24. Последствия кератитов. Кератопластика, кератопротезирование. Способы консервации роговой оболочки Роль глазного банка в реабилитации больных с заболеваниями роговицы.

ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОГОВИЦЫ

Прозрачность и сферичность роговицы в результате перенесенных заболеваний в значительной степени страдают и приводят к понижению зрения.

Глубокие инфильтраты, переходящие зону боуменовой мембраны, оставляют после себя необратимые стойкие помутнения роговицы в виде облачка, пятна и бельма.

Облачко — ограниченное помутнение серого цвета, не видимое не­вооруженным глазом, но улавливается при боковом освещении (рисунок 8.15, см. вклейку). Если облачко локализуется в центре, оно может сопровождаться незначи­тельным снижением зрения. Располагаясь вне зоны зрачка, оно не нарушает зрения.

Пятно— стойкое ограниченное помутнение в центре или на перифе­рии роговицы. Помутнение этого типа можно видеть, не прибегая к специальным методам исследования. Пятно роговицы расположен­ное в оптической зоне, снижает зрение в большей степени, чем облачко.

Бельмо — стойкое, часто сосудистое помутнение роговицы, светло­серого или белого цвета, занимающее часть или всю роговицу (рисунок 8.17, см. вклейку). Предметное зрение страдает значительно или утрачивается полностью.

Незначительные помутнения роговицы (облачко, пятно), если они не влекут за собой выраженного снижения зрения, обычно не требуют хирургического ле­чения. В некоторых случаях возможно улучшение зрения путем подбора контакт­ных линз, которые исправляют оптические дефекты роговицы, повышая тем самым остроту зрения. При бельмах зрение всегда снижается значительно, в связи с чем требуется пересадка роговицы.

кератопластика

В настоящее время пересадку роговицы (кератопластику) производят с оптиче­ской, лечебной, мелиоративной, тектонической, косметической и рефракционной целью. Большие заслуги в разработке проблемы кератопластики принадлежат школам В. П. Филатова и Т. И. Брошевского.

С лечебной целью кератопластику применяют при кератитах, которые не под­даются медикаментозному лечению (рисунок 8.18, рисунок 8.19, см. вклейку). Тектоническая кератопластика показана для закрытия дефекта роговицы после ра­нений, удаления птеригиума, опухоли, а также при фистуле. Мелиоративную пере­садку роговицы (послойную) производят обычно для улучшения трофики бельма. После этого бельмо обогащается прозрачными слоями роговицы, что позволяет на благоприятной почве произвести сквозную кератопластику с оптической целью. Косметическую кератопластику производят при бельмах на слепых глазах, чтобы создать иллюзию нормального глаза. С этой операцией удачно конкурирует кос­метическая цветная контактная линза.

Для исправления рефракции глаза производят эпикератопластику, послойную или интраламеллярную пе­ресадку роговицы.

Наиболее распространена оптическая кератопла­стика, которую производят при бельмах и дистрофи­ях роговицы. В зависимости от глубины поражения производят сквозную или послойную кератопластику. По площади удаления помутнения роговицы кера­топластику подразделяют на: частичную, диаметром 4-6 мм; субтотальную, диаметром 7-9 мм; тотальную, диаметром 10-11мм; с каймой склеры, диаметром более 11 мм.

Для кератопластики обычно используется свежая трупная роговица, консервированная по В. П. Фила­тову при температуре +2 +4" С во влажной камере в течение 1 -3 дней, а также роговица, консервированная

длительными методами хранения, к которым относятся: консервация в жидких средах при температуре +2 +4° С: по Т. И. Брошевскому — Н. М. Яхиной в гамма-глобулине, в среде 3. И. Мороз — С. А. Борзенка и среде с хондроитин-сульфатом; глубокое замораживание (-45 и -79° С); силиковысушивание (Пейро-Пуликен).

Эти методы позволяют хранить роговицу от одного дня до трех месяцев (в жидких средах), до полугода (глубокое замораживание) и более года (силиковысушивание). Для сквозной кератопластики пригодна роговица с жизнеспособным задним эпи­телием. Этим требованиям отвечают все методы консервации, кроме силиковысу-шивания, при хранении роговицы от одного дня до одной недели. При увеличении сроков консервации задний эпителий погибает, и такая роговица пригодна только для послойной кератопластики. Силиковысушивание позволяет хранить роговицу неограниченно долго, но использоваться она может только для послойной пересад­ки.

Наилучший оптический эффект операции кератопластики достигается при бес­сосудистых сферичных несквозных бельмах, кератоконусе и дистрофиях роговицы. Хуже результаты у больных с сосудистыми, сращенными и эктазированными бель­мами. Больным при наличии бельма, осложненного глаукомой, первоначально про­водится антиглаукомная операция и только после нормализации внутриглазного давления выполняется кератопластика. При обнаружении за бельмом патологии в глубжележащих структурах глаза на базе сквозной кератопластики производят пол­ную реконструкцию переднего отрезка: рассечение передних и задних синехий, иссечение пленки при заращении зрачка, пластику радужки с формированием зрачка, экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), при необходимости — замену ИОЛ, переднюю витрэктомию.

Техника сквозной пересадки роговицы

Операцию производят под местной ретробульбарной (2% раствор новокаина, лидокаина, тримекаина) и эпибульбарной (0,5% раствор дикаина, инокаина, ал-каина) анестезии с применением акинезии круговой мышцы век. Глазное яблоко больного фиксируют путем наложения лигатур на верхнюю и нижнюю прямые мышцы. Трепаном необходимого диаметра производят сквозное иссечение по­раженной роговицы, выкроенный трансплантат из роговицы донора укладыва­ют в операционное поле и фиксируют к ободку роговицы реципиента непрерыв­ным швом 10-00 .

Послойная пересадка роговицы

После анестезии и фиксации глазного яблока делают несквозной круговой разрез передних слоев роговицы больного на необходимую глубину, круглым ножом рас­слаивают роговицу и удаляют пораженные слои. Аналогичным образом выкраи­вают послойный диск роговицы донора, который переносят в подготовленное ложе реципиента и укрепляют узловыми швами 10-00. Вместо швов для фиксации послойного трансплантата может быть применен биоклей.

Большим достижением в реабилитации больных с бельмами, не показанны­ми для кератопластики, следует считать сквозное кератопротезиро-вание —замена мутной роговицы искусственным биологически инертным пластмассовым протезом. Показанием для операции является наличие у больного грубых васкуляризированных бельм на обоих глазах. Благодаря кератопротезированию ранее обреченные на слепоту больные получили возможность снова видеть.