нейшей эвакуации.

Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК могут развертываться: медицинскими формированиями и лечебными учреждениями Минздрава России, медицинской службы Минобороны и МВД России, врачебно-санитарной службы ОАО «РЖД», медицинской служ-бы войск ГО и других министерств и ведомств. Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий, в которых он решает поставленные задачи. Однако, несмотря на разнообразие условий, определяющих деятельность этапов медицин-ской эвакуации, в основе организации их работы лежат общие принципы, согласно которым в составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделе-ния, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

• прием, регистрация и сортировка пораженных, прибывающих на данный этап медицин-ской эвакуации;

• специальная обработка пораженных, дезактивация, дегазация и дезинфекция их одежды и снаряжения;

• оказание пораженным медицинской помощи (лечение);

• размещение пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации;

• изоляция инфекционных больных;

• изоляция лиц с выраженными психическими нарушениями.

В зависимости от задач, возлагаемых на этап медицинской эвакуации, и условий его рабо-ты перечень функциональных показателей, предназначенных для выполнения этих задач, может быть различным.

В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят: управление, аптека, хозяй-ственные подразделения и т.д.

Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных, условиях к быстрой перемене места развертывания и к одновременному приему большого количества пораженных.

14

Под видом медицинской помощи понимается официально установленный комплекс ле-чебно-профилактических мероприятий, решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и лечения и требующий соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.

В системе этапного лечения пораженных и больных с их эвакуацией по назначению раз-личают следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь и специализи-рованная медицинская помощь.

В общем плане первые четыре вида медицинской помощи (первая медицинская, довра-чебная, первая врачебная и квалифицированная) решают аналогичные задачи, а именно:

• устранение явлений, угрожающих жизни пораженного или больного в данный момент;

• проведение мероприятий, устраняющих и снижающих возможность возникновения (раз-вития) тяжелых осложнений;

• выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пораженных и больных без суще-ственного ухудшения их состояния.

Однако отличия в квалификации персонала, оказывающего эти виды медицинской помо-щи, использованном оснащении и условиях работы определяют существенные отличия в пе-речне выполняемых мероприятий.

В рамках каждого вида медицинской помощи в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями предусматривается выполнение определенного перечня лечебно-профилактических мероприятий. Этот перечень в совокупности составляет объем медицин-ской помощи – т.е. совокупность медицинских мероприятий, выполняемых в очаге ЧС и на этапах медицинской эвакуации. Таким образом, объем медицинской помощи и в очаге поражения, и на этапах медицинской эвакуации не является постоянным и может меняться в зависимости от обстановки. Если в конкретных условиях выполняются все мероприятия дан-ного вида медицинской помощи, то считается, что объем медицинской помощи полный. Если же в отношении какой-то группы пораженных (больных) в очаге поражения и на этапе меди-цинской эвакуации те или иные лечебно-профилактические мероприятия не представляется возможным выполнить, то объем медицинской помощи называется сокращенным.

15

Первая медицинская помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс про-стейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ, в т.ч. и медицинскими работниками, с использованием табельных и подручных средств.

Типовыми медицинскими мероприятиями первой медицинской помощи являются: меро-приятия по прекращению воздействия факторов, способных утяжелить состояние поражен-ных или привести к смертельному исходу; устранение явлений, непосредственно угрожаю-щих их жизни (кровотечения, асфиксии и др.); мероприятия по предупреждению осложнений и обеспечению эвакуации пораженных без существенного ухудшения их состояния.

По данным ВОЗ, каждый двадцатый из 100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время мог быть спасен, если бы первая медицинская помощь была оказана немедлен-но на месте происшествия. Важность фактора времени подчеркивается тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение первых 30 мин после травмы, осложне-ния возникают в 2 раза реже, чем у тех, кому она была оказана позже.

Содержание первой медицинской помощи зависит от характера полученных людьми по-ражений. При травматических повреждениях первая медицинская помощь включает сле-дующие основные мероприятия:

• извлечение пораженных из-под завалов, разрушенных убежищ, укрытий;

• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (удаление из полости рта ино-родных предметов - выбитых зубов, сгустков крови, комков земли и др.), искусственную вен-тиляцию легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и др.;

• придание физиологически выгодного положения пораженному;

• временную остановку наружного кровотечения всеми доступными методами (давящей по-вязкой, пальцевым прижатием сосуда на протяжении, наложением жгута и т.п.);

• непрямой, закрытый массаж сердца;

• герметическую повязку при открытом пневмотораксе;

• наложение повязки на рану;

• иммобилизацию конечностей при переломах, обширных повреждениях мягких тканей и ожогах;

• фиксацию туловища к доске или щиту при травмах позвоночника;

• обильное теплое питье (при отсутствии рвоты и данных, указывающих на травму органов брюшной полости) с добавлением 1/2 чайной ложки соды и соли на 1 литр жидкости, алкого-ля;

• согревание пораженного.

При ожогах в дополнение к перечисленным мероприятиям проводится тушение горящей одежды.

При катастрофах с выбросом в окружающую среду АОХВ в порядке первой медицинской помощи осуществляется:

• защита органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного воздействия на них АОХВ путем применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок, укрыванием лица влажной марлей, платком, полотенцем и т.д.;

• введение антидотов;

• скорейший вынос пораженного из зоны загрязнения;

• при попадании АОХВ в желудок - обильное питье с целью беззондового промывания же-лудка («ресторанным» способом), питье молока, прием адсорбентов;

• частичная специальная обработка открытых участков частей тела проточной водой с мы-лом, 2% раствором соды;

• частичная дегазация одежды и обуви.

При радиационных авариях первая медицинская помощь включает:

• проведение мероприятий по прекращению поступления радиоактивных веществ внутрь организма с вдыхаемым воздухом, водой, пищей;

• прекращение внешнего облучения пораженных путем быстрейшей их эвакуации за преде-лы загрязненной радиоактивными веществами территории;

• применение средств профилактики и купирования первичной реакции (при возникшей рвоте - парентерально);

• частичная специальная обработка открытых частей тела;

• удаление радиоактивных веществ с одежды и обуви.

При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бактериологического (биологическо-го) заражения первая медицинская помощь включает:

• использование подручных и (или) табельных средств индивидуальной защиты;

• активное выявление и изоляцию температурящих больных, подозрительных на инфекци-онное заболевание;

• применение средств экстренной неспецифической профилактики;

• проведение частичной или полной специальной обработки.

При оказании первой медицинской помощи медицинским персоналом будут ис¬поль-зоваться средства, входящие в индивидуальную аптечку, санитарную сумку: обезболиваю-щие, радиопротекторы, антидоты, антибиотики и др.

Доврачебная медицинская помощь - вид медицинской помощи, мероприятия которой дополняют первую медицинскую помощь. Оказывается фельдшером или медицинской сест-рой в очаге (зоне) поражения с использованием табельных средств медицинского имущества.

16

Доврачебная медицинская помощь включает (по показаниям):

• искусственную вентиляцию легких с помощью введения S-образной трубки - воздуховода или аппарата типа «АМБУ»;

• надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахож-дении его на загрязненной (зараженной) местности;

• вливание инфузионных средств;

• введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;

• введение и прием внутрь антибиотиков, противовоспалительных, седативных, противосу-дорожных и противорвотных препаратов;

• прием сорбентов, антидотов и т.п.;

• контроль правильности наложения жгутов, повязок и шин и при необходимости их ис-правление и дополнение с использованием табельных средств;

• наложение асептических и окклюзионных повязок.

Медицинский персонал, оказывающий доврачебную помощь, кроме того, осуществляет контроль за правильностью оказания первой медицинской помощи. Оптимальным временем оказания доврачебной помощи считается 1-2 часа после поражения.

17

Первая врачебная помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачом, как правило, на соответствующем этапе медицинской эвакуации (пункте медицинской помощи, развертываемом врачебно-сестринскими бригадами, в амбулаторно-поликлиническом учреждении, здравпункте объекта или другом ближайшем лечебно-профилактическом учреждении).

При поступлении на этот этап медицинской эвакуации значительного числа пораженных создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся первую врачебную помощь в полном объеме. Учитывая такую ситуацию, мероприятия данного вида медицинской помощи разделяются на 2 группы: неотложные ме-роприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на сле-дующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная по-мощь; невыполнение этого требования грозит пораженному (больному) гибелью или боль-шой вероятностью возникновения тяжелого осложнения.

К неотложным мероприятиям относятся:

• устранение асфиксии (отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей; введение воздуховода; прошивание и фиксация языка; отсечение или подшивание сви-сающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки; трахеостомия по показаниям; ис-кусственная вентиляция легких; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмото-раксе; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе);

• остановка наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима на кровоточащий сосуд, контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута или наложение жгута при наличии показаний);

• проведение противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей при значи-тельном обескровливании, проведение новокаиновых блокад, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств);

• отсечение конечности, висящей на лоскуте мягких тканей;

• катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения;

• проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции химических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химического поражения;

• введение антидотов, применение противосудорожных, бронхорасширяющих и противо-рвотных средств;

• дегазация раны при загрязнении ее стойкими химическими веществами;

• промывание желудка при помощи зонда в случае попадания химических и радиоактивных веществ в желудок;

• применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и не-специфическая профилактика инфекционных заболеваний.

18

Особенности медицинской сортировки пораженных (больных) в условиях чрезвычай-ных ситуаций.

Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую реализацию сис-темы лечебно-эвакуационного обеспечения, является медицинская сортировка. Основы ее разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Впервые в широких масшта-бах медицинская сортировка была применена в период Крымской войны 1853-1856 гг. Было доказано ее особое значение при одномоментном поступлении на этапы медицинской эва-куации значительного числа пораженных. Накопленный опыт убедительно свидетельствует о том, что эффективность ра¬боты этапов медицинской эвакуации, своевременность и качество оказания медицинской помощи пораженным, четкость медицинской эвакуации - все эти эле-менты при¬нятой системы лечебно-эвакуационного обеспечения находятся в прямой зависи-мости от организации и умения медицинского персонала проводить медицинскую сортиров-ку, являющуюся фундаментом этой системы.

Медицинская сортировка – это распределение пораженных на группы по признакам ну-ждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в соот-ветствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации.

Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание по-раженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумно использо-вать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию.

К медицинской сортировке необходимо предъявлять следующие три принципиально важ-ных требования.

Она должна быть непрерывной, преемственной и конкретной.

Непрерывность сортировки заключается в том, что она должна начинаться непосредст-венно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую медицинскую помощь, находится несколько пораженных) и далее проводиться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через кото-рые проходят пораженные.

Преемственность состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации (куда направляется поражен-ный), на котором сортировка не должна повторяться, она должна быть более квалифициро-ванной и дифференцированной.

Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент группировка пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эва-куации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.

Медицинская сортировка проводится на основе определения сортировочных признаков (диагноза поражения или заболевания).

При проведении медицинской сортировки пораженные (больные) распределяются на группы. Ведущими признаками, на основании которых осуществляется распределение пора-женных на группы, являются:

• нуждаемость пораженных в изоляции или в специальной обработке (учет признаков опас-ности для окружающих);

• нуждаемость пораженных в медицинской помощи, место и очередность ее оказания;

• целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации.

На этапах медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь, поражен-ные (больные) распределяются на следующие группы.

Исходя из нуждаемости в специальной обработке и изоляции:

• нуждающиеся в частичной специальной обработке;

• нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респи-раторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;

• не нуждающиеся в специальной обработке и изоляции.

Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

• нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной (в первую или во вторую очередь);

• не нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной или нуждающиеся в такой по-мощи, но она в сложившихся условиях оказана быть не может.

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспорт-ных средств, очередности и способа транспортировки:

• подлежащие дальнейшей эвакуации (каким транспортом, в какую очередь – в первую или вторую, лежа, сидя);

• подлежащие направлению по месту жительства (для амбулаторного лечения).

На этапе, предназначенном для оказания квалифицированной медицинской помощи, по-раженные (больные) распределяются на следующие группы.

Исходя из нуждаемости в специальной обработке и необходимости изоляции:

• нуждающиеся в специальной обработке: частичной, полной (в первую или во вторую оче-редь);

• нуждающиеся в изоляции: в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респи-раторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;

• не нуждающиеся в специальной обработке и изоляции.

Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

• нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации; поражен-ные (больные) этой группы сразу распределяются по месту и очередности ее оказания: в опе-рационную (в первую или во вторую очередь), в перевязочную (в первую или во вторую оче-редь), в противошоковую и т.д.;

• не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказа-на;

• имеющие не совместимые с жизнью поражения (следует отметить, что сортировочное за-ключение в отношении пораженных, которые выделены в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лече-ния).

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспорт-ных средств, очередности и способа транспортировки, эвакуационного предназначения:

• подлежащие дальнейшей эвакуации в другие лечебные учреждения; пораженные (боль-ные) этой группы распределяются: по эвакуационному назначению (определяется, в какое лечебное учреждение надлежит эвакуировать пораженного), очередности эвакуации (в пер-вую или во вторую очередь), виду транспортных средств (авиационный, санитарный, автомо-бильный и т.д.), способу транспортирования (лежа, сидя), по месту в транспортном средстве (на первом, втором, третьем ярусе) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следо-вания;

• подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния - нетранспортабельностью);

• подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной за-держке для медицинского наблюдения.

Этапы медицинской эвакуации, оказывающие первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь, в действующей системе лечебно-эвакуационного обеспечения явля-ются «промежуточными». Большинство поступивших на них пораженных после оказания не-обходимой медицинской помощи как можно быстрее эвакуируют.

Госпитальные лечебные учреждения, оказывающие квалифицированную и специализиро-ванную медицинскую помощь и обеспечивающие лечение для большинства пораженных (больных), являются конечным этапом медицинской эвакуации. Это определяет особенности медицинской сортировки. Они заключаются в следующем. В приемно-сортировочном отде-лении пораженные (больные) распределяются на следующие группы (после выделения пора-женных и больных, нуждающихся в специальной обработке и в изоляции):

• нуждающиеся в неотложной медицинской помощи - направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочную, операционную, анаэробную, противошоко-вую, палаты интенсивной терапии);

• нуждающиеся в сортировке при снятой повязке - направляются в перевязочную;

• нуждающиеся в рентгеновском исследовании для уточнения диагноза - направляются в рентгеновский кабинет;

• все остальные пораженные и больные (в том числе нуждающиеся в направлении во вто-рую очередь в перевязочные и операционные) распределяются по профильным госпитальным отделениям.

При сортировке по эвакуационным признакам на рассматриваемом этапе медицинской эвакуации будут формироваться две группы:

• пораженные (больные), не профильные для данного учреждения и подлежащие в связи с этим эвакуации в другое учреждение (как правило, это решение будет возможно реализовать не сразу, поэтому такие пораженные или больные должны быть приняты и получить необхо-димую медицинскую помощь);

• пораженные (больные), не нуждающиеся в лечении (они отправляются на амбулаторное лечение по месту жительства).

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записи в первичной медицинской карточке пораженного, истории болезни.

Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначения на марках служат основанием для на-правления пораженного (больного) в то или иное функциональное подразделение и опреде-ления очередности его доставки. Медицинская сортировка продолжается при прохождении пораженных через функциональные подразделения, при выполнении обозначенного маркой мероприятия она заменяется на другую. Последнюю марку отбирают при погрузке поражен-ного (больного) в транспортное средство для его эвакуации.

Изложенные принципы медицинской сортировки, как показывает опыт, обеспечивают наиболее эффективную роль этого организационного мероприятия в системе лечебно-эвакуационного обеспечения. Следует, однако, отмстить, что по этому вопросу имеются дру-гие рекомендации.

В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. военно-медицинская служба руко-водствовалась положением, согласно которому медицинская сортировка подразделялась на 2 вида - внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка - это распределение пораженных и больных на группы в за-висимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе ме-дицинской эвакуации, по месту и очередности их выполнения.

Эвакуационно-транспортная сортировка предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации.

Отказ от этих видов сортировки при массовом поступлении пораженных в ЧС в мирное время заключается в том, что, во-первых, понятие «внутрипунктовая сортировка» не раскры-вает ее конкретных задач, не дает четкого представления о перечне сортировочных групп. Во-вторых, ее выделение в какой-то мере было справедливо, когда раненые и больные, по-ступившие на этапы медицинской эвакуации, последовательно проходили подразделения для оказания медицинской помощи, а затем поступали в эвакуационную. Иначе говоря, эти виды медицинской сортировки проводились в различных местах. В мирное время при массовом поступлении пораженных в ЧС на этапы медицинской эвакуации многие из них при сорти-ровке в приемно-сортировочной сразу получают назначение на эвакуацию. То есть оба вида медицинской сортировки совмещаются, что не оправдывает разделения сортировки на виды.

Недостаточно также отвечают практическим целям предложения по медицинской сорти-ровке, имеющиеся в Инструкции Министерства здравоохранения СССР по применению стандартизированных схем оказания первой врачебной и квалифицированной помощи при механических травмах различной локализации (1986г.), в которой предлагается пораженных с механическими травмами на основании оценки их общего состояния, характера поврежде-ний, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода разделить на 5 сортировочных групп.

I сортировочная группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, не совместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии. Пострадав-шие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации; прогноз неблагоприятный.

II сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающи-мися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций орга-низма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. По-страдавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

III сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждения-ми, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им ока-зывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

IV сортировочная группа - пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.

V сортировочная группа - пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.

В результате анализа содержания названного документа можно сделать следующие выво-ды:

• перечень сортировочных групп, их состав и рекомендуемые лечебно-эвакуационные меро-приятия (приведенные в Инструкции) убедительно доказывают сложность медицинской сор-тировки в ЧС с преимущественно механическими повреждениями у пораженных, высокие требования к условиям оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской по-мощи (квалификация кадров, оснащение и оборудование этапа медицинской эвакуации);

• рекомендуемые стандартные схемы сортировки не учитывают весьма различные условия, которые могут возникнуть на этапах медицинской эвакуации при оказании первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи; по всей видимости, они разработаны, исходя из условий клиник, работающих в стационарных условиях.

Для успешного проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эва-куации требуется тщательная ее организация. Для этого необходимо:

а) выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных, обеспечение удобных подходов к пораженным;

б) организация вспомогательных функциональных подразделений для сортировки - сор-тировочные посты (СП), сортировочные площадки и т.п.

в) создание сортировочных бригад и их оснащение необходимыми простейшими средст-вами диагностики;

г) обязательная фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные ме-дицинские карточки и т.п.) в момент ее проведения;

д) выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения посту-пающих пораженных и их дальнейшего движения.

Реализация этих требований на конкретных этапах медицинской эвакуации будет рас-смотрена в следующем разделе настоящей главы.

Медицинская сортировка, как уже упоминалось, проводится на основе сортировочных признаков, которыми могут быть отдельные проявления поражения, заболевания (например, способность к самостоятельному передвижению, загрязнение радиоактивными или опасными химическими веществами и др.), наличие каких-то отдельных симптомов (кровотечение, ас-фиксия и др.) или диагноз поражения (заболевания). Поэтому одним из главных условий ус-пешного проведения медицинской сортировки является следующее: лицо, проводящее сорти-ровку, должно по своей квалификации, оснащению и условиям работы иметь возможность выявить те сортировочные признаки, на основе которых может быть принято правильное сортировочное решение.

Очевидно, что медицинской сестре, работающей на сортировочном посту, и врачу, оказы-вающему медицинскую помощь в перевязочной или в операционной, не могут быть постав-лены одинаковые задачи по медицинской сортировке (например, принятие решения о необ-ходимости госпитализации, нетранспортабельности или об эвакуационном назначении).

Медицинская сортировка является организационным мероприятием, способствующим своевременному оказанию пораженному или больному необходимой медицинской помощи и рациональной его эвакуации. Но медицинская сортировка - это не медицинская помощь и не эвакуация, в которых нуждаются пораженные (больные). Поэтому медицинская сортировка не должна задерживать ни оказание медицинской помощи из-за отвлечения специалистов для работы в операционной, перевязочной, ни эвакуацию.

Пораженные (больные), поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации, обычно сортируются на СП, в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) и в этом функциональном подразде-лении. На СП медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пораженных (больных), нуж-дающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы. В случае если на этапе медицинской эвакуации предусмотрены отдельные подразделения для легкопораженных, этот контингент пораженных также выделяется на СП. При разгрузке транспортного средства перед приемно-сортировочным отделением медицинская сестра (фельдшер) выявляет среди прибывших пораженных (больных) нуждающихся в безотлага-тельной медицинской помощи (они после осмотра врачом сразу направляются в соответст-вующие подразделения для ее оказания) и организует правильное размещение в этом отделе-нии (на сортировочной площадке).

Несколько слов о размещении пораженных (больных) на сортировочной площадке (в сор-тировочной). Здесь необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие по-раженные и больные должны размещаться или в отдельном (свободном) ряду площадки или в свободном ряду (секторе) сортировочной. Размещение вновь прибывших пораженных и больных на освободившихся местах (среди поступивших раньше), как правило, приводит к тому, что о них «забывают», так как сортировочная бригада считает, что пораженные, нахо-дящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.

Имеющийся опыт показывает, что в приемно-сортировочных подразделениях этапов ме-дицинской эвакуации сортировку целесообразно проводить заблаговременно сформирован-ными и слаженными сортировочными бригадами.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных - врач, фельдшер (меди-цинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков; для легкопора-женных - врач, медицинская сестра и регистратор.

Врач сортировочной бригады должен быть достаточно опытным, способным быстро оце-нить состояние пораженных, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемких методов исследования, выявить нужные сортировочные признаки, позволяющие установить характер и срочность необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации.

После распределения по потокам пораженных (больных) на СП автомобили с тяжелопо-раженными следуют к приемно-сортировочной площадке для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных, нуждающихся в первоочередной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорож-ным состоянием, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.).

После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразде-ление. Остальных прибывших пораженных размещают рядами на сортировочной площадке или в свободных рядах в приемно-сортировочных помещениях. Размещать вновь поступив-ших пораженных в рядах, где находятся пораженные, прошедшие сортировку, нельзя.

При медицинской сортировке носилочных может быть рекомендован следующий порядок работы бригады.

Врач на основе опроса пораженного (больного), его осмотра и обследования (как правило, применяются простейшие методы) принимает сортировочное решение, диктует сопровож-дающему его регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской кар-точке и дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых меди-цинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения. Затем врач с другим фельдшером (медицинской сестрой) переходит к следующему пораженному. Приняв сорти-ровочное решение по второму пораженному, врач с медицинской сестрой и регистратором, которые оставались у первого по¬раженного, переходит к третьему и т.д.

Звено носильщиков реализует решение врача, обозначенное сортировочной маркой, пере-носит пораженных в назначенное функциональное подразделение этапа медицинской эвакуа-ции.

Для сортировки легкопораженных оборудуется специальное место (стол для врача и ме-дицинский стол медицинской сестры). Легкопораженные в порядке очереди (под наблюдени-ем санитара) подходят к врачу, который проводит сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и дает указание медицинской сестре о необходимых медицинских мероприятиях и обозначении принятого решения.

В целях совершенствования технологии сортировки пораженных используются ускорен-ные методики постановки диагноза и определения прогноза с целью дифференцированного подхода к срочности оказания помощи и порядку эвакуации. В этой работе имеются различ-ные направления. В основу одного из них положено математическое моделирование с ис-пользованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов ее проявления и некоторых осложнений. Реко-мендуются таблицы набора показателей и размера оценочных баллов, величины травматоло-гических индексов, параметрические шкалы балльной оценки, а также номограммы, плесси-метры, микрокалькуляторы для проведения расчетов индексов и прогноза поражения взрос-лого и детского населения.

Несомненное практическое значение для четкой медицинской сортировки имеют таблич-ные методы определения степени тяжести радиационного поражения (острой лучевой болез-ни), прогноза термического поражения, а также показатели объема кровопотери и некоторые другие.

Представляют определенный интерес рекомендуемые рядом иностранных и отечествен-ных авторов диагностические алгоритмы первичного осмотра пораженного по программе «Спасение жизни, поддержание функции органов жизнеобеспечения», применяя которую врач при массовом поступлении пораженных затрачивает на одного пораженного (больного) не более 15-40с (в правильности этого положения есть основания сомневаться).

Приведем один из алгоритмов первичного осмотра пострадавшего по методике ABBCS (аббревиатура состоит из начальных букв английских терминов, обозначающих системы ор-ганов жизнеобеспечения):

A (Air ways - воздухоносные пути). Ревизия и механическая очистка полости рта. Удаля-ются инородные тела, сгустки крови, выбитые зубы и т.д. Если пострадавший без сознания, язык фиксируется булавкой к одежде или к коже области плеча. Голова в положении, при ко-тором воздухоносные пути наиболее раскрыты.

В (Breath function - функция дыхания). Функция дыхания характеризуется следующими количественными и качественными признаками: поверхностное, затрудненное дыхание, фло-тирующая грудная клетка, участие в дыхании грудных и (или) брюшных мышц, частота ды-хания.

В (Blood vessels - кровеносные сосуды). Оценивается состояние целостности кровеносных сосудов, проявляющееся различными вариантами наружного и внутреннего кровотечения.

С (Cardiovascular system - сердечно-сосудистая система). Определение наличия пульса на периферических артериях. Частота пульса не подсчитывается. Наличие пульса на лучевой ар-терии предполагает, что АД выше 80 мм рт. ст., отсутствие говорит об АД ниже 80 мм рт. ст. Наличие пульса на сонной артерии соответствует примерно 60-80 мм рт. ст., отсутствие - ни-же 60 мм рт. ст. Сердечно-сосудистая система при наличии пульсирующего артериального кровотечения не исследуется. Исследуется состояние кожи: цвет, влажность, температура.

S (Sensory organs - органы чувств). Сенсорно-ассоциативные функции (по шкале Глазго): открывание глаз (самостоятельное, по словесной команде, на болевое раздражение, не откры-вает);

1) речевая реакция и сознание (ориентирован и разговаривает, спутанное сознание и разговаривает с трудом, не ориентирован и произносит отдельные бессмысленные слова, без сознания и не разговаривает);

2) двигательная реакция (выполняет движения по команде, осмысленно локализует боль, при сгибании конечности возвращает ее в исходное положение, патологические сгиба-ния конечности, церебральная мышечная атония).

При большом количестве пострадавших их обследование проводится по ограниченной программе - ABB.

Опыт показывает, что при первичной сортировке в проведении подробного системного обоснования пораженного (больного) нет необходимости. Очевидно, что если у пораженного выраженная асфиксия или явления наружного кровотечения, то исследовать состояние кожи, речевую, двигательную реакции едва ли следует. Для выработки правильного сортировочно-го решения это не имеет значения.

Эффективность медицинской сортировки определяется, с одной стороны, своевременным и четким выполнением принятых сортировочных решений, а с другой - полнотой использо-вания возможностей этапа медицинской эвакуации.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует, что медицинская сортировка чаще всего является узким местом в деятельности этапов медицинской эвакуа-ции. Это связано с тем, что врачи, осуществляющие медицинскую сортировку, не всегда хо-рошо знают этиологию, патогенез поражений (заболеваний), основы и методы их этапного лечения, а также содержание и организацию работы функциональных подразделений меди-цинского формирования, учреждения.

Поэтому совершенствование знаний и умений по медицинской сортировке является важ-нейшим условием для эффективного решения задач лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС.

19

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует, что среди всех потерь дети могут составлять 12-25%. При антропогенных катастрофах с динамическими факторами поражения в структуре травм детей преобладают повреждения головы (52,8%), верхних (18,6%) и нижних (13,7%) конечностей. Повреждения груди, позвоночника, живота и таза регистрируются в 9,8, 2,2, 1,1 и 1,8% случаев соответственно. По характеру повреждений у детей чаще отмечаются ранения мягких тканей, ушибы и ссадины (53,6%), черепно-мозговые травмы, ушибы и сотрясения спинного мозга (26,0%). Имеют место также травма-тический отит (2,4%), проникающие ранения глаз (1,4%), травматические асфиксии (1,5%), закрытые травмы груди и живота (20%) и другие повреждения (0,5%).

Потребность в стационарном лечении пораженных детей с механическими травмами дос-тигает 44,7%. У взрослых этот показатель в среднем составляет 32,4% (Рябочкин В.М., 1991).

Оказание медицинской помощи детям должно осуществляться с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма, обусловливающих отличия в клиниче-ских проявлениях и течении посттравматического заболевания по сравнению с взрослыми.

При одинаковой степени тяжести поражения дети имеют преимущество перед взрослыми при получении медицинской помощи, как в очаге поражения, так и за его пределами.

При организации первой медицинской помощи необходимо учитывать, что у детей ис-ключается элемент само- и взаимопомощи, поэтому особое внимание должно быть обращено на своевременность высвобождения пораженных детей из-под обломков зданий, разрушен-ных укрытий, тушение горящей (тлеющей) одежды и устранение продолжающих воздейство-вать других поражающих факторов.

Учитывая слабое развитие мускулатуры, детям до трех лет для временной оста¬новки на-ружного кровотечения из дистальных отделов конечностей в большинстве случаев достаточ-но наложить на поврежденную конечность давящую повязку (не прибегая к кровоостанавли-вающему жгуту или закрутке).

При проведении детям закрытого массажа сердца необходимо рассчитывать силу и часто-ту нажатий на нижний отдел грудины, чтобы не вызвать дополнительную травму грудной клетки у пораженного.

В местах погрузки пораженных на транспорт используются все возможности для укрытия детей от неблагоприятных климатических и погодных условий, организуется уход и оказание необходимой медицинской помощи.

Вынос и вывоз детей из очага должен осуществляться в первую очередь и производиться в сопровождении родственников, легкопораженных взрослых, личного состава спасательных формирований и т.п. Детей в возрасте до пяти лет выносят (вывозят) из очага к месту оказа-ния первой врачебной помощи по возможности на руках, а не на носилках, чтобы избежать их падения с носилок.

Для эвакуации пораженных детей по возможности используются наиболее щадящие виды транспорта в сопровождении медицинского персонала. Желательно, чтобы дети сразу эва-куировались в лечебные учреждения, способные обеспечить специализированную медицин-скую помощь и лечение.

При организации лечебно-эвакуационного обеспечения следует предусмотреть усиление этапов медицинской эвакуации, на которых квалифицированная и специализированная меди-цинская помощь оказывается специализированными педиатрическими бригадами.

По возможности квалифицированную и специализированную медицинскую помощь де-тям, пострадавшим в ЧС, следует оказывать в детских лечебно-профилактических учрежде-ниях, детских отделениях (палатах) больниц; при отсутствии такой возможности в лечебных учреждениях для взрослого населения необходимо профилировать для детей до 20% коечной емкости.

20

4. Медицинская экспертиза и реабилитация участников ликвида-ции последствий чрез-вычайных ситуаций.

Врачебная экспертиза и медицинское освидетельствование спасателей представляет собой комплекс мероприятий, направленных на определение годности граждан к работе спасателя-ми. Она включает:

• изучение и оценку состояния здоровья и физического развития граждан на момент освиде-тельствования;

• определение годности граждан при поступлении на работу спасателем и степени годности к этой работе;

• экспертизу состояния здоровья граждан на период их увольнения с работы спасателем (на момент расторжения договора или контракта);

• определение причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у спасате-лей, признаваемых (признанных в период работы спасателем по договору или контракту) по состоянию здоровья не годными (временно не годными) к работе спасателями, а также при изменении категории их годности к работе спасателем;

• оценку эффективности профилактической работы в аварийно-спасательных службах и ме-дицинской реабилитации спасателей.

Система медицинской экспертизы спасателей включает органы врачебной экспертизы, контингент освидетельствуемых, медицинские клинические учреждения для обследования контингента и нормативно-правовую базу, регламентирующую медицинскую экспертизу.

Система позволяет обеспечить:

• комплектование аварийно-спасательных служб специалистами, годными по состоянию здоровья к работе спасателями;

• изучение влияния условий профессиональной деятельности на состояние здоровья и про-фессиональное долголетие спасателей;

• анализ причин дисквалификации и эффективности медицинской реабилитации;

• мониторинг состояния здоровья путем ежегодного медицинского освидетельствования спасателей врачебными комиссиями и динамического врачебного контроля в межкомиссион-ный период;

• создание Всероссийского медицинского регистра спасателей;

• преемственность профессиональной медицинской и медико-социальной экспертизы спаса-телей.

Для решения задач медицинской экспертизы спасателей создаются органы врачебной экс-пертизы - штатные врачебно-экспертные комиссии и нештатные (постоянно и временно дей-ствующие) клинико-экспертные комиссии лечебно-профилактических учреждений, в кото-рых спасатели состоят на медицинском обслуживании.

Штатные врачебно-экспертные комиссии являются структурными подразделениями уч-реждений, на базе которых они создаются.

На штатные врачебно-экспертные комиссии возлагается:

• организация медицинской экспертизы в аварийно-спасательных службах;

• методическое руководство работой нештатных клинико-экспертных и врачебно-экспертных комиссий, контроль за их деятельностью;

• создание и ведение банка данных (регистра) о состоянии здоровья спасателей;

• контроль за организацией медицинского освидетельствования спасателей, анализ и оценка результатов медицинского освидетельствования спасателей;

• организация научных исследований по вопросам медицинской экспертизы и медицинского освидетельствования спасателей;

• организация подготовки и усовершенствования врачебных кадров по вопросам экспертизы спасателей;

• решение разногласий и споров, рассмотрение заявлений, предложений и жалоб по вопро-сам экспертизы спасателей;

• организация и ведение медицинского учета и отчетности по вопросам медицинской экс-пертизы;

• разработка и реализация мер, направленных на совершенствование экспертизы спасателей.

Нештатными органами врачебной экспертизы спасателей являются:

• постоянно действующие - клинико-экспертные комиссии лечебно-профилактических уч-реждений;

• временно действующие - врачебно-экспертные комиссии, создаваемые при необходимости на определенный период времени для очередного планового освидетельствования спасателей приказом начальника региональной (территориальной) аварийно-спасательной службы (фор-мирования). В состав временно действующих врачебно-экспертных комиссий могут вклю-чаться врачи профессиональных аварийно-спасательных формирований и других медицин-ских учреждений по согласованию с их руководителями. Председателем комиссии назначает-ся наиболее подготовленный по вопросам врачебной экспертизы врач-специалист из числа привлекаемых к работе в комиссии врачей. Методическое руководство работой комиссии ор-ганизуется и осуществляется центрами медицины катастроф.

Освидетельствование граждан, поступающих на работу спасателями, осуществляется пе-ред заключением договора (контракта), а работающих спасателями - по результатам меди-цинских осмотров при наличии заболеваний (увечий), которые могут привести к изменению категории годности спасателя.

Направление на медицинское освидетельствование с указанием цели освидетельствования выдается учреждением (организацией, предприятием), в которое гражданин (гражданка) по-ступает на работу спасателем (в котором работает спасатель). Направление выдается на руки освидетельствуемому для представления в клинико-экспертную комиссию медицинского уч-реждения, в котором спасатель состоит на медицинском обслуживании, либо во внештатную временно действующую врачебно-экспертную комиссию.

Руководители организаций (учреждений, предприятий), в которых работают спасатели, несут ответственность за своевременное направление спасателей на очередное и внеочеред-ное медицинское обследование и освидетельствование.

Основными принципами медицинской и профессиональной реабилитации спасателей яв-ляются этапность и преемственность, обязательность своевременного проведения, наличие в арсенале всех известных средств и методов реабилитации, индивидуальный подход при про-ведении реабилитационных мероприятий.

Медицинская и профессиональная реабилитация подразделяется на четыре этапа.

1. Экстренная реабилитация, предусматривающая поддержание оптимального уровня про-фессионального здоровья в целях обеспечения надежности деятельности спасателей в ходе ликвидации ЧС.

2. Амбулаторно-поликлиническая реабилитация, предусматривающая экспертизу психосо-матического состояния, коррекцию и восстановление профессиональной трудоспособности спасателей.

3. Стационарная реабилитация, заключающаяся в восстановлении профессионального здо-ровья спасателей, нарушенного в результате заболеваний и нервно-психических воздейст-вий.

4. Санаторно-курортная реабилитация, направленная на полное восстановление функцио-нальных резервов организма и коррекцию оставшихся психосоматических нарушений.

Каждый из перечисленных этапов имеет свою специфику, стратегию и тактику проведе-ния, методические подходы и техническое оснащение. В то же время их нельзя рассматри-вать как отдельные виды реабилитации, так как они объединены единой целью - обеспечить сохранение и поддержание на оптимальном уровне профессио¬нального здоровья, профессио-нальной работоспособности, а в целом - профессионального долголетия спасателей.

Кроме того, в системе медицинской реабилитации участников ликвидации последствий ЧС должен быть реализован ряд принципов.

Принцип динамической реабилитации. При выборе методов и способов реабилитации необходимо учитывать возможность их варьирования, дозирования или пролонгирования в зависимости от эффекта динамики функционального состояния реабилитанта. Кроме того, при смене направлений реабилитации следует оценивать эффект последействия и кумуляции воздействия. В связи с этим в процессе реабилитационного воздействия необходимо прово-дить периодическое обследование реабилитанта и корректировать воздействие с учетом ре-зультатов обследования.

Принцип комплексности реабилитации. Реабилитация осуществляется в целях восста-новления профессиональной надежности как комплексного показателя психофизиологиче-ской готовности реабилитанта к возобновлению деятельности без ущерба для ее эффективно-сти и уровня своего профессионального здоровья. Поэтому восстановление функционального состояния проводится с помощью комплекса методов различной реабилитационной направ-ленности и оценки ее эффективности по комплексным показателям и критериям.

Принцип активности в реабилитации. Он отражает необходимость активного форми-рования организмом спасателя типовых приемов, способов, навыков ускоренного восстанов-ления функционального состояния. На основе такой типовой программы в дальнейшем легче используются новые целенаправленные способы специфической реабилитации после воздей-ствия неблагоприятных факторов. С этим принципом непосредственно связан принцип пре-емственности реабилитации. Он означает, что по мере возможности комплекс реабилита-ционных мероприятий, к которым организм адаптировался в определенных условиях дея-тельности, должен сохраняться. В то же время с учетом оперативных возможностей, характе-ра воздействующих факторов и степени индивидуальной потребности комплекс реабилита-ционных мероприятий может изменяться.

Психолого-педагогический принцип реабилитации. Предполагает обязательное психо-логическое воздействие на спасателя при управлении процессом реабилитации его функцио-нального состояния. При этом максимально должны использоваться педагогические приемы формирования сознательного отношения к системе реаби¬литации, понимание ее необходимо-сти в интересах сохранения профессиональной надежности, продления работоспособности и повышения в целом эффективности проводимых мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий аварий, стихийных бедствий и катастроф.

Принцип конкретности означает, что в условиях ЧС реабилитацию спасателей следует проводить в максимально возможном специфическом варианте, начиная с превентивной реа-билитации, подкрепленной в ходе спасательно-эвакуационных работ пролонгирующей реа-билитацией, с обязательным осуществлением постактивирующей реабилитации.

Принцип адекватности реабилитации. Способы и методы восстановления функцио-нального состояния или продления работоспособности спасателя должны отвечать сложив-шейся потребности и учитывать реальные возможности сохранения профессиональной на-дежности. При этом необходимо учитывать исходное функциональ¬ное состояние участников спасательно-эвакуационных работ, прибывших в зону ЧС.

Принцип прогностичности реабилитации означает, что выбор методов и способов реа-билитации необходимо проводить на основе прогноза их эффективности, постоянно учиты-ваемого в процессе аварийно-спасательных работ с тем, чтобы, своевременно варьируя сила-ми и средствами, обеспечивать непрерывность выполнения мероприятий по ликвидации ме-дико-санитарных последствий ЧС.

Таким образом, система реабилитации участников ликвидации медико-санитарных по-следствий ЧС направлена на сохранение их работоспособности на уровне, обеспечивающем надежное проведение спасательно-эвакуационных мероприятий.

Марка автомобиля

Количество мест

Максималь-ная скорость движения, км/ч*

Запас хо¬да по топли-ву, км

на носил-ках + сидя только сидя

Автомобиль санитарный УАЗ-452А 4+ 1 7 95 530

Автомобиль санитарный АС-66 9 + 4 22 85 530

Автобус ПАЗ-651 (КЛВЗ-6П) 9 + 4 12 70 500

Автобус ПАЗ-652 (ПАЗ-672) 14 + 4 16 80 400

Автобус РАФ-977Д (РАФ-982) 4 + 2 11 110 330

Автобус ЛИАЗ-677 24 + 5 25 70 550

Грузовой автомобиль ГАЗ-53А 6 + 9 18 80 300

Грузовой автомобиль ГАЗ-66 5** 21 95 645

Грузовой автомобиль ЗИЛ-130 6** 21 90 445

Грузовой автомобиль ЗИЛ-131 6** 21 80 645

Грузовой автомобиль Урал-375Д 6** 21 75 480

Грузовой автомобиль Камаз-5320 8** 27 80 500

* Средняя скорость движения автомобиля с пораженными по грунтовым дорогам – 15-20 км/ч.

** Только на носилках.

21

Сеть наблюдения и лабораторного контроля (СНЛК) является составной частью сил и средств наблюдения и контроля РСЧС.

Система СНЛК организационно включает службы наблюдения и лабораторного контроля различных министерств и ведомств, в том числе и государственного Роспотребнадзора.

Общее руководство СНЛК возлагается на МЧС России. Непосредственное руководство подведомственными учреждениями СНЛК осуществляют министерства, государственные комитеты, ведомства и организации, включенные в структуру СНЛК.

Наблюдение – способ разведки, обеспечивающий своевременное обнаружение зараженности (загрязненности) объектов окружающей среды, продовольствия, пищевого и фуражного сырья, питьевой воды радиоактивными веществами (РВ), отравляющими веществами (ОВ),аварийноопасными химическими веществами (АОХВ) и БС с помощью технических средств.

Лабораторный контроль – обнаружение в пробах объектов окружающей среды, продовольствии, пищевом и фуражном сырье, питьевой воде, клиническом материале искомого агента (для БС – после проведения специфической индикации.

Индикация – комплекс мероприятий, позволяющий подтвердить факт заражения (загрязнения) РВ, ОВ, АОХВ, БС и определить их вид.

Наблюдение и лабораторный контроль в Российской Федерации организуется и проводится в целях:

• своевременного обнаружения и индикации радиоактивного, химического, биологического (бактериологического) заражения (загрязнения) питьевой воды, пищевого и фуражного сырья, продовольствия, объектов окружающей среды (воздуха, почвы, воды открытых водоемов, растительности и др.) в ЧС мирного и военного времени;

• принятия экстренных мер по защите населения, сельскохозяйственного производства от АОХВ, биологических (бактериологических) средств (БС) – возбудителей инфекционных заболеваний.

СНЛК имеет три уровня: федеральный, региональный и местный.

Федеральный уровень СНЛК формируется на основе академических научно-исследователь-ских учреждений, организаций и учреждений центрального подчинения, действия которых в СНЛК в целом координирует МЧС России.

Региональный уровень СНЛК формируется на основе учреждений, организаций, отраслевых научно-исследовательских учреждений, кафедр (лабораторий) высших учебных заведений соответствующего профиля, функционирующих на территории республик в составе Российской Федерации, краев, областей, решающих задачи в масштабе региона. Координацию деятельности учреждений СНЛК данного уровня осуществляют региональные центры по делам ГОЧС.

Местный уровень СНЛК формируется на основе учреждений, организаций, профильных центров, функционирующих на соответствующей территории. Координацию деятельности на местном уровне СНЛК осуществляют соответствующие комитеты (комиссии) по чрезвычайным ситуациям территориальных органов исполнительной власти и территориальные штабы по делам ГОЧС.

Функционирование СНЛК осуществляется в трех режимах: повседневной деятельности, повышенной готовности и режиме чрезвычайной ситуации.

22

Предотвратить заражение (загрязнение) пищевых продуктов, воды, пищевого сырья и медицинского имущества можно путем проведения защитных мероприятий еще в период возникновения угрозы загрязнения РВ, АОХВ, ОВ и заражения БС.

Защита продуктов питания (различных видов продовольствия и воды) - задача трудная, и тем не менее предотвратить их заражение (загрязнение) легче, чем обез¬вредить.

Под защитой продовольствия и воды понимают комплекс мероприятий, на¬правленных на предохранение их от загрязнения РВ, АОХВ, ОВ и заражения БС.

Основным источником радиоактивного загрязнения являются радиоактивные вещества, выпадающие из радиоактивного облака в виде пыли. Наведенная радиоак¬тивность для пищевых продуктов и воды не представляет большой опасности.

Выпадение радиоактивных осадков (так же, как АОХВ и БС) влечет за собой за¬ражение (загрязнение) открытых водоемов, водоисточников, незащищенных резер¬вуаров, пастбищ, сельскохозяйственных посевов и запасов продовольствия.

Степень загрязнения продуктов питания РВ, АОХВ, ОВ или заражения БС зависит от вида продукта питания, вида медицинского имущества, степени герметизации, вида тары, качества упаковки, времени воздействия и стойкости воздействующего агента.

Густоконсистентные и сыпучие продукты питания, медикаменты в упаковке и таре загрязняются (заражаются) в основном поверхностно, а жидкие - по всему объе¬му. Глубина проникновения радиоактивной пыли в различные виды незащищенного продовольствия может колебаться в широких пределах. Так, РВ в зерновую насыпь могут проникать на глубину до 30 мм, в муку - до 15 мм, в пшено и гречневую крупу - до 20 мм, в хлебобулочные изделия - до 10 мм. Незащищенное жидкое продоволь¬ствие (молоко, растительное масло) и питьевая вода загрязняются на всю глубину. Длительность загрязнения зависит от скорости распада изотопов.

АОХВ и ОВ могут попадать в окружающую среду в виде пара, газа, тумана, ды¬ма или капель. Некоторые из них теряют свои ядовитые свойства под влиянием све¬та, влаги и других природных факторов, другие же сохраняют токсичность очень долгое время. Не исключена возможность загрязнения питьевой воды и запасов про¬довольствия диверсионным путем. АОХВ и ОВ хорошо сорбируются пищевыми про¬дуктами и могут длительное время сохраняться в них в опасных концентрациях.

Глубина проникновения и степень загрязнения зависит от вида АОХВ и ОВ, его концентрации, длительности воздействия, величины капель, химического состава са¬мого продукта и характера его упаковки. Например, фосфорорганические отравляю¬щие вещества (ФОВ) проникают в виде паров в хлеб, клубни картофеля на глубину до 20 мм, в мясо - до 70 мм, в твердые жиры - на 80-100 мм, в крупы и сахар - до 80 мм, в макаронные изделия - до 140-160 мм. Жидкие продукты могут быть загрязне¬ны на всю глубину емкости.

Степень загрязнения питьевой воды АОХВ и ОВ зависит от ряда причин, глав¬ными из которых являются: вид вещества, его физическое состояние, способность к гидролизу, количество вещества и характер водоснабжения.

Заражение продуктов питания и питьевой воды БС может произойти при оседа¬нии на них аэрозолей с микробными рецептурами, контакте с зараженными насеко¬мыми, грызунами, больными людьми. Преобладающее большинство пищевых про¬дуктов является хорошей питательной средой для развития и накопления патогенных микроорганизмов. Многие микроорганизмы довольно длительное время способны сохранять жизнедеятельность и в воде. Например, возбудитель чумы сохраняется в продуктах до 3 мес, в воде - 2-3 нед; возбудитель азиатской холеры сохраняется в масле до 30 сут, в черном хлебе - до 4, в белом хлебе - до 26, на овощах и фруктах -8 сут, в воде - до нескольких месяцев; возбудитель бруцеллеза живет в воде до 2 мес; возбудитель туляремии - до 3 мес; дизентерийный микроб живет в почве до 62 сут, в воде - до 92, на хлебе - до 20, на свежих овощах и фруктах - до 6 сут. Высокой стой¬костью обладают споры сибирской язвы и ботулинической палочки.

Одним из способов предупреждения поражения людей является надежная защи¬та продовольствия и воды и своевременное обнаружение РВ, АОХВ, ОВ, БС в окру¬жающей среде. Непосредственная ответственность по защите возлагается на руково¬дителей соответствующих объектов.

Большое значение приобретает защита местных источников водоснабжения. Все источники с чистой водой должны охраняться и содержаться в надлежащем санитар¬ном порядке. Наиболее опасно загрязнение (заражение) открытых водоисточников - озер, рек, родников, арыков. Средств их защиты практически не существует. После загрязнения (заражения) этих водоисточников пользоваться водой из них категориче¬ски запрещается до разрешения санитарно-эпидемиологической службы.

Ответственность за проведение мероприятий по защите продовольствия и пить¬евой воды возлагается на руководителей соответствующих административных терри¬торий, которые планируют эти мероприятия, выделяют для этой цели материальные средства и организуют их выполнение в установленные сроки.

Защита различных видов продовольствия и воды осуществляется по следующим основным направлениям:

а) проведение организационных мероприятий;

б) проведение инженерно-технических мероприятий;

в) проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

Организационные мероприятия включают:

• рассредоточение запасов продовольствия в загородную зону при угрозе воз¬никновения ЧС;

• подготовку рабочих и служащих продовольственных объектов к проведению мероприятий по защите продовольствия и питьевой воды, а также к проведению работ по их обеззараживанию;

Инженерно-технические мероприятия предусматривают:

• строительство новых продовольственных складов, элеваторов в загородной зоне и реконструкция старых;

• проведение работ по герметизации складских и производственных помеще¬ний, создание условий для качественной и эффективной уборки и обеззараживания помещений;

• внедрение герметического оборудования и тары для хранения продовольствия;

• постоянное содержание мест водозабора и водопроводной сети в технически исправном состоянии, а также создание герметичных емкостей для хранения питьевой воды.

Санитарно-гигиенические мероприятия обеспечивают:

• организацию хранения и транспортировки продовольствия, содержание во¬доисточников в соответствии с санитарными нормами и требованиями;

• содержание в чистоте и своевременную уборку территории и помещений объектов;

• проведение работ по уничтожению насекомых и грызунов на территории объектов;

• соблюдение рабочими и служащими пищевых объектов правил личной гигиены;

• строгое выполнение санитарных норм и правил технологической и кулинарной обработки продуктов питания на предприятиях, перерабатывающих про¬довольственное сырье, и предприятиях общественного питания.

• подготовку лабораторий центров санитарно-эпидемиологического надзора и формирований для индикации РВ, АОХВ, ОВ, БС, проведения санитарной экспертизы и лабораторного контроля за загрязненностью (зараженностью) продовольствия и питьевой воды;

• накопление средств обеззараживания.

Защита продовольствия и питьевой воды, а также медикаментов достигается герметизацией помещений, применением различных видов тары, упаковок и упако¬вочных материалов, а также с помощью санитарно-гигиенических мероприятий, спо¬собствующих сохранению продуктов. При строительстве складов, элеваторов, холо¬дильников для хранения больших запасов продовольствия предусматривается макси¬мальное уплотнение ограждающих конструкций. В помещениях тщательно подгоня¬ют оконные переплеты, промазывают стекла, оконные рамы оклеивают бумагой. Нельзя забывать и о вентиляционных устройствах. Независимо от герметизации по¬мещений целесообразно тщательно упаковывать и укрывать готовую продукцию.

По защитным свойствам тара подразделяется на три категории.

1. Высшая категория - тара, защищающая от РВ, АОХВ, ОВ и БС, - это герметичные с резиновыми уплотнителями фляги, бочки, бутыли.

2. Первая категория - защищает от РВ и БС полностью и задерживает проник¬новение АОХВ и ОВ (бочки деревянные, ящики деревянные с внутренними прокладками из полиэтилена или фольги, пакеты из комбинированного материала, бутылки полиэтиленовые, крафт-меш-ки).

3. Вторая категория - защищает только от радиоактивной пыли (ящики, бумаж¬ные мешки без внутренних прокладок, бутылки молочные с крышками из фольги, домашний холодильник).

Для укрытия продуктов питания и медицинского имущества используются раз¬личные материалы: брезент, полиэтиленовая пленка, клеенка, плотная бумага и т.п. Применяется также техническое оборудование: бытовые и другие холодильники, хо¬рошо закрывающиеся шкафы, котлы, ванны, кастрюли с крышками. Продукты, имеющие высокую энергетическую ценность и предназначенные для длительного хранения, необходимо упаковывать в герметически закрывающуюся тару (консервы).

В сельских условиях используются простейшие средства защиты: укрывание бре¬зентом с последующей засыпкой песком, грунтом, сеном, буртование сельхозпродукции.

Необходимо обратить внимание на защиту продуктов, продовольственного сы¬рья во время перевозки. Их следует тщательно укрывать брезентом или мешковиной. Незатаренные продукты (мясо в тушах, хлеб, рыба) перевозят в фургонах, контейне¬рах, в специальных плотных ящиках, рефрижераторах, автоцистернах.

Для надежной защиты продуктов питания очень важно продолжать разработку и производство герметичных упаковок для хранения индивидуальных запасов продо¬вольствия. Поскольку эти запасы продовольствия лабораторному исследованию не подлежат, пользоваться ими можно лишь при полной уверенности в отсутствии за¬грязнения (заражения). Загрязненные (зараженные) и подозрительные на загрязнение (заражение) индивидуальные запасы продовольствия подлежат уничтожению.

Экспертизе подлежит лишь продовольствие, подозрительное на загрязнение (за¬ражение), и продовольствие после его обезвреживания.

Санитарной экспертизой называется установление пригодности для употребле¬ния продуктов питания и воды.

После обследования приступают к отбору проб. Пробы воды и жидких продук¬тов берутся после тщательного перемешивания. Пробы сухих продуктов берут с наи¬более подозрительных по загрязнению мест с поверхностных слоев. Каждую партию продуктов тщательно осматривают, обследуют тару, а затем отдельные упаковки вскрывают и берут пробы для лабораторного контроля, при этом запрещается пере¬мешивать содержимое тары.

Взятые пробы, в зависимости от вида продуктов, помещают в стеклянные или металлические банки, бутылки, бумажные или целлофановые пакеты, которые упако¬вываются в прорезиненный мешок и в кратчайшие сроки доставляются в лаборато¬рию вместе с сопроводительной запиской. В сопроводительной записке указываются вид объекта, условия содержания продукта, состояние тары, вид продукта (название водоисточника), цель исследования, дата взятия пробы. Лица, производящие забор проб, должны быть одеты в защитную одежду и использовать средства защиты орга¬нов дыхания, а после окончания работ пройти полную санитарную обработку.

Подозрительные продукты и питьевая вода до получения результатов лабора¬торного анализа должны находиться в полной сохранности, они считаются условно загрязненными (зараженными) и не могут быть использованы для питания.

Отпуск пищевых продуктов, подозрительных на заражение, производится толь¬ко после проведения санитарной экспертизы.

Санитарный эксперт свое решение о годности пищевых продуктов и воды выно¬сит на основании акта обследования пищевого объекта, результатов лабораторного анализа проб, данных о предельно допустимых дозах РВ, концентрации АОХВ и ОВ в готовых продуктах питания, не требующих дальнейшей кулинарной и технологиче¬ской обработки, а также информационных данных штаба по делам ГОЧС района (го¬рода) о радиоактивном, химическом, бактериологическом очаге поражения.

Последо¬вательность действий санитарного эксперта:

• получить из штаба по делам ГОЧС сведения о факте возникшей ЧС;

• получить пробы продовольствия;

• потребовать акт обследования продовольственного объекта;

• потребовать сопроводительную записку с указанием количества продуктов, условий их хранения, места и времени взятия пробы;

• определить способ и средства обезвреживания;

• определить порядок использования, обезвреживания, утилизации или уничтожения продуктов;

• выдать экспертное заключение.

В результате проведенной экспертизы могут быть приняты следующие решения:

• продукт разрешается для использования в пищевых целях без всяких ограни¬чений (продукт не имеет загрязнения или заражения);

• продукт годен к употреблению здоровыми людьми в течение определенного срока, если количество РВ (концентрация АОХВ, ОВ) не превышает пре¬дельно допустимые нормы. Этот продукт не может быть направлен в детские и лечебные учреждения;

• продукт годен к употреблению, но подлежит реализации через систему об¬щественного питания, если есть уверенность, что после кулинарной и техно¬логической обработки количество РВ (концентрация АОХВ, ОВ) не будет превышать допустимые нормы, а БС будут полностью отсутствовать. Преж¬де чем выдать такое заключение, санитарный эксперт должен дать указание на проведение контрольной варки и получить описание технологии приготовления готового продукта питания. После этого готовый продукт подлежит повторному исследованию в соответствующей лаборатории. Заключение вы¬дается, если в результате исследования в готовой продукции количество РВ (концентрация АОХВ, ОВ) не превышает предельно допустимых норм, а БС отсутствуют;

• продукт подлежит обезвреживанию (дезактивации, дегазации, дезинфекции) или естественному обезвреживанию (отлежке), после чего необходима по¬вторная экспертиза. В случае проведения естественного обезвреживания про¬дукт должен храниться отдельно, а его исследование должно проводиться не реже чем один раз в 3 мес;

• продукт не пригоден к употреблению в пищу, но может быть использован для технических нужд (передан на утилизацию);

• продукт не пригоден к употреблению и подлежит уничтожению.

Продукты питания, которые после проведения мероприятий по обезвреживанию ос¬таются не пригодными к употреблению, подлежат утилизации или уничтожению. Утилизация загрязненного (зараженного) продовольствия производится на существующих за¬водах по переработке вторичного сырья или на специальных предприятиях. В том слу¬чае, когда продукты не могут быть утилизированы, они подлежат уничтожению.

Уничтожение загрязненного (зараженного) продовольствия производится путем сжигания или закапывания. Сжигают продовольствие в специально отведенных местах. В случае, если загрязненное (зараженное) продовольствие не может быть сожжено, его закапывают на глубину не менее 1,5 м с предварительной денатурацией нефтью, лизо¬лом, хлорной известью, керосином и т.п. Продукты, подлежащие утилизации или унич¬тожению, перевозят в специально оборудованных закрытых машинах. Транспорт после перевозки загрязненных (зараженных) продуктов подлежит обеззараживанию.

Пищевые продукты утилизируются или уничтожаются согласно заключению са¬нитарного эксперта в установленном порядке.

Контроль за проведением мероприятий по обезвреживанию, правильностью транс¬портировки загрязненных (зараженных) продуктов, их хранением, утилизацией и уничто¬жением осуществляет служба государственного санитарно-эпидемиологического надзо¬ра. Ряд мероприятий по линии своего ведомства проводит и ветеринарная служба.

24

Особенности организации и оказания медицинской помощи при взрывах и пожарах

Особенностями организации и оказания медицинской помощи при взрывах и пожарах являются:

а) необходимость оказания помощи большому числу обожженных, а также от¬равленным угарным газом и дымом;

б) тщательный розыск пострадавших на задымленной территории и внутри го¬рящих помещений.

Первая врачебная помощь должна быть оказана в максимально короткие сроки и приближена к месту пожара. При большом числе обожженных лечебные учреждения должны быть усилены ожоговыми бригадами и иметь необходимые специальные средства оказания медицинской помощи и лечения.

25

Особенности медико-санитарного обеспечения при террористических актах

и локальных вооруженных конфликтах

Краткая характеристика террористических актов

XX век войдет в историю человечества не только как время выдающихся научно-технических открытий и достижений, но и как век, вписавший в эту историю це¬лый ряд черных страниц, в числе которых находится и одно из наиболее уродливых и трагических общественно-социальных явлений - терроризм.

Само понятие «терроризм» произошло от латинского слова «terror» - страх, ужас. Правовое определение терроризма дано в Федеральном законе Российской Фе¬дерации «О борьбе с терроризмом». Терроризм - насилие или угроза его примене¬ния в отношении физических лиц или организаций, а также уничтожение (поврежде¬ние) или угроза уничтожения (повреждения) имущества и других материальных объ¬ектов, создающие опасность гибели людей, причинения значительного имуществен¬ного ущерба либо наступления иных общественно опасных последствий. Эти акции осуществляются в целях нарушения общественной безопасности, уничтожения насе¬ления или оказания воздействия на принятие органами власти решений, выгодных террористам, или удовлетворения их неправомерных имущественных и (или) иных интересов, посягательства на жизнь государственного, общественного или другого деятеля, совершаемого в целях прекращения его деятельности либо из мести и др.

Как социально-политическое явление терроризм представляет собой совокуп¬ность преступлений, совершаемых с использованием насилия отдельными лицами и специально организованными группами и сообществами. Он направлен на расширение влияния определенных сил в обществе, ликвидацию или подчинение деятельности их политических оппонентов, а в итоге - на захват и подчинение политической власти.

По характеру террористической деятельности различают терроризм направлен¬ный (то есть нацеленный на конкретный объект, физическое лицо) и терроризм рас¬сеянный, жертвами которого становятся случайные лица. Помимо этого, различают террористические акты скрытые, когда террористы стремятся не привлекать к ним внимания общественности (отравления, похищения неугодных лиц), и демонстратив¬ные, которым исполнители стремятся придать максимальный общественно-полити¬ческий резонанс, - взрывы, расстрелы и т.д., вплоть до принятия на себя ответствен¬ности за совершенные террористические действия.

Понятия «терроризм» и «катастрофы» как никогда близко сошлись. Особенно если иметь в виду возможность терроризма с применением оружия массового пора¬жения - терроризм технологический. Именно такой терроризм может привести обще¬ство к катастрофам.

Терроризм технологический - использование или угроза использования ядерного, химического и бактериологического оружия, радиоактивных, аварийноопасных химических и биологических веществ, а также попытки захвата экстремистами ядерных и иных объектов, представляющих повышенную опас¬ность для жизни и здоровья людей, ради достижения целей политического или материального характера.

Основными проявлениями террористических актов являются: нападения на раз¬личные государственные и негосударственные, в том числе военные, политические, общественные и коммерческие объекты (захват, подрыв, обстрел и т.д.); взрывы та¬ких объектов; взрывы в местах скопления людей; применение химических и радиационно опасных веществ; загрязнение (заражение) систем водоснабжения, продуктов питания, искусственное распространение возбудителей инфекционных болезней; по¬хищение людей и захват заложников; захват воздушных судов и других транспорт¬ных пассажирских средств; нападение на объекты, потенциально опасные для жизни населения в случае их разрушения или нарушения технологического режима; про¬никновение в информационные сети с целью нарушения работы; информационный, кибернетический и другие новейшие виды терроризма; расширение спектра способов террористической деятельности (биологических, химических, радиационных) и др.

Особенности медико-санитарного обеспечения при террористических актах.

Исходя из существующей системы медико-санитарного обеспечения в ЧС, ока¬зание медицинской помощи населению при террористических актах организуется следующим образом.

На местном и территориальном уровнях в зону террористического акта первона¬чально направляются дежурные бригады ближайших станций (отделений) скорой ме¬дицинской помощи. При недостаточном их количестве привлекаются дежурные бригады скорой медицинской помощи соседних станций (отделений).

При необходимости задействуются резервные бригады скорой медицинской по¬мощи, оперативные бригады центра по лечению острых отравлений и другие форми¬рования службы медицины катастроф (врачебно-сестринские бригады, бригады спе¬циализированной медицинской помощи).

Для оказания помощи населению с психическими и психосоматическими расстрой¬ствами в зону террористического акта направляются бригады психиатрического профиля.

Вместе с органом оперативного управления в зону террористического акта для организации работы медицинских сил убывает оперативная группа территориального центра медицины катастроф.

После оказания первой медицинской и доврачебной помощи пораженные сани¬тарным или дополнительно выделенным транспортом срочно эвакуируются в бли¬жайшие лечебные учреждения - первый этап медицинской эвакуации, где организу¬ется и оказывается первая врачебная, квалифицированная, а по возможности - и спе¬циализированная медицинская помощь.

В отдельных случаях (значительная удаленность, захват террористами ближай¬шего лечебного учреждения и т.п.) в качестве первого этапа медицинской эвакуации в зоне террористического акта развертывается полностью или частично госпиталь (отряд) центра медицины катастроф.

При значительном количестве пораженных или недостаточной мощности лечеб¬ного учреждения после оказания первой врачебной и квалифицированной медицин¬ской помощи по жизненным показаниям санитарными автомобилями или вертолетами пораженные эвакуируются в более мощное специализированное лечебное учреждение (центральную районную, областную, краевую, республиканскую больницу и т.п.), где им оказывается медицинская помощь в полном объеме, проводится лечение и реабили¬тация до окончательного исхода. При этом максимально используются возможности отделения экстренной и консультативной медицинской помощи (санитарная авиация).

На случай приема пораженных в результате террористических актов в лечебно-профилактических учреждениях создается постоянный резерв госпитальных коек.

Пораженные с наиболее тяжелыми и сложными ранениями (заболеваниями), на¬ходящиеся в транспортабельном состоянии, могут эвакуироваться, главным образом авиационным транспортом, в федеральные клиники и больницы.

При необходимости для усиления лечебных учреждений, принявших поражен¬ных из зоны террористического акта, территориальные центры медицины катастроф направляют бригады специализированной медицинской помощи (БСМП), медика¬менты и другое медицинское имущество из состава резерва.

Для оказания помощи службе медицины катастроф территориального уровня при филиалах ВЦМК «Защита» находятся в постоянной готовности дежурные БСМП и резерв медикаментов и другого медицинского имущества.

Региональный филиал ВЦМК «Защита» при определенных условиях осуществляет координацию деятельности по оказанию медицинской помощи области, краю, республи¬ке медицинскими силами и средствами соседних субъектов Российской Федерации.

На федеральном уровне при ВЦМК «Защита» находятся в постоянной готовности к убытию в зону террористического акта оперативная группа штаба ВСМК, Полевой многопрофильный госпиталь, БСМП и консультанты. Кроме того, ВЦМК «Защита» ор¬ганизует создание резерва госпитальных коек различного профиля в клиниках и боль¬ницах федерального уровня, а также содержит резерв медикаментов и медицинского имущества, которые при необходимости используются для усиления здравоохранения субъекта Российской Федерации, где совершен террористический акт.

Идентификация трупов пораженных совместно с сотрудниками МВД России в ходе спасательных работ проводится специалистами бюро судебно-медицинской экс¬пертизы. Непосредственно в зоне спасательных работ развертывается площадка сбо¬ра трупов. На площадке должна работать бригада, выделенная специально от бюро судмедэкспертизы. Рядом с площадкой предусматривается палатка для специального медицинского имущества бригады судмедэкспертов и носилок. К площадке обеспе¬чивается свободный подъезд машин скорой помощи (бригад перевозки трупов).

Оперативное руководство ликвидацией медико-санитарных последствий терро¬ристического акта на федеральном уровне возложено на ВЦМК «Защита».

С большим вниманием к проблемам разных видов терроризма относятся не только спецслужбы, но и медики. Медицинские формирования службы медицины ка¬тастроф, как наиболее организованная и достаточно оснащенная часть здравоохране¬ния, участвуют в ликвидации последствий различных террористических актов.

Особенно следует отметить ситуацию, при которой больница может оказаться захваченной террористами или вооруженными бандформированиями. Врач может подвергаться опасности по самым разным причинам - криминогенным, политиче¬ским, военным.

Вследствие ухудшения криминогенной обстановки, увеличения количества нар¬команов можно ожидать нападений на сотрудников с целью похищения наркотиков. Медицинский персонал должен быть подготовлен к таким инцидентам заранее и в достаточной степени знать и уметь применять на практике рекомендации новой нау¬ки виктиологии с тем, чтобы психологически правильно, адекватно, не провоцируя, реагировать на действия нападающих.

В этом плане методическую помощь могут оказать разработанные Главным управ¬лением Министерства внутренних дел «Методические рекомендации работникам систе¬мы здравоохранения о поведении в экстремальных ситуациях криминального характера».

В последнее время все чаще лечебные учреждения разных стран оказываются в ЧС, связанных с угрозой взрыва. При сохранении общей схемы мероприятий, направ¬ленных на скорейший вывод людей из опасной зоны или максимальное их рассредо¬точение, каждый вид лечебно-профилактического учреждения предполагает свою специфику эвакуации.

По степени срочности эвакуации и рассредоточения людей выделяют несколько групп эвакуируемых: подлежащие немедленной выписке на амбулаторное лечение; нуждающиеся в переводе в другое лечебное учреждение и эвакуируемые обычным транспортом в положении сидя; больные средней и тяжелой степени тяжести, подле¬жащие эвакуации в другие стационары бригадами скорой помощи.

В соответствии с существующими положениями и руководствами отработка со¬вместных действий при терроризме проводится как с подразделениями службы меди¬цины катастроф, станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, так и с подразделениями взаимодействующих сил - органами исполнительной вла¬сти, органами управления внутренних дел, службы пожарной охраны, гражданской обороны и др.

26

Природные катастрофы (стихийные бедствия) - это катастрофические ситуации, возникающие внезапно в результате действия природных сил, при¬водящие, как правило, к нарушению повседневного уклада жизни больших групп людей, в подавляющем большинстве случаев сопровождающиеся чело¬веческими жертвами, уничтожением материальных ценностей, разрушением жилого фонда, объектов экономики и экологическим загрязнением окружаю¬щей среды. Последствия многих крупных разрушительных стихийных бедст¬вий часто являются катастрофическими для жителей пострадавших регионов.

Территория России подвержена воздействию широкого спектра природных яв¬лений и процессов геологического, гидрологического и метеорологического происхо¬ждения, а также природных пожаров. Наибольшую опасность из рассматриваемых природных катастроф представляют землетрясения, наводнения, смерчи, ураганы, циклоны, сели, оползни и обвалы, тайфуны, цунами, лавины и лесные пожары

Землетрясение - подземные толчки, удары и колебания земли, вызван¬ные естественными процессами, происходящими в земной коре.

Землетрясения бывают тектонические, вулканические, обвальные и в виде море¬трясений. Они обычно охватывают обширные территории. Число толчков и проме¬жутки времени между ними могут быть самыми различными. Ежегодно на планете происходит около 100 тыс. тектонических землетрясений, из них люди ощущают около 10 тыс., а около 100 имеют катастрофический характер.

По своему разрушающему действию землетрясения схожи с действием ударной волны ядерного взрыва. Участок земли, из которого исходят волны, называется центром, а точка, расположенная над ним на поверхности земли, - эпицентром землетрясения.

Для определения силы землетрясения принята двенадцатибалльная шкала (см.табл. 2).

По тяжести медико-санитарных последствий землетрясения занимают ведущее ме¬сто среди стихийных бедствий. Такая оценка определяется значительной их частотой, ка¬тастрофическими потерями среди населения и трудностями снижения их масштабов. Достаточно вспомнить, что в текущем веке на земном шаре в результате землетрясений погибло более 1,5 млн. чел., а причиненный ущерб оценивается в 10 трлн. дол.

Наиболее сильные землетрясения в XX веке произошли:

• в Японии 1 сентября 1923г. на о. Хонсю, где в течение нескольких секунд погибло и пропало без вести 143 тыс. чел.;

• в Китае 28 июля 1976г. близ г. Таншан, где 98% жилых и 90% промышленных зданий были разрушены, 242 тыс. чел. погибло, 773 тыс. чел. получили тяжелые травмы;

• в Армении 7 декабря 1988г. землетрясением было охвачено 40% территории с населением около миллиона человек. Пострадали 21 город (особенно Спи¬так, Ленинакан, Кировакан, Степанаван), 342 села, из которых 58 полностью разрушены. Погибло более 25 тыс. и ранено 32,5 тыс. чел.

Около 20% территории Российской Федерации подвержено сейсмическому воз¬действию интенсивностью более 7 баллов и более 5% занимают чрезвычайно опас¬ные 8-9-балльные зоны. Основными активными сейсмическими районами являются Северный Кавказ, Прибайкалье, Приморье, Сахалин, Камчатка и Курильские остро¬ва, где расположено более 100 городов и населенных пунктов, в которых проживает более 20 млн. россиян.

Только за период 1992-1995 гг. в России произошло более 120 землетрясений, в том числе 2 сильнейших землетрясения с катастрофическими последствиями (Шикотанское 4 -5 октября 1994г. и Сахалинское 27 мая 1995г.), в результате которых по¬гибло 2 тыс. чел.

При землетрясениях, как правило, возникают массовые санитарные потери. Большинство пораженных получает различные травматические повреждения, часто закрытые и сочетанные. Не исключается возможность комбинированных поражений, полученных в результате одновременного разрушения зданий, возникновения пожа¬ров, повреждения химически опасных и взрывоопасных объектов, аварий на других предприятиях. Население остается без жилищ, так как большинство зданий разруша¬ется, а пребывание в сохранившихся зданиях опас-но из-за повторных подземных толчков. Повреждаются медицинские учреждения, водопроводные и канализацион¬ные системы, отключается электроэнергия. Отсутствие элементарных санитарно-ги¬гиенических условий приводит к опасности возникновения различных инфекцион¬ных заболеваний.

Величина санитарных потерь при землетрясениях зависит от силы и площади стихийного бедствия, плотности населения в районе землетрясения, степени разрушения зданий, внезапности и ряда других факторов. Наиболее часто при землетрясе¬ниях повреждаются конечности. Почти у половины пораженных имели место повре¬ждения костей. Большой удельный вес занимали ушибы мягких тканей и множест¬венные травмы различной локализации.

Анализ причин травм при землетрясениях показывает, что в 10% случаев трав¬мы были получены в результате обвалов, обрушения стен и крыш зданий, в 35% - от падающих конструкций, обломков зданий и в 55% - от неправильного поведения са¬мих пораженных, необоснованных действий, обусловленных страхом и паникой.

Сейчас достаточно полных и доказательных данных об удельном весе легких, средней тяжести и тяжелых травм при землетрясениях нет. Применительно к земле¬трясениям, которые произошли за последние 50 лет на территории нашей страны, это объясняется прежде всего тем, что значительная часть легкопораженных, как прави¬ло, не обращалась за медицинской помощью или же при ее оказании в очаге пораже¬ния не регистрировалась и поэтому не была учтена. Видимо, это относится и к части пораженных средней тяжести, которые после оказания медицинской помощи не по¬падали в лечебные учреждения.

Доля погибших на Сахалине (Нефтегорск) почти в 3 раза больше, чем в Ашхаба¬де, и в 2 раза больше, чем в Армении. Между тем существует следующая закономер¬ность: при увеличении числа погибших среди санитарных потерь увеличивается удельный вес тяжелых поражений. Если в Ашхабаде отношение легких травм к трав¬мам средней тяжести и тяжелым составило 6:1, в Армении - 1,6:1, то в Нефтегорске - 0,5:1. Совершенно другая картина имела место среди поступивших на госпитальное лечение. Так, в лечебные учреждения, развернутые при землетрясении в Армении, легкопораженные практически не поступали, пораженных средней тяжести было около 70%, тяжелых - 22-25%, крайне тяжелых и агонирующих - 5-8%. В Нефтегор¬ске среди 362 госпитализированных было 66 крайне тяжелых пораженных (18%), 85 - тяжелых (24%), 88 - средней тяжести (24%) и 123 - легких (34%). Видимо, такое положение главным образом объясняется местными условиями.

До 40% всех тяжелопораженных могут погибнуть под за¬валами в течение первых 6 часов (табл. 3), 60% - в первые сутки и практически все - в тече¬ние 3 суток; пострадавшие с травмами средней и легкой степени тяжести начинают погибать с 4-х суток и 95% из них умирают на 5-6-е сутки.

У пораженных с легкими и средней тяжести травмами, оказавшихся под завала¬ми, смерть наступает в большинстве случаев в результате обезвоживания организма и переохлаждения.

Синдром длительного сдавления (краш-синдром) при землетрясении может на¬блюдаться в 3,8% (Ашхабад) - 23,8-29,0% (Армения, Нефтегорск) случаев у поражен¬ных, имеющих тяжелые и средней тяжести травмы, в том числе примерно у 40% с пре¬имущественным повреждением конечностей и у 15% - с сочетанными и множествен¬ными травмами (при невозможности установить ведущее поражение) (табл. 4).

При землетрясении в Нефтегорске аварийно-спасательные мероприятия прово¬дились более оперативно, чем в Армении. Если в Армении в 1-е сутки было извлече¬но из-под завалов всего 9% живых людей, то в Нефтегорске - более 31 %, а в первые 3 сут. - соответственно 51 и 85%.

В результате землетрясения у большого числа людей возникали различные пси¬хические расстройства. Острые реактивные состояния в г. Скопле (1963) отмечались почти у половины населения. У 20% жителей эти реакции длились до 2-3 ч, у 70% - от 2-3 ч до 1-5 сут. и у 5% - от 5 сут. до нескольких месяцев.

Кроме того, значительная часть населения будет нуждаться в седативных и дру¬гих успокаивающих средствах, а также в медицинской помощи в связи с другими за¬болеваниями (сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, гиперто¬нический криз и т.п.).

Таким образом, в результате землетрясений у людей возникают не только травматиче¬ские повреждения, но и разнообразные нервно-психические нарушения и соматические за¬болева-ния, требующие оказания медицинской помощи по неотложным показаниям.

Медико-тактическая обстановка осложняется еще и тем, что выходят из строя лечебно-профилактические учреждения и имеются потери среди медицинского пер¬сонала. Так, при землетрясении в Ташкенте из 140 медицинских учреждений 118 по¬лучили повреждения, при этом 22 полностью вышли из строя. Из 51 амбулаторно-поликлинического учреждения города 37 полностью или частично прекратили работу в своих зданиях. При землетрясении в Армении полностью было разрушено 250 меди¬цинских учреждений, из 36 больниц полностью разрушено 24 и частично 8; в аварий¬ном состоянии находилось 97 поликлиник. Потери медицинского персонала в неко¬торых разрушенных городах составили около 70%.

В результате землетрясения в городе могут разрушаться емкости с аварийно-опасными химическими веществами, возникать вторичные очаги химического загряз¬нения. В такой ситуации очень вероятны массовые отравления, например аммиаком, хлором, оксидами азота и другими агрессивными веществами.

Характеристика очага землетрясения:

1. разрушение жилых зданий, производственных сооружений, в том числе лечебно-профи-лактических учреждений, под обломками которых находятся и гибнут большое число людей, получивших комбинированные травмы;

2. разрушение и завалы населенных пунктов и дорог в результате образования многочисленных трещин земли, обвалов и оползней;

3. взрывы и массовые пожары, возникающие в результате замыкания в электрических сетях и производственных аварий;

4. затопление населенных пунктов в результате образования многочисленных подпруд и завалов на реках;

5. потеря контроля над источниками ионизирующего излучения, АОХВ и др.;

6. психологическое воздействие на людей, приводящее к тяжелым психическим травмам, иногда со смертельным исходом.

При подводных и прибрежных землетрясениях, в результате сдвигов вверх и вниз участков морского дна, возникают морские волны - цунами. Скорость их распростра¬нения от 30 до 100 км/ч, высота в области возникновения - до 5 м, а у побережья - от 10 до 50 м и более. Цунами производят опустошительные разрушения на суше.

В ходе ликвидации последствий землетрясения в обязательном порядке должны быть выполнены следующие работы:

• извлечение людей из-под завалов, полуразрушенных и охваченных пожарами зданий;

• локализация и устранение аварий на коммунально-энергетических и техно¬логических линиях, последствия которых угрожают жизни людей;

• обрушение или укрепление конструкций зданий, находящихся в аварийном состоянии и угрожающих обвалом;

• организация водоснабжения и питания населения в зоне землетрясения;

• оказание медицинской помощи пораженным.

Важно знать, какое количество людей необходимо отыскать в каждом районе, квартале, доме.

В районах землетрясения важное значение приобретает профилактика массовых психических реакций и паники.

В заключение отметим следующее.

1. Одна из важных особенностей условий лечебно-эвакуационного обеспечения при землетрясении состоит в том, что более или менее значительная часть пораженных находится под завалами. Это обстоятельство, с одной стороны, приводит к некоторому рассредоточению потока пораженных и уменьшению потребности в медицинских силах и средствах, а с другой - определяет большую срочность в оказании медицинской помощи после извлечения поражен¬ных из-под завалов. Так, при землетрясении в Армении 15457 пораженных, извлеченных из-под завалов живыми, по дням спасательных работ распределялись следующим образом: 1-е сутки - 1383 чел.; 2-е - 1660; 3-й - 4825; 4-е - 5682, 5-е - 1757; 6-12-е сутки - 150; в остальные дни - 1 чел. Вместе с тем сразу после землетрясения за медицинской помощью обращается значитель¬ная по численности группа пораженных.

2. Согласно международной статистике, если спасатели войдут в зону землетрясения в течение первых 3 ч, то они могут спасти от гибели 90% оставших¬ся в живых, через 6 ч число спасенных может составлять 50%. В дальнейшем шансы на спасение уменьшаются, и через 10 дней проводить спасательные работы нет смысла. Как известно, землетрясение в Армении произошло 7 де¬кабря 1988г. Первые группы спасателей смогли добраться в зону бедствия

лишь вечером 10 декабря. До этого спасательные работы проводили только воинские подразделения и милиция, а плановая работа спасателей началась утром 12 декабря.

3. Обстановка в очаге землетрясения может привести к потерям среди спасателей, в том числе и медработников. Психологи утверждают, что работать в зо¬не катастрофы без проведения комплекса соответствующих защитных мероприятий долгое время нельзя. Люди не выдерживают длительного психиче¬ского напряжения. По опыту работы спасателей в г. Спитаке известно, что уже через 2 сут. у спасателей нарушался сон: многие видели одинаковые сновидения - падающие дома, рыдающих женщин, горы трупов. Очевидно, что таким спасателям тоже необходима медицинская помощь.

Основы организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий землетрясений

В организации лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий различных землетрясений, как свидетельствует накопленный опыт, имели место сущест¬венные различия. Они зависели главным образом от медико-санитарных последствий землетрясения, организации спасательных работ в очаге, возможностей действующей в зоне землетрясения системы здравоохранения, наличия штатных средств, специально предназначенных для лечебно-эвакуационного обеспечения в этих условиях и др.

При ликвидации медико-санитарных последствий большинства разрушительных землетрясений в нашей стране применяется система этапного лечения с эвакуацией пораженных по назначению в специализированные (профилированные) лечебные уч¬реждения, способные обеспечить пострадавшим исчерпывающую медицинскую по¬мощь и лечение. При этом организация оказания медицинской помощи имеет суще¬ственные отличия не только при тех или иных землетрясениях, но даже на различных участках очага одного и того же землетрясения. Это с очевидностью проявилось при ликвидации последствий наиболее изученных в организационно-медицинском отно¬шении землетрясений в Ашхабаде (1948), в Армении (1988) и на Сахалине (1995).

Первая медицинская помощь пораженным в очаге землетрясения оказывается в по¬рядке само- и взаимопомощи, а также личным составом спасательных формирований.

Как указывалось, санитарные потери при землетрясениях формируются практи¬чески одномоментно, в связи с этим максимальный объем работ по оказанию первой медицинской помощи пораженным возникает сразу же после землетрясения. В на¬чальный период (в течение нескольких часов) оказание первой медицинской помощи пораженным и их эвакуация из очага носит стихийный характер; в этот период она оказывается в порядке само- и взаимопомощи; при землетрясениях интенсивностью 7 баллов и более удельный вес пораженных, получивших первую медицинскую по¬мощь от жителей пострадавшего от землетрясения населенного пункта, невелико. В зависимости от условий, возможностей штатных и нештатных формирований по вы¬полнению поисково-спасательных работ возможны различные темпы наращивания работ по оказанию первой медицинской, помощи.

Следует учитывать, что до появления возможности получения первой медицин¬ской помо-щи в организованном порядке более или менее значительная часть поражен¬ных самостоятельно или с помощью других людей (на сохранившихся или прибывших транспортных средствах) эвакуируется за пределы очага. Поэтому в ходе организован¬ного оказания первой медицинской помощи среди оставшихся в очаге удельный вес пораженных, имеющих травмы тяжелой и средней степени тяжести, увеличивается.

При наиболее тяжелых по медико-санитарным последствиям землетрясениях возможности существующих в зоне землетрясения или вблизи от нее медицинских учреждений могут оказаться недостаточными.

Большая территория, захваченная землетрясением, «привязка» основной части медицинских учреждений к населенным пунктам, находящимся в сейсмоопасных районах довольно далеко друг от друга, отсутствие или недостаток в лечебных учре¬ждениях специализированных коек того или иного профиля, что заставляет эвакуиро¬вать значительную часть пострадавших на довольно большое расстояние от очага землетрясения, - все это, в свою очередь, требует выполнения до эвакуации комплек¬са медицинских мероприятий, снижающих риск неблагоприятного исхода или значи¬тельного ухудшения состояния пораженных при транспортировке. К примеру, при землетрясении в Армении 87% пораженных были госпитализированы в больницы Еревана и лишь 8% оставались в стационарах райцентров. На Сахалине все поражен¬ные, нуждавшиеся в госпитализации (362 чел.), поступили в больницу г. Охи, распо¬ложенную в 70 км от очага землетрясения. В дальнейшем часть пораженных из учре¬ждений, где впервые была осуществлена госпитализация, эвакуировалась в специали¬зиро-ванные лечебные учреждения других городов. В зависимости от конкретных ус¬ловий численность этой группы могла быть различной.

Так, из Еревана в специализированные центры г. Москвы и других городов было переведено всего 5% пораженных, а из ЦРБ г. Оха (Сахалин) - более 51%, в том числе более 26% в Хабаровск, 12% - во Владивосток и столько же в Южно-Сахалинск (Гончаров С.Ф., 1995г. схема 1).

27

Основы организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий природных катастроф

Оказание медицинской помощи пострадавшему от стихийных бедствий населению в ходе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС организу¬ется и материально обеспечивается государством.

Непосредственно в очаге стихийного бедствия организуется оказание поражен¬ным первой медицинской и первой врачебной помощи, а в расположенных за преде¬лами очага лечебных учреждениях оказывается квалифицированная и специализиро¬ванная медицинская помощь.

Первая медицинская помощь оказывается на месте поражения в порядке само- и взаимопомощи самими пострадавшими, прибывающими командами спасателей. При оказании пораженным первой медицинской помощи нужно помнить о том, что не¬редко пораженные находятся в бессознательном состоянии.

Независимо от причины потери сознания оказывающие первую медицинскую помощь должны действовать примерно по следующей схеме:

• прекратить действие поражающего фактора (пламя, газ, вода, электрический ток, сдавливание обломками зданий и т.д.);

• придать пораженному горизонтальное положение, по возможности не перемещая его до иммобилизации;

• убедиться в сохранении дыхания, пульса на сонных артериях. Если имеются признаки клинической смерти, то следует немедленно начать реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца и т.д.);

• при наличии судорог необходимо вложить между зубами прокладку;

• при наличии травмы следует остановить кровотечение и обеспечить иммоби¬лизацию;

• защитить пораженного от перегревания или переохлаждения;

• если, несмотря на принятые меры, пораженный находится в бессознательном состоянии, то следует внимательно его осмотреть, установить повреждения, выполнить необходимые лечебные процедуры;

• перед эвакуацией пораженного на транспортном средстве необходимо обес¬печить проходимость дыхательных путей и транспортную иммобилизацию.

Силы и средства, привлекаемые для ликвидации последствий природных катастроф.

В зависимости от обстановки могут привлекаться силы и средства регионально¬го и федерального уровней, в том числе и полевые многопрофильные госпитали (от¬ряды). Эвакуация легкопораженных может быть организована пешим порядком (при отсутствии транспорта), а пораженные, находящиеся в тяжелом и средней тяжести состоянии, эвакуируются на имеющемся санитарном транспорте или транспорте об¬щего назначения.

Ответственность за эвакуацию пораженных из очага несут руководители свод¬ных отрядов спасателей, руководители объектов экономики или представители мест¬ной администрации района, которые руководят спасательными работами.

В госпитале (отряде), развертываемом при массовых поражениях населения в районе бедствия, организуется прием и медицинская сортировка поступающих пора¬женных, оказание им первой врачебной (если она не была оказана ранее) и неотлож¬ной квалифицированной медицинской помощи, временная госпитализация поражен¬ных и изоляция инфекционных больных и лиц с нарушением психики, подготовка пораженных к эвакуации в стационарные лечебные учреждения для продолжения ле¬чения в них до исхода поражения (заболевания).

Обстановка в районах природных катастроф, как было отмечено выше, может осложняться резким ухудшением санитарно-эпидемиологической обстановки и свя¬занной с этим опасностью возникновения и распространения инфекционных, глав¬ным образом желудочно-кишечных, заболеваний. Поэтому наряду с оказанием меди¬цинской помощи в районе стихийного бедствия важное значение в период ликвида¬ции медико-санитарных последствий приобретают санитарно-гигиенические и про¬тивоэпидемические мероприятия, организуемые и проводимые санитарно-эпидемио¬логической службой.

Массовым видом поражения при наводнении является утопление. Условно вы¬деляют утопление аспирационное («истинное»), асфиксическое и синкопальное (реф¬лекторное).

При истинном утоплении вода попадает в дыхательные пути и в легкие, что, как правило, ведет к расстройству дыхания и респираторной гипоксии. Дыхательные и сосудистые расстройства в этом случае усугубляются спазмом сосудов малого круга кровообращения, появлением метаболического и дыхательного ацидоза. Кожные по¬кровы и слизистые оболочки «утопленников», как правило, имеют синюшную окра¬ску (так называемые «синие утопленики»).

Меры по реанимации включают очищение полости рта от посторонних предме¬тов (водорослей, тины и т.д.), удаление воды из легких, проведение искусственной вентиляции легких, непрямого массажа сердца и других мероприятий.

При асфиксическом утоплении в верхние дыхательные пути попадает неболь¬шое количество воды, что вызывает рефлекторную остановку дыхания и ларингоспазм. Задержка дыхания сопровождается периодами ложных вдохов, которые вслед¬ствие ларингоспазма неэффективны. Начальный период асфиксического утопления практически отсутствует, а агональный мало отличается от такового при «истинном» утоплении. Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек выражена слабо.

При оказании медицинской помощи прежде всего следует удалить воду из лег¬ких; при проведении искусственной вентиляции легких спазм гортани преодолевают с помощью фиксированного интенсивного выдоха (желательно применение ротоглоточных трубок-воздухо-водов).

При синкопальном утоплении, как правило, наблюдается рефлекторная останов¬ка сердца вследствие психоэмоционального шока, контакта с холодной водой кожи и верхних дыхательных путей. В этом случае клиническая смерть наступает сразу. У утонувших отмечаются бледность кожных покровов, отсутствие пульса на сонных артериях, широкие зрачки. Вода в легкие не попадает, и поэтому нет необходимости терять время на попытки ее удаления; следует срочно начинать искусственную вен¬тиляцию легких и непрямой массаж сердца.

Спасенные в начальный период утопления сохраняют сознание, но должны на¬ходиться под контролем окружающих, поскольку у них возможны психические рас¬стройства и неадекватные реакции на окружающую обстановку. Это связано с тем, что возможно развитие так называемого синдрома «вторичного» утопления, когда на фоне относительного благополучия вдруг снова появляется надрывный кашель с обильной мокротой, содержащей прожилки крови, учащаются дыхание и сердцебие¬ние, нарастает гипоксия, возникает синюшность кожных покровов. Подобным пора¬женным в отдельных случаях может потребоваться реанимация.

Медицинская помощь населению, пострадавшему при катастрофическом навод¬нении, организуется как на затопляемой, так и на прилегающей к ней территории. Она включает в себя проведение мероприятий по извлечению пострадавших из воды, их доставку на специальное плавающее средство или на берег, проведение комплекса противошоковых и реанимационных мероприятий (искусственная вентиляция лег¬ких, закрытый массаж сердца и др.).

Оказание первой медицинской помощи пораженным в зоне затопления после из¬влечения их из воды по неотложным показаниям проводится непосредственно на плавсредствах спасателями, и только после этого они доставляются на берег. На бе¬регу организуются временные пункты сбора пораженных и временные медицинские пункты, развертываемые на прилегаю-щих к зоне затопления коммуникациях или в близлежащих населенных пунктах.

Основным содержанием работы временных медицинских пунктов в этих условиях будет выведение пораженных из угрожающего жизни состояния, проведение простейших реанимационных мероприятий. Очевидно, что персонал временных медицинских пунктов должен быть обучен методам реанимации и интенсивной терапии.

Лица, не нуждающиеся в медицинской помощи, из временного пункта сбора на¬правляют-ся на сортировочно-эвакуационные пункты, развертываемые, как правило, со¬вместно с подвижными пунктами питания, вещевого снабжения и подразделением под¬воза воды. Здесь пострадавшее население обогревается, переодевается в сухую одежду, получает питание и подготавливается к эвакуации в места расселения или, при необхо¬димости, в ближайшие к району затопления лечебно-профилактические учреждения.

Среди лиц, пострадавших от наводнения, подавляющее большинство будут со¬ставлять пораженные терапевтического профиля, поскольку наиболее частым по¬следствием пребывания людей в воде (особенно в холодное время года) является раз¬витие пневмоний. При проведении эвакоспасательных и лечебно-эвакуационных ме¬роприятий в зонах затопления, вызванного образованием и разрушением заторов, следует иметь в виду, что из-за большой теплоемкости и теплопроводности воды вре¬мя пребывания человека в холодной воде крайне ограничено. Так, по данным В.Г. Воловича, изучавшего пределы жизнеспособности человека в экстремальных услови¬ях, выживаемость человека в холодной воде при температуре воздуха 2-3°С состав¬ляет 10-15 мин, при -2°С - не более 5-8 мин. Это вынуждает при организации спаса¬тельных и лечебно-эвакуационных работ на воде ориентироваться на вертолеты и быстроходные плавающие средства. До нескольких часов могут продержаться люди в зоне затоплений, располагаясь на незатопленных возвышенных участках местно¬сти, крышах домов и других построек, на деревьях.

Персонал, привлекаемый для спасательных работ при наводнениях, должен быть обучен правилам поведения на воде и приемам спасения людей из полузатоп¬ленных зданий, сооружений и других строений, а также приемам спасения утопаю¬щих и оказания им первой медицинской помощи.

При попадании людей под снежные лавины следует помнить о том, что человек, будучи засыпанным лавинным снегом, может оставаться в живых только несколько ча¬сов, причем шанс на выживание тем выше, чем тоньше слой снега над ним. Среди лю¬дей, находившихся в лавине не более 1 ч, могут выжить до 50%, через 3 ч вероятность остаться в живых не превышает 10%. Поэтому работы по спасению людей, попавших в лавину, должны начинаться еще до прибытия спасательного отряда.

При обнаружении засыпанного прежде всего освобождают голову, очищают от снега рот, нос, уши; далее осторожно (учитывая возможность наличия переломов) из¬влекают его из-под снега, переносят в защищенное от ветра место, укутывают в сухую одежду, дают горячее питье, а при отсутствии признаков жизни - приступают к искусственной вентиляции легких и другим реанимационным мероприятиям.

Аналогичная картина складывается при проведении спасательных работ в рай¬оне, пострадавшем от селя. Продолжительность периода спасения людей, погребен¬ных селевым потоком в транспорте или под обломками зданий, не превышает обыч¬но нескольких десятков минут; отрезанных сильной метелью или сошедшими лави¬нами на горной дороге - несколько часов. Поэтому важно своевременное прибытие на место бедствия спасательных групп, обеспеченных поисковым снаряжением и средствами оказания первой медицинской помощи.

При ликвидации медико-санитарных последствий пожаров в ходе проведения лечебно-эвакуационных мероприятий основное внимание медицинских работников обращается на прекращение действия термического фактора, а именно на тушение воспламенившейся одежды и вынос пораженного из опасной зоны. Пораженные с ожогами лица и временным ослеплением из-за отека век нуждаются в сопровожде¬нии при выходе из очага.

Первостепенное внимание при этом уделяется пораженным с нарушением соз¬нания, расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. С этой целью пораженным вводятся анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики, проводит¬ся ингаляция противодымной смеси или фициллина. Остальные мероприятия первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи прово¬дятся по общим правилам лечения ожоговых пораженных.

При задержке эвакуации из очага поражения, кроме общего согревания пора¬женных, проводятся мероприятия по предупреждению гиповолемии, показано обиль¬ное питье подсоленной воды или (лучше) соляно-щелочной смеси. При определении очередности эвакуации предпочтение должно быть отдано детям в тяжелом состоя¬нии. В первую очередь из очага эвакуируются пораженные с нарушением дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным (наложен жгут) или продолжающимся внутренним кровоте¬чением. Затем эвакуируют пораженных в тяжелом состоянии с обширными ожогами. Тяжелых пораженных вывозят из очага на приспособленном или санитарном транс¬порте в положении лежа на носилках, пострадавшие с небольшими ожогами выходят из очага пожара самостоятельно или эвакуируются транспортом в положении сидя.

Организация и осуществление медицинской помощи пораженным с механиче¬ской травмой строится на основе общих принципов этапного лечения с эвакуацией по назначению с учетом конкретно сложившейся общей и медицинской обстановки.

В целом медико-санитарное обеспечение в ЧС природного характера, как и при других видах ЧС, является одним из наиболее трудоемких видов деятельности здра¬воохранения. Успешное решение этой задачи в значительной степени зависит от го¬товности Всероссийской службы медицины катастроф, учета особенностей ЧС и про¬гноза развития ситуации в ходе ликвидации медико-санитарных последствий.

Здесь нельзя руководствоваться каким-то одним типовым вариантом условий. Наряду с неясностью исходной обстановки, в ходе медико-санитарного обеспечения могут возникать неожиданные осложнения, которые способны оказать существенное влияние на исход ситуации (нарушение целостности дорог, возникновение вторич¬ных очагов поражения, гибель медицинских кадров и др.). Все это создает дополни¬тельные трудности для службы медицины катастроф, к преодолению которых она должна быть готова.

28

Основными принципами организации санитарно-противоэпидемического обеспечения населения в целях предупреждения и в ходе ликвидации последствий ЧС являются:

- государственный характер санитарно-эпидемиологической службы и ее приоритетная роль в ликвидации санитарно-эпидемиологических последствий ЧС;

- единый подход к организации противоэпидемических мероприятий с построением общей системы орга­нов управления ВСМК и санитарно-эпидемиологической службы как подсистемы РСЧС;

- постоянная готовность сил и средств санитарно-эпидемиологической службы, четкое функциональное предназначение, мобильность формирований в организации и проведении экстренных противоэпидеми­ческих мероприятий в ЧС;

-соответствие содержания и объема мероприятий санитарно-эпидемиологической обстановке, характеру и возможностям деятельности учреждений и формирований санитарно-эпидемиологической службы;

-дифференцированный подход к формированию сил и средств с учетом региональных особенностей, уровня и характера потенциальной опасности территорий;

-взаимодействие учреждений и формирований санитарно-эпидемиологической службы с аналогичными подразделениями других министерств и ведомств.