59. Глаукома, определение, классификация, ранняя диагностика, принципы лечения. Профилактика слепоты от глаукомы.

Глаукома- хроническое заболевание глаза, кот хар-ся повышением внутриглазного давления (ВГД), прогрессирующей атрофией зрительного нерва, нарушением зрительных ф-ций, снижением центрального зрения. Приводит к необратимой потере зрительных функций.

Патогенез. Нарушение оттока водянистой влаги приводит к повышению ВГД. Постепенно решетчатая пластинка склеры прогибается кзади, вызывая ущемление волокон и сосудов зрительного нерва. Атрофия нервных волокон приводит к глаукомной оптической нейропатии, кот хар-ся экскавацией диска зрительного нерва на глазном дне и прогрессирующим нарушением зрительных ф-ций. Изменения зрения при глаукоме возникают незаметно для больного и медленно прогрессируют. Первоначально возникают характерные дефекты поля зрения (сужение поля зрения вплоть до трубочного и появление парацентральных скотом), а снижение остроты зрения происходит на более поздних стадиях заболевания.

Классификация:

- по происхождениюразличают первичную и вторичную глаукому (первичная глаукома - самостоятельное заболевание, а вторичная - осложнение других заболеваний).

- по возраступациента выделяют врожденную и глаукому взрослых;

- по механизму развитияразличают открытоугольную, закрытоугольную и глаукому с дисгенезом угла передней камеры;

- по уровню ВГДглаукому подразделяют на гипертензивную и нормотензивную;

- по степени поражения зрительного нервавыделяют начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную стадии глаукомы;

- по течению болезниразличают стабилизированную и нестабилизированную глаукому.

Стадии глаукомы. При определении стадии принимают во внимание состояние носовой границы поля зрения (в норме - 60) и диска зрительного нерва.

Стадия 1(начальная).Сужение поля зрения с носовой стороны не превышает 10?, а экскавация диска зрительного нерва не доходит до его края.

Стадия II (развитая).Поле зрения в носовом сегменте сужено более чем на 10?, и составляет от 50 до 15?.

Стадия III (далекозашедшая).Поле зрения концентрически сужено и с носовой стороны составляет менее 15?. При офтальмоскопии видна краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва.

Стадия IV (терминальная)хар-ся полной потерей зрения или сохранением светоощущения с неправильной проекцией.

Классификация глаукомы по ВГД:

а - глаукома с нормальным ВГД (не выше 26 мм рт.ст.);

b - глаукома с умеренно повышенным ВГД (27-32 мм рт.ст.);

с - глаукома с высоким ВГД (выше 32 мм рт.ст.).

Ранняя диагностика.

1.определение уровня и регуляции ВГД. Измерение ВГД: тонометрии, эластотонометрия;

2. Исследование показателей оттока внутриглазной жидкости – тонография;

3. Исследование полей зрения: различные методики периметрии

Тонометрия– основной метод определения ВГД. Измерение давления производится в положении лежа тонометром Маклакова, при этом тонометрическое давление не должно превышать 26 мм рт. ст. (диапазон от 16 до 26 мм рт. ст.). Величина ВГД примерно одинакова на обоих глазах (допустимая разница составляет до 3- 4 мм рт. ст.). Для ранней диагностики большое значение имеет исследование суточных колебаний ВГД

Электронная тонография. Метод заключается в проведении продленной тонометрии (4 минуты) при помощи специального прибора (электронного тонографа). На дисплее тонографа исследователь считывает данные об истинном (не тонометрическом) внутриглазном давлении, затем, по специальным таблицам вычисляет основные показатели гидродинамики глаза – коэффициент легкости оттока, минутный объем водянистой влаги и коэффициент Беккера.

Гониоскопия– метод прижизненного осмотра структур угла передней камеры, скрытых от исследователя лимбом (местом перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру). Для осмотра угла передней камеры на глаз необходимо установить специальную гониолинзу или гониоскоп. С помощью гониоскопии можно определить анатомическую предрасположенность глаза к развитию закрытоугольной глаукомы, оценить состояние трабекулы и возможность проведения того или иного типа антиглауокматозной операции. С помощью специальной гониолинзы проводится лазерная хирургия глаукомы – лазерная трабекулопластика.

Лечениепризвано предотвратить или остановить падение зрительных ф-ций. Для этого необходима нормализация ВГД.

В лечении глаукомы следует выделить три основных направления: медикаментозную терапию, лазерное и хирургич лечение.

Медикаментозное лечениескладывается из гипотензивной терапии, лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, рационального питания и оздоровления условий жизни.

Лечение начинают с назначения одного гипотензивного ЛС.

Препараты первого ряда для лечения глаукомы:

- аналоги простагландинов F2а - улучшают увеосклеральный путь оттока водянистой влаги. Латанопрост (ксалатан 0,005%), травопрост (траватан 0,004%) назначают 1р в сут на ночь,

- β12-адреноблокаторы (0,25% или 0,5% раствор тимолола малеата), синонимы: офтан-тимолол, окумед, арутимол. Угнетают секрецию водянистой влаги. Закапывают в больной глаз по 1 капле 1-2 раза в сутки;

- холиномиметики прямого холинергического действия (миотики) - 1% р-р пилокарпина гидрохлорида по 1-4 р в сут. Вызывают сужение зрачка и улучшают отток внутриглазной жидкости, так как радужка оттягивается от угла передней камеры, закрытые отделы угла открываются, и ВГД понижается.

Препараты второго ряда назначают при непереносимости или недостаточной эффективности препаратов первого ряда.

ЛС второго ряда угнетают продукцию внутриглазной жидкости:

- β-адреноблокаторы - 0,5% раствор бетаксолола гидрохлорида (бетоптик и бетоптик С 0,25% суспензия). Закапывают в больной глаз по 1 капле 2 раза в день;

- α- и β- адреноблокаторы - 1-2% раствор бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол (проксодолол). Применяют 2-3 раза в день;

- симпатомиметики: 0,125-0,25-0,5% раствор клонидина (клофелин). Закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 2-4 раза в день.

Комбинированные препараты содержат по два гипотензивных препарата разных групп. Фотил - комбинация 2% раствора пилокарпина и 0,5% раствора тимолола малеата; фотил-форте - комбинация 4% раствора пилокарпина и 0,5% раствора тимолола малеата.

Карбоангидраза (угольная ангидраза) - цинксодержащий фермент, присутствующий в различных тканях организма, в том числе в почках и цилиарном теле. Назначают 1-2 раза в сутки. Ксалаком - комбинация 0,005% раствора латанопроста и 0,5% раствора тимолола, применяют 1 раз утром. Косопт - комбинация 2% раствора дорзоламида и 0,5% раствора тимолола малеата. Назначают 2 раза в сутки.

Хирургическое лечение- если при консервативном лечении не удается добиться стойкой компенсации ВГД.

Все операции можно разделить на 3 категории:

- операции, направленные на улучшение оттока по естественным путям (трабекулотомия, синусотомия);

- операции, направленные на создание новых путей оттока (трабекулэктомия);

- операции, направленные на угнетение продукции камерной влаги (лазерная и ультразвуковая циклодеструкция).