50. Косоглазие: истинное, мнимое, скрытое, методы определения. Содружественное и паралитическое косоглазие. Дифференциальный диагноз.

Косоглазие- отклонение одного глаза от общей точки фиксации. Угол косоглазия - величина отклонения оси косящего глаза от оси парного глаза, выраженная в градусах.

•Угол первичного отклонения - угол косоглазия косящего глаза. Просят пациента фиксировать взор на объекте, при этом один глаз будет косить.

•Угол вторичного отклонения - величина отклонения оси некосящего глаза. При закрывании ранее некосившего глаза он отклоняется, а пациент смотрит на объект ранее косившим глазом.

Простым способом определения угла косоглазия по Гиршбергу. Врач находится напротив пациента на расстоянии 35- 40 см. врач ч/з офтальмоскопическое зеркало наблюдает за положением светового рефлекса на роговице сначала одного, а затем другого глаза. При сохранении нормального положения глазного яблока рефлекс практически совпадает с центром роговицы. При наличии косоглазия он отклонен в сторону.

Мнимое косоглазиевозникает, если угол между зрительной и оптической осями глаз превышает 3-4⁰. Мнимое косоглазие обусловлено смещением центров роговиц в ту или иную сторону под влиянием особенностей строения лицевого черепа. Бинокулярное зрение не нарушено, поэтому при мнимом косоглазии лечения не требуется.

Скрытое косоглазиевозникает при незначительном дисбалансе тонуса глазодвигательных мышц с сохранением фузионного рефлекса и бинокулярного зрения. Диагностика основана на пробе с прикрыванием глаза, при которой исключаются необходимые для бинокулярного зрения условия. Больного просят фиксировать предмет двумя глазами, затем один глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории он отклонится в сторону действия превалирующей мышцы. Когда врач убирает руку, то ранее прикрытый глаз совершает установочные движения по направлению к исходной позиции. Лечения гетерофории, не требуется. Если у больного возникает бинокулярная декомпенсация и астенопия, то применяют сферические или призматические очки.

Явное косоглазиеразвивается при выраженной гетерофории и сопровождается нарушением бинокулярного зрения. Выделяют косоглазие содружественное (без изменения угла косоглазия при движении глаз) и паралитическое (с изменением угла косоглазия при движении глаз).

Содружественное косоглазиевозникает у детей раннего возраста.

Этиология. Содружественное косоглазие развивается при невозможности формирования бинокулярного зрения. Причины:

- острота зрения одного или обоих глаз ниже 0,3;

- анизейкония - различная величина изображений на сетчатках двух глаз вследствие анизометропии;

- несоответствие конвергенции и аккомодации;

- нарушение координации движений глаз и фиксации взора;

- снижение фузионного рефлекса (способности мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков сетчаток).

Классификация содружественного косоглазия:

•По этиологии и механизму формирования аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное (смешанное).

•По направлению отклонения выделяют сходящееся (глаз косит в сторону другого глаза, то есть медиально), расходящееся (глаз отклоняется от парного глаза, то есть латерально) и вертикальное косоглазие.

•По отклонению одного или обоих глаз различают косоглазие монолатеральное (от точки фиксации всегда отклоняется один и тот же глаз) и альтернирующее (от точки фиксации попеременно отклоняется то один, то другой глаз).

Признаки содружественного косоглазия следующие:

- сохранение полного объема движения глазного яблока;

- равенство углов первичного и вторичного отклонения;

- отсутствие двоения при нарушении бинокулярного зрения. Аккомодационное косоглазиеобусловлено различной аккомодацией двух глаз или несоответствием между аккомодацией и конвергенцией. Аккомодационное косоглазие возникает, как правило, в возрасте 2-3 года. Аккомодация нарушается при несоответствующей возрасту рефракции: высокая гиперметропия приводит к чрезмерной, а миопия - к недостаточной аккомодации. Возникают затруднения при фиксации объектов двумя глазами, и происходит вытормаживание хуже видящего глаза. Положение этого глаза зависит только от тонуса его глазодвигательных мышц, поэтому он начинает косить в сторону преобладающей мышцы. У детей с гиперметропией наблюдается склонность к конвергенции, поэтому глаз отклоняется кнутри (возникает сходящееся косоглазие). При миопии конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи (формируется расходящееся косоглазие). При оптимальной коррекции аметропии на ранних этапах аккомодационное косоглазие исчезает.

Неаккомодационное косоглазиеобусловлено парезами глазодвигательных мышц вследствие внутриутробной травмы или заболеваний ребенка в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо, поэтому медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению.

Частично аккомодационное косоглазиесвязано как с нарушениями аккомодации, так и с парезом глазодвигательных мышц. Оно может развиваться после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Лечениесодружественного косоглазия направлено на восстановление нормального бинокулярного зрения. Для этого проводят следующие мероприятия: исправление неправильного положения глаз; устранение амблиопии; восстановление нормальной фузионной способности.

Паралитическое косоглазиевозникает в любом возрасте.

Причины- парезы и параличи глазодвигательных мышц. Нарушение функции глазодвигательных мышц возникает вследствие различных поражений: центральных (токсического поражения, опухоли, воспаления, ишемии, травмы головного мозга) или периферических (опухоли, воспаления, травмы орбиты с повреждением иннервирующих нервов или непосредственно самих мышц).

Признаки паралитического косоглазия следующие:

- ограничение или отсутствие движения глазного яблока в сторону пораженной мышцы;

- угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения;

- выраженная мучительная диплопия (вынужденный поворот головы в сторону пораженной мышцы уменьшает двоение).

Лечениесостоит в устранении основного заболевания.

Дифференциально-диагностические признаки содружествен-ного и паралитического косоглазия

Признак	вид косоглазия
	содружественное	паралитическое
Дебют заболеван	обычно в 3 года	любой
движение глазных яблок	сохранены в полном объеме	ограничено в сторо ну пораженн мышц
конвергенция	сохранена	нарушена
симметричность поражения	монолатеральное ил альтернирующее	моно- или билатеральное
соотношение 1 и 2 углов	угл 1 отклонения = углу 2 отклонения	угол 2отклонения больше угла 1откло
диплопия	отсутствует	выраженная
головокружение	отсутствует	выраженное
положение голов	не изменено	изменено