Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1 - 9)

ИЗВЕЩЕНИЕ  о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) *

1. ______________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

__________________________________________________________________________

вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

__________________________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

__________________________________________________________________________

телефон, факс)

2. ______________________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание места

__________________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего (пострадавших), профессия

__________________________________________________________________________

(должность)**, возраст - при групповых несчастных случаях указывается для каждого

__________________________________________________________________________

пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________

(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________________

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________________

6.______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

7. ______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшею извещение, дата и время получения извещения)

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

__________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

«____»________________ 200 г.

Печать

АКТ №____  о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________

__________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

__________________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения__________________________________

__________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника_____________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

__________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________

дата рождения___________________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________________

профессия (должность)____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации___________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «____»__________200_г. по «____»___________200_г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»___________200__г. по «___»___________200__г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

___________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

___________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

___________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

___________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения__________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

___________________________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая___________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая______________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

___________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

___________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

___________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

___________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности, пострадавшего указать

___________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

___________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая                      ________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

________________________________

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

__________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

«____»_____________ 200 г.

Печать

АКТ №____  о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

___________________________________________________________________________

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________________

(наименование, место нахождения,

___________________________________________________________________________

юридический адрес)

3. Организация, направившая работника______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

___________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения____________________________________________________________

профессия (должность)_____________________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай __________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай_____________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или

___________________________________________________________________________

спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа

___________________________________________________________________________

используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Обстоятельства несчастного случая

___________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

___________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

___________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения__________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

___________________________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая___________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая______________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных

___________________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

___________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8

___________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

___________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

___________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая                      ________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

________________________________

АКТ  о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование __________________________________________несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «__»_______200__г. в _____ час. _____ мин.

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

___________________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа

___________________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с «___»_____________200__г.

по «___»___________200__г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица, пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании

___________________________________________________________________________

несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________

дата рождения___________________________________________________________

профессиональный статус__________________________________________________

профессия (должность)____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации___________________________________________

(число полных лет и месяцев)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__»__________200_г. по «__»___________200_г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»___________200__г. по «___»___________200__г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

___________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

___________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

___________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных

___________________________________________________________________________

с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

___________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

___________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

___________________________________________________________________________

расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай____________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

___________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

___________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

___________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

___________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

___________________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень его вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

___________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

___________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

___________________________________________________________________________

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев

___________________________________________________________________________

на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

___________________________________________________________________________

Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации

___________________________________________________________________________

несчастный случай)

___________________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

___________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

___________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая                      ________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  государственного инспектора труда

по несчастному случаю ___________________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему «___»___________200__г.

в_____ час. ____мин.

с__________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование

___________________________________________________________________________

и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)

___________________________________________________________________________

организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Мною __________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы профсоюзного инспектора труда; работников органов

___________________________________________________________________________

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

___________________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

___________________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

__________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности

__________________________________________________________________________

работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество____________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус__________________________________________________

профессия (должность)____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение______________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы,

___________________________________________________________________________

возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__»__________200_г. по «__»___________200_г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»___________200__г. по «___»___________200__г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

___________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

___________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

___________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных

___________________________________________________________________________

с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

___________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

___________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

___________________________________________________________________________

расследования)

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

___________________________________________________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом __________________________________________,

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации__________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

___________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

___________________________________________________________________________

требования законодательных и иных нормативных правовых актов,

___________________________________________________________________________

локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

___________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

___________________________________________________________________________

в настоящем заключении)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать /именной штамп)

ПРОТОКОЛ  опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

_________________________                                                 «___»__________200__г

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом_______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование

___________________________________________________________________________

организации)

________________________от «______» _____________200__г. № ___,

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении________________________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество__________________________________________________

2) дата рождения__________________________________________________________

3) место рождения________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации_____________________________________

телефон _________________________________________________________________

5) гражданство ___________________________________________________________

6) образование ___________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи________________________________________

8) место работы или учебы _________________________________________________

9) профессия, должность___________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого__________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе__________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц,

___________________________________________________________________________

участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

___________________________________________________________________________

доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

___________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

___________________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего

«____» ______200__г. с____________________________

____________________________________________________ могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

___________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления______________________________________________ Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

___________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

___________________________________________________________________________

Протокол прочитан вслух__________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

___________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного

_______________________________________________________

лица, проводившего опрос, подпись, дата)

ПРОТОКОЛ  осмотра места несчастного случая, происшедшего

«__»_______200_г. с_______________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

________________________                                          «___»____________ 200_г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом__________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование

____________________от «_______» _______________200__г. №___,

организации)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего осмотр)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в_____________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

___________________________________________________________________________

физического лица; дата несчастного случая)

с _________________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

___________________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии___________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

___________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

___________________________________________________________________________

доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра____________________________________________________________________

(изменились или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,

___________________________________________________________________________

краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай_________________________

___________________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

___________________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства

___________________________________________________________________________

и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

___________________________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ___________________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации,

___________________________________________________________________________

защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший_______________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты,

___________________________________________________________________________

их соответствие нормативным требованиям)

___________________________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры ___________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8)_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась ________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты_______________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются___________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления___________________________________________________________________

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего

____________________________________________________

осмотр места происшествия)

____________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы лиц, участвовавших

____________________________________________________

в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены_______________________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

___________________________________________________________________________

Протокол прочитан вслух __________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

___________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

СООБЩЕНИЕ  о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший____________________________

(дата несчастного случая)

с _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей) ____________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

___________________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

___________________________________________________________________________

работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

___________________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №___, утвержденным «___»________200__г.

_____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

_____________________________________________

о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидностьIII, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть)

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения ___________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению

___________________________________________________________________________

органа судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего______ дней.

Освобожден от работы с «__»________200_г.

по «__»________200__г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу)_______ рабочих дней

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве __________ руб.

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _______________ руб.

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ________________ руб.

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ______________________ руб.

(сумма строк 4 - 6)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ______________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)

___________________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

___________________________________________________________________________

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

___________________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: ___________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

___________________________________________________________________________

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

___________________________________________________________________________

других документах, принятых по результатам расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Работодатель (его представитель) ____________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата_______________

ЖУРНАЛ  регистрации несчастных случаев на производстве*

* Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.