Практикум по общей хирургии
.pdfной (поливалентной) сыворотки по 50 000 АЕ против каждого возбудителя газовой гангрены. В качестве дополнительного лечебного мероприятия рекомендуется использовать метод гипербарической оксигенации тканей (ГБО) в условиях специальной барокамеры. Больные с выраженными симптомами интоксикации должны получать интенсивную инфузионную терапию (введение плазмы, растворов электролитов, белков, цельную консервированную кровь).
Столбняк
Столбняк (tetanus; от греч. tetanus - оцепенение, судорога) - грозное осложнение различных повреждений кожи и слизистых оболочек, вызываемое анаэробным микроорганизмом - столбнячной палочкой (Cl. tetani) и сопровождающееся появлением тонических и клонических сокращений мышц.
До применения в клинической практике противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина заболевание развивалось у большинства пострадавших, однако и в настоящее время возможность заражения столбняком остается реальностью, и более чем в 50% случаев имеет место летальный исход.
Возбудитель столбняка широко распространен в природе. Это объясняется высокой резистентностью спор и его способностью размножаться в кишечнике человека и животных, которые рассеивают столбнячную палочку по земной поверхности.
В качестве входных ворот для возбудителя столбняка может служить маленькая ссадина или царапина на коже или небольшая ранка на слизистой оболочке, которой даже сам пострадавший никакого значения не придает. В то же время отмечено, что столбняк развивается не так уж и часто. Этому способствуют достаточно активные защитные силы организма. Естественный иммунитет против столбняка отсутствует.
Для того чтобы столбняк развился в выраженной форме заболевания, необходима либо очень высокая вирулентность
360
столбнячной палочки, либо она должна попасть в организм пострадавшего в очень большом количестве, либо в очаге внедрения возбудителя столбняка должны быть идеальные условия для его существования и размножения.
Попавшая в ткани столбнячная палочка выделяет нейротоксин, который резорбцируется лимфатическими сосудами и попадает в кровяное русло, связываясь при этом с плазменными глобулинами. Токсин столбнячной палочки обладает выраженным действием на нервную систему и поражает нервные клетки спинного мозга, продолговатого мозга и моторные центры головного мозга. Это и обусловливает клиническую картину при столбняке.
Инкубационный период столбняка продолжается от 3 до 4 сут. Однако болезнь может развиться и в более поздние сроки.
Клиническая картина столбняка проявляемся сокращениями мышц, судорогами и другими моторными реакциями в ответ на световые, звуковые и механические раздражители даже небольшой интенсивности.
При общем столбняке сначала имеют место неопределенные ощущения общей напряженности. Вскоре появляются головные боли, бледнеют кожные покровы, усиливается потоотделение. Быстро наступает ригидность жевательной мускулатуры, в результате чего больной не может широко открыть рот. Спустя некоторое время развивается непроизвольное сокращение лицевой мускулатуры, что придает лицу выражение постоянной улыбки (сардоническая улыбка - risus sardonicus). В последующем в процесс вовлекаются затылочные мышцы, затем длинные мышцы спины и мышцы живота, что приводит к резкому переразгибанию туловища больного и придает ему характерное положение опистотонуса. Судороги развиваются на малейшие световые, звуковые или механические раздражители и очень мучительны для больного. Сознание при этом, как правило, сохранено. В зависимости от активности токсина судороги повторяются с различными интервалами (от 30-40 мин. до 1 ч). Температура тела боль-
361
ного при столбняке не повышается.
Во время выраженного приступа судорог могут развиться различные осложнения: перелом ребер, расстройство дыхания вплоть до его остановки. Последнее осложнение является главной причиной смерти.
Различают три формы течения столбняка. При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, как и при вывихе нижней челюсти, сардоническая улыбка, отсутствие судорог. При форме средней тяжести к перечисленным симптомам присоединяются опистотонус, склонность к судорогам, изолированные приступы тетанических судорог. Тяжелая форма характеризуется генерализованными тетаническими судорогами, расстройством дыхания вследствие спазма межреберных мышц и диафрагмы.
Если расстройства со стороны дыхания отсутствуют, то примерно через 1 нед. интенсивность судорог снижается, они становятся более редкими и затем прекращаются на фоне уменьшенного напряжения мышц. Если больной перенес период судорог, то следует ожидать его полного выздоровления без последствий.
Местный столбняк представляет собой редкое и быстро проходящее заболевание. Он проявляется развитием судорог в зоне расположения входных ворот инфекции (столбняк головы после повреждений лица, столбняк конечности при поражении ее тканей). Местный столбняк может в любое время перейти в общий.
Лечение столбняка должно преследовать цели:
1)уничтожить возможно максимальное количество продуцирующих токсин возбудителей;
2)связать как можно большее количество токсинов;
3)обеспечить свободную проходимость дыхательных путей вплоть до наложения ранней трахеостомы;
4)подавить рефлекторную возбудимость поперечно-по- лосатой мускулатуры и по возможности предотвратить развитие судорог;
362
5)обеспечить компенсацию увеличенного потребления калорий;
6)постоянно предотвращать развитие возможных осложнений.
Для удаления возбудителя столбняка в области входных ворот следует произвести хирургическую обработку раны. Даже в случаях, когда признаков острого воспаления в ране нет, хирургическая обработка ее не должна заканчиваться наложением первичного шва - рана должна быть широко открытой.
Возбудитель столбняка чувствителен к антибиотикам, поэтому местно следует вводить 10 000 000-40 000 000 ЕД пенициллина G.
Тетанустоксин можно связать в циркулирующей крови, лимфе, спинномозговой жидкости и нейтрализовать его. Для этой цели применяется только человеческий столбнячный антитоксин. Его дозировка колеблется от 30 000 до 40 000 ME. При отсутствии человеческого столбнячного антитоксина может быть использована противостолбнячная лошадиная сыворотка (ПСС). Ее вводят по Безредке внутримышечно немедленно при первых признаках появления болезни в дозе
100 000-150 000 АЕ для взрослых, 10 000-20 000 - для ново-
рожденных, 20 000-80 000 АЕ - для детей старшего возраста. Перед введением сыворотка должна быть подогрета до температуры тела (36-37°С). Сыворотку вводят 2-3 дня подряд, уменьшая дозу каждый раз на 50 000 АЕ. Общекурсовая доза ПСС составляет 200 000—350 000 АЕ. В особо тяжелых случаях ПСС может быть введена внутривенно. При этом дозу сыворотки разводят физиологическим раствором в 5 раз.
Для уменьшения количества судорожных приступов больного необходимо успокоить, поместить в одиночную затемненную палату и предотвратить воздействие на него зрительных, слуховых и механических раздражителей. Лучше, если такой больной будет находиться в отделении интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога. Больному назначаются седативные средства, барбитураты, нейролеп-
363
тические препараты вплоть до мышечных миорелаксантов с интубацией трахеи и проведением искусственной вентиляции легких.
В период развития судорог и весь судорожный период больной должен находиться в состоянии сна, прерываемом лишь для приема пищи. Через 5-6 ч следует осуществлять искусственную вентиляцию легких с использованием аппаратуры, регулирующей объем вдыхаемого воздуха.
Во время лечения столбняка необходимо проводить постоянный контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, определять КЩС и водноэлектролитное состояние больного.
Профилактика столбняка включает мероприятия как специфической направленности, так и неспецифической.
Среди специфических мероприятий главная роль принадлежит активной иммунизации человека адсорбированным столбнячным анатоксином, который представляет собой препарат очищенный, концентрированный, сорбированный на гидроокиси алюминия, содержащий не менее 20 единиц связывания в 1 мл.
При иммунизации взрослых очищенным адсорбированным столбнячным анатоксином производят две прививки по 0,5 мл препарата с интервалом в 30-40 дней. Первую ревакцинацию производят через 9-12 мес., вводя 0,5 мл анатоксина. Последующие ревакцинации осуществляют через каждые 5-10 лет введением 0,5 мл анатоксина.
Данная схема иммунизации направлена на выработку в организме человека активного иммунитета против столбняка, что позволяет при получении человеком какого-либо повреждения (механическая травма с повреждением кожи, ожог IIIII степени, обморожение II-III степени, укус животного) ограничиться лишь введением 0,5 мл очищенного адсорбированного столбнячного анатоксина. Если после первой ревакцинации прошло не более 6 мес., а после второй - не более 1 года, столбнячный анатоксин при травмах вводить не следует.
364
Если пострадавший ранее не был привит против столбняка - не проведена активная иммунизация столбнячным анатоксином или иммунизация сделана не по схеме, то при каждом повреждении тканей, сопровождающемся нарушением целостности кожи и слизистых, должна проводиться ак- тивно-пассивная профилактика столбняка. Она включает введение пострадавшему 1,0 мл столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Вводить ПСС следует только после предварительной внутрикожной пробы (внутрикожно вводится 0,1 мл лошадиной сыворотки), и только при отсутствии признаков аллергической реакции можно дробно вводить полную дозу ПСС. Необходимо помнить, что анатоксин и ПСС должны вводиться разными шприцами и в различные области тела.
Иммунизация против столбняка является лишь частью профилактических мероприятий. Одновременно со специфической профилактикой необходимо проводить мероприятия неспецифической профилактики, включающие выполнение тщательной хирургической обработки раны с удалением из нее всех нежизнеспособных тканей. Швы на рану не накладывать!
К неспецифической профилактике относится и введение в зону повреждения антибиотиков. Они не оказывают никакого действия на токсин, но уничтожают токсинпроизводящих возбудителей столбняка.
При отсроченных операциях (при удалении из тканей осколков снарядов или пули) больному производится профилактика против столбняка по вышеописанным схемам.
По окончании занятий студент должен знать:
1.Что называется фурункулом? Основные места локализации фурункулов.
2.Клиническую картину фурункула.
3.Особенности течения фурункула на лице.
365
4.Профилактику и лечение фурункула.
5.Что называется фурункулезом? Что обусловливает развитие фурункулеза?
6.Что называется карбункулом?
7.Основные места локализации карбункула.
8.Клиническую картину карбункула.
9.Особенности лечения карбункула.
10.Показания к хирургическому лечению карбункула.
11.Особенности оперативного вмешательства при карбункуле.
12.Что называется гидраденитом?
13.Лечение гидраденита.
14.Клинические признаки абсцесса мягких тканей.
15.Общие принципы лечения абсцесса мягких тканей.
16.Отличие абсцесса от флегмоны мягких тканей.
17.Клиническую картину при аэробной флегмоне.
18.Особенности клинической картины и лечения рожистого воспаления.
19.Клинику, диагностику и лечение острого лимфангиита и
лимфаденита.
20. Условия, способствующие развитию острого флебита и тромбофлебита.
21.Осложнения острого тромбофлебита.
22.Консервативное лечение острого тромбофлебита.
23.Показания к хирургическому лечению острого тромбофлебита.
24.Виды операций при остром тромбофлебите.
25.Основные виды парапроктита.
26.Клиническую картину и диагностику парапроктита.
27.Лечение при остром парапроктите.
28.Что называется острым маститом? Пути проникновения инфекции в ткань молочной железы.
29.Лечение различных форм острого мастита.
30.Особенности хирургического вмешательства при остром мастите.
31.Пути внедрения инфекции при остром паротите.
366
32.Клиническую картину и лечение острого паротита.
33.Пути внедрения микробов в полость сустава.
34.Формы острого артрита.
35.Клиническую картину и диагностику различных форм острого артрита.
36.Лечение различных форм острого артрита.
37.Особенности анатомического строения пальцев и кисти, их значение для диагностики и лечения панариция.
38.Клиническую картину и лечение кожного панариция.
39.Особенности клинической картины при подкожном панариции и диагностику локализации очага воспаления.
40.Выбор способа лечения при подкожном панариции, особенности хирургического лечения подкожного панариция.
41.Особенности лечения околоногтевого панариция.
42.Клинику, диагностику и особенности лечения сухожильного панариция.
43.Лечение суставного панариция.
44.Клиническую картину и особенности диагностики костного панариция.
45.Лечение костного панариция.
46.Что называется пандактилитом? Лечение пандактилита.
47.Пути проникновения инфекции в кость.
48.Клиническую картину острого и хронического остеомиелита.
49.Методы диагностики остеомиелита.
50.Лечение больных с острым и хроническим остеомиелитом.
51.Классификацию гнойного плеврита.
52.Клинику и диагностику гнойного плеврита.
53.Основные задачи лечения гнойного плеврита.
54.Способы лечения при гнойном плеврите.
55.Причины развития острого перитонита.
56.Классификацию острого перитонита.
57.Основные клинические симптомы острого перитонита.
58.Лечение острого гнойного перитонита.
59.Особенности возбудителей газовой гангрены.
367
60.Условия, способствующие развитию газовой гангрены.
61.Особенности клинической картины при анаэробной инфекции.
62.Профилактику развития газовой гангрены.
63.Лечение газовой гангрены.
64.Входные ворота для развития столбняка.
65.Условия, способствующие развитию столбняка.
66.Механизм действия столбнячного токсина на ткани больного.
67.Классификацию столбняка.
68.Клиническую картину при различных видах сто-лбняка.
69.Задачи при лечении столбняка и способы их осуществления.
70.Активную иммунизацию столбняка.
71.Пассивную иммунизацию столбняка.
72.Схемы профилактики столбняка.
73.Неспецифическую профилактику столбняка.
По окончании занятий студент должен уметь:
1.Обнаружить наличие острого воспалительного процесса в мягких тканях.
2.Выявить наличие инфильтрата в тканях.
3.По клинической картине установить фазу воспалительного процесса иопределить степень его распространения.
4.Отличить фурункул от карбункула.
5.Определить симптом флюктуации.
6.Обнаружить абсцесс в мягких тканях.
7.Диагностировать острый лимфаденит и лимфангиит.
8.Диагностировать острый тромбофлебит.
9.Определить признаки абсцедирования лимфатического узла.
10.Провести обследование грудной железы.
11.Диагностировать острый воспалительный процесс в грудной железе и определить его фазу.
12.Диагностировать острый паротит.
368
13.Выполнить пальцевое исследование прямой кишки.
14.Диагностировать подкожную форму парапроктита.
15.Выявлять симптомы перитонита.
16.Диагностировать наличие жидкости в плевральной полости методом перкуссии и на рентгенограммах.
17.Приготовить систему для плевральной пункции.
18.Диагностировать разные формы панариция.
19.Определить показания к оперативному лечению панариция.
20.Диагностировать острое воспаление сустава.
21.Проводить специфическую профилактику столбняка.
22.Проводить специфическую профилактику газовой гангрены.
23.Диагностировать остеомиелит по рентгенограммам.
369