Нормативы показателей водно-электролитного обмена

Относительная плотность плазмы, г/см3	1,021-1,024
Индекс гематокрита, %	40-46 (0,40-0,46 л/л)
Вязкость крови, усл. ед.	4-5
Осмолярность, мосм/л	285-295

Электролитный состав крови, ммоль/л

Электролиты	Плазма	Эритроциты
Натрий	136-143	19-26
Калий	4,5-5,5	70-80
Хлор	90-100	—

К вопросу 7

Современная классификация холеры (по Покровскому В.И., 1978) основана на том, что тяжесть заболевания определяется степенью обезвоживания. Дегидратация подразделяется по выраженности на 4 степени. Они имеют четкую клиническую симптоматику и определенные патофизиологические признаки.

Степени обезвоживания при острых диарейных инфекциях (по в.И. Покровскому, 1978)

Симптомы	Степени дегидратации
	I ст.	II ст.		III ст.		IV ст.
	Величина потери жидкости относительно массы тела
	До 3%	4-6%		7-9%		Свыше 10%
Рвота	До 5 раз	До 10 раз		До 20 раз		Свыше 20 раз
Жидкий стул	До 10 раз	От 10 до 20 раз		20 раз и более		Свыше 20 раз
Жажда, сухость слизистых оболо­чек полости рта	Умеренная	Значительная				Резкая
Цианоз	Нет	Носогубного треугольника		Акроцианоз		Общий цианоз
Эластичность кожи и тургор подкожной клет­чатки	Норма	Понижен у пожилых		Понижен		Резкое снижение
Симптомы	Степени дегидратации
	I ст.		II ст.		III ст.		IV ст.
	Величина потери жидкости относительно массы тела
	До 3%		4-6%		7-9%		Свыше 10%
Изменение голоса	Норма		Ослаблен		Осиплость		Афония
Судороги	Отсутствуют		Икроножных мышц, кратко­временное		Продолжи­тельные и бо­лезненные		Генерализован­ные, тонические
Пульс	Норма		До 100 уд/мин		До 120 уд/мин		Нитевидный или не определяется
Систолическое артериальное давление	Норма		100 мм рт.ст.		До 80 мм рт.ст.		Ниже 80 мм рт.ст., в ряде случаев не определяется
Диурез	Норма		Оли гурия		Олигоанурия		Анурия
Индекс гематокрита	40-45%		45-50%		50-55%		Свыше 55%
Величина рН крови	7,36-7,40		7,36-7,40		7,30-7,36		Менее 7,30
Дефицит оснований (BE)	Норма		-2 -5 ммоль/л		-5-10 м моль/л		Свыше -10 ммоль/л
Нарушение электролитного обмена	Норма		Снижение калия		Снижение ка­лия и натрия		Резкое снижение натрия

К вопросу 8

Для подтверждения диагноза, оценки степени дегидратации и назначения адекватной регидратациониои терапии, а таюке этиологической расшифровки заболевания необходимо следующее:

а) детально собрать анамнез развития болезни, эпиданамнез и тщательно объективно обследовать больного;

б) взвесить больного и установить степень обезвоживания по клиническим данным;

в) определять по часовому графику объем испражнений и рвотных масс;

г) проводить почасовое измерение диуреза;

д) определять индекс гематокрита, содержание электролитов в крови и показателей КОС;

е) провести забор испражнений и рвотных масс для бактериологического исследования.

К вопросу 9

Заключительный диагноз холеры всегда должен иметь лабораторное подтверждение. Основу лабораторной диагностики составляет бактериоло­гическое исследование испражнений и рвотных масс, которое следует про­водить до начала антибактериальной терапии. Забор материала у больного производят стеклянными трубками, затем материал помещают в стериль­ную герметизированную посуду. Необходимо направление с указанием Ф.И.О. больного и врача, даты и времени забора материала, диагноза. Транспортируют материал в бактериологическую лабораторию в металли­ческом контейнере. Выполняются комплексный экспрессный (ориентиро­вочный ответ), ускоренный (предварительный ответ) и полный (заключи­тельный ответ) микробиологические анализы. Результаты могут быть по­лучены соответственно через 2-6 часов, 8-22 часа, 36 часов.

Серологические методы при холере носят вспомогательный характер и применяются для ретроспективной диагностики. Исследуют парные сы­воротки крови (реакция нейтрализации, иммунофермептный метод) с ин­тервалом в 5-7 дней. Доказательством диагноза холеры является увеличе­ние титров антител в парных сыворотках в 4 раза.

К вопросу 10

Дифференциальную диагностику холеры проводят с пищевыми ток-сикоипфекциями, гастроэнтеритическим вариантом острого шигеллеза, эшерихиозами, ротавирусным гастроэнтеритом и другими вирусными диа­реями, отравлениями бледной поганкой и острыми отравлениями химиче­скими веществами. Особенно важно провести дифференциальный диагноз с ПТИ (смотри схему ООД по дифференциальной диагностике). Трудна дифференциальная диагностика при сочетании холеры с глистными инва­зиями и другими диарейными инфекциями (микст-инфекция).

К вопросу 11

Госпитализация больных с подозрением па холеру обязательна и осущест­вляется экстренно на специализированном транспорте в специализированные стационары. Основу лечения составляет регидратационная терапия, направлен­ная на восполнение потерь жидкости и электролитов. Этиотропная терапия не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии и сокращает сроки вибрионосительства. Обычно используют тетрациклин по 0,3-0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней; доксициклип по 0,1 г х 2 раза в 1-й день, а затем по 0,1 г х 1 раз в течение 3-4 дней. При непереносимости больными тет­рациклина применяют левомицетин по 0,5 г х 4 раза в день в течение 5 дней. При устойчивости холерного вибриона к тетрациклину возможно использова­ние фторхинолонов (ципрофлоксацин 0,25 г, офлоксации 0,2 г, пефлоксацин 0,4 гчерез 12 часов) в течение 5 дней. Специальная диета не назначается. Обычно в первые дни больные получают стол № 4, а затем № 2 или №13.

К вопросу 12

Водно-солевая терапия должна начинаться в максимально ранние сро­ки, по возможности на догоспитальном этапе. Регидратация осуществляется двумя способами - оральным и внутривенным и проводится в два этапа. 1-й - ликвидация уже имеющихся до лечения потерь жидкости и солей, 2-й -коррекция продолжающихся потерь в процессе регидратации до появления оформленного стула. Объем вводимой жидкости на 1 этапе лечения зависит от степени обезвоживания и массы тела больного, а на 2 этапе определяется продолжающимися потерями с испражнениями и рвотными массами. Ораль­ная регидратация осуществляется глюкозо-солевыми растворами (см. табл.), внутривенная - полиионными кристаллоидными растворами.

Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации (г/л)

Состав	ОРС 2 поколения фирмы «Галактина»	Глюкоеолан (ОРС)	Цитроглю-косолан	Регид-рон
Натрия хлорид	3,5	3,5 г	3,5	3,5 г
Натрия бикарбонат	—	2,5 г	—	—
Натрия цитрат	2,9	—	4,0	2,9 г
Калия хлорид	2,5	1,5 г	2,5 г	2,5 г
Глюкоза	—	20,0 г	17,0 г	10,0 г
Рисовая мука	50,0	—	—	—
Питьевая вода	1 л	1 л	1 л	1 л

Солевые растворы для внутривенного введения (г/л)

Наименование препарата	Натрия ацетат	Натрия бикарбонат	Натрия хлорид	Калия хлорид	Кальция хлорид	Натрия лактат	Магния хлорид	Вода (апирогенная)
Квартасоль	2,6	1,0	4,75	1,5	__	—	—	1000
Трисоль	—	4,0	5,0	1,0	—	—	_	1000
Дисоль	—	2,0	6,0	—	_	—	—	1000
Хлосоль	3,6	—	4,75	1,5	—	—	—	1000
Ацесоль	2,0	—	5,0	1,0	—	—	—	1000
Лактасоль	—	0,3	6,1	0,3	0,16	3,4	0,1	1000
Раствор Рингера	—	0,2	9,0	0,2	0,2	—	—	1000

Противопоказано введение коллоидных растворов (полиглюкин, реопо-лиглюкин, гемодез, альбумин). При I степени обезвоживания и при отсутст­вии рвоты в условиях ненарушенной сердечной деятельности и при II степе­ни обезвоживания регидратация осуществляется перорально глюкозо-соле-выми растворами со скоростью 1,0-1,5 л в час. Обычно 1 этап проводится в течение 1,5^ часов, 2 этап - последующие 2-3 суток до прекращения поно­са. При обезвоживании III—IV степени, а также II степени при упорной рвоте с нарушенной гемодинамикой осуществляется внутривенная регидратация с оптимальной скоростью 70-120 мл/мин. Наиболее ответственным является этап первичной регидратации, особенно для больных с III и IV степенями обезвоживания. Она должна проводиться только струйно до восстановления гемодинамики, диуреза, прекращения судорог, исчезновения внешних при­знаков обезвоживания и очевидного улучшения общего самочувствия боль­ного. Возместить имеющиеся потери необходимо за 1,5-2,0 часа. На 2 этапе лечения в/в инфузии осуществляются со скоростью 40-60 мл/мин. При не­обходимости в/в регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости может достигать нескольких десятков литров. При отсутствии рвоты 2 этап может проводиться перорально. Продолжи­тельность второго этапа лечения и объем жидкости определяются по изме­рениям объема потерь через 4—6 часов. К общим потерям добавляется рас­ход жидкости с потом и дыханием (1,5-2 литра в сутки) (табл. 1.4).

К вопросу 13

В ходе в/в регидратации возможны осложнения:

• острая почечная недостаточность вследствие неполно проведенной ре­гидратации (гипогидратация), что приводит к олигоанурии и анурии;

• пирогенные реакции вследствие введения некачественных раство­ров, для устранения которых необходимо заменить раствор, разо­вую систему;

• тромбозы вен, тромбофлебиты, воспалительные процессы;

• гипергидратация - отек легких, мозга;

• расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы.

К вопросу 14

Для оральной регидратации при холере практически нет противопока­заний. Это один из самых эффективных и простых методов лечения холе­ры. Она показана всем больным на догоспитальном этапе. Даже больным с тяжелым обезвоживанием при отсутствии условий и растворов для пер­вичной в/в регидратации жидкость дается через рот малыми порциями со средней скоростью 750 мл в час. Используют глюкозо-электролитные рас­творы. 1 этап оральной регидратации обычно продолжается 1,5-4 часа, 2 этап - 2-3 суток. Объемная скорость введения 1-1,5 л в час, температура вводимых растворов 37,0°С. Рекомендуется дробное применение растворов по 1 стакану (200 мл) в течение 8-12 мин. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Надо пом­нить, что больным с сахарным диабетом следует назначать растворы, не содержащие глюкозы. Однако при обезвоживании III—IV степени с призна­ками гиповолемического шока, неукротимой рвотой, длительной олигурией и анурией, нарушениях всасывания глюкозы, сахарном диабете следует проводить адекватную внутривенную регидратацию.

К вопросу 15

Выписку лиц, перенесших холеру, проводят после клинического выздо­ровления и получения трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала. Больным декретированной группы требуется 4-кратный посев кала и дополнительное бактериологическое исследование желчи (порции В и С). Все контрольные бактериологические исследования произ­водятся через 24-36 часов после окончания антибактериальной терапии.

После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе и бактериологическому контролю. В связи с тем, что перенесшие заболевание холерой (так же, как и другие больные, перенесшие острые диарейные болезни) выписываются с явлениями дисбактериоза, необходимо их дальнейшее наблюдение и лечение у гастроэнтеролога.

К вопросу 16

При выявлении больного холерой в эпидемическом очаге проводится следующий комплекс противоэпидемических мероприятий:

1. обязательная госпитализация, обследование и лечение больных холерой и вибрионосителей;

2. активное выявление заболевших путем подворных (поквартирных) обходов;

3. госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями;

4. выявление контактных лиц, медицинское наблюдение за ними дома в течение 5 дней, с однократным бактериологическим обследовани­ем на холеру, изоляция их в случае возникновения заболевания;

5. текущая и заключительная дезинфекция (квартиры, вещей, пред­метов, белья) (проводится дезинфекционной службой);

6. эпидемиологическое обследование в очаге (проводится врачом-эпидемиологом);

7. санитарно-гигиенические мероприятия и санпросветработа.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К УЧЕБНЫМ КЛИНИКО-СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

К задаче 1

1. Внезапное появление в ночное время жидкого, водянистого стула, последующее присоединение рвоты без предшествующей тошноты, от­сутствие лихорадки и других симптомов интоксикации, самостоятель­ных болей в животе и болезненности при пальпации живота, внешний вид испражнений, напоминающих рисовый отвар, быстрое нараста­ние симптомов обезвоживания, а также пребывание в регионе, небла­гоприятном по холере, дают основание предположить холеру.

2. Многократная рвота, непроизвольный стул без счета, резко выражен­ная жажда, сухость слизистых оболочек и кожи, гипотермия, диффуз­ный цианоз, «руки прачки», заострившиеся черты лица, афония, гене­рализованные судороги, снижение тургора кожи, нитевидный частый пульс, падение артериального давления, одышка, анурия позволяют диагностировать обезвоживание IV степени.

3. Взвесить больную на кровати-весах или установить примерный вес на основании опроса больной. Уложить больную на «холерную кро­вать». Немедленно произвести венепункцию или венесекцию и после забора пробы крови (1-3 мл) через одноразовую систему начать струйное введение раствора «Трисоль», подогретого до 30-40°С. Воз­местить имеющиеся потери надо за 1,5-2 часа. В первый час лечения рекомендуется ввести 4,5 л (75 мл/мин), в последующие часы ско­рость замедляется до 60 мл/мин. Объем вводимой жидкости на 1 эта­пе лечения должен составить 10% от массы тела. После окончания первичной регидратации дальнейшее введение раствора производится из расчета потерь жидкости с испражнениями и рвотой каждые 4-6 часов (при расчете 1,5-2 л в сутки добавляется на потоотделение и дыхание). Скорость введения на 2 этапе 40-60 мл/мин. При отсутст­вии рвоты можно вводить жидкость перорально. Тетрациклин по об­щей схеме (см. ООД врача по лечению больных холерой).

4. Ведение больной неудовлетворительное: не поставлен диагноз, не ус­тановлены тяжесть течения и степень обезвоживания, не назначена адекватная регидратационная терапия.

К задаче 2

1. Диагноз: «холера, тяжелое течение, обезвоживание III степени».

2. Объем первичной регидратации рассчитывают, исходя из степени обезвоживания. III степень соответствует потере жидкости 7-9% от массы тела. При исходной массе тела 80 кг (потери составили в сред­нем 8%) необходимо назначить 6,4 литра раствора. В дальнейшем восполнять потери с рвотными массами и испражнениями.

3. В отделении (инфекционное, интенсивной терапии, реанимационное) не­обходимо определить индекс гематокрита, электролитный состав, КОС крови. В процессе регидратации необходим контроль этих показателей в динамике. Обязателен бактериологический анализ испражнений.

4. Проведенную терапию следует считать неадекватной, т.к. сохраняют­ся метаболический ацидоз и гемоконцентрация.

К задаче 3

1. Имеются клинические признаки гипокалиемии и острая почечная недос­таточность. Основная причина ОПН при холере - длительная гиповоле-мия и гипотензия вследствие недостаточного устранения обезвоживания.

2. Необходимо постоянно измерять диурез, определять уровень мочевины и креатинина в крови. Для подтверждения гипокалиемии необходимо определить содержание калия в плазме и эритроцитах, сделать ЭКГ. Калий плазмы и эритроцитов будет снижен, на ЭКГ - удлинение интер­вала QT, уплощение зубца Т, смещение вниз ST, появление зубца U.

3. При возникновении ОПН необходимо проведение форсированного диу­реза с введением полиионных кристаллоидных растворов («Квартасоль», «Трисоль», «Хлосоль») в объеме 2000 мл со скоростью 60-80 мл/мин и последующим введением осмодиуретиков или салуретиков. Осмодиуре-тик маннитол применяют в виде 15% раствора в количестве 1-1,5 г на 1 кг массы тела. Салуретик лазикс вводится в/в струйно в дозах 2-10 мг/кг. При отсутствии эффекта повторное введение лазикса нецелесообразно. Назначение мочевины противопоказано. В некоторых случаях эффектив­но использование в/в инфузии 10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина, в/м инъекции 2-4 мл 2% раствора папаверина и в/в инфузии глюкозо-ново-каиновой смеси (Sol. glucosae 5% 200 мл и Sol. novocaini 0,5% 100 мл). При артериальной гипотензии показано в/в введение допамина, леспе-нефрила. При отсутствии клинического эффекта - экстракорпоральный гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».

4. С целью коррекции гипокалиемии показана инфузионная терапия рас­творами, содержащими не менее 1,5 г калия хлорида в 1 л жидкости («Квартасоль», «Хлосоль»).

К задаче 4

1. Холера, тяжелое течение. Обезвоживание IV степени. Заболевание нача­лось остро ночью, жидкий стул предшествовал рвоте, отсутствовали тош­нота, боль в животе, симптомы интоксикации, быстро развилось обезвожи­вание, продолжаются потери, стул в виде «рисового отвара». Клинические показатели свидетельствуют о развитии обезвоживания, гиповолемическо-го шока. Имеет значение и эпиданамнез (прибыл из Дагестана).

По-видимому, врачей смутило указание на употребление несвежей колбасы: была заподозрена пищевая токсикоинфекция, протекающая с обезвоживанием. Однако не были учтены отсутствие интоксикаци­онного синдрома, динамика клинических симптомов в начальном пе­риоде болезни и очень быстрое (10 часов от начала заболевания) раз­витие декомпенсированного обезвоживания, а также эпиданамнез.

3. Тактика ведения больного на догоспитальном этапе была неверной. При введении прессорных аминов происходит первичный спазм прека-пилляров, ведущий к необратимым нарушениям гемодинамики. Прес-сорные амины спазмируют почечные капилляры, что обусловливает развитие ОПН. Обладая высоким онкотическим давлением, коллоид­ные растворы (гемодез) увеличивают внутриклеточную дегидратацию. Раствор глюкозы не способен корригировать метаболические сдвиги и электролитный дефицит. Главное в лечении больных холерой - ком­пенсация потерь жидкости и солей, борьба с гемоконцентрацией.

4. Должны использоваться полиионные кристаллоидные растворы: «Квар-тасоль», «Трисоль», «Хлосоль». При выраженной гиперкалиемии ис­пользуют раствор «Дисоль». Состав растворов представлен в таблице.

К задаче 5

1. Предварительный диагноз «холера, легкое течение» можно поставить на основании наличия 5-кратного жидкого стула, небольшой слабо­сти, умеренной сухости во рту, пребывания в районе, эндемичном по холере, контакта с больным холерой.

2. Больной должен быть госпитализирован в инфекционную больницу с подозрением на холеру.

3. Провести бактериологическое исследование испражнений. Опреде­лить КЩС и электролитный состав крови.

4. Поскольку у больного имеются небольшая слабость, жажда и сухость во рту, умеренная сухость слизистых оболочек, следует думать о I степени обезвоживания и назначить оральную регидратацию одним из глюкозо-электролитных растворов в количестве 3% от массы тела. Больной весил до болезни 80 кг, следовательно, он должен выпить 2,4 л раствора со скоростью 1-1,5 л в час в течение 1,5-2 часов, дроб­но по 1 стакану в течение 8-12 минут (первичная регидратация). Дальнейшая коррекция по потерям. Температура растворов должна быть 37—40°С. Тетрациклин по 0,3 г х 4 раза в сутки - 5 дней.

К задаче 6

1. Диагноз: «отравление бледной поганкой, токсический гепатит, острая печеночно-почечная недостаточность».

2. Учитывая наличие жидкого стула, рвоты и признаков обезвоживания, следует провести дифференциальную диагностику с холерой. Для отрав­ления бледной поганкой, в отличие от холеры, характерны острое начато после употребления грибов, головная боль, тошнота, схваткообразная боль в эпигастрии, развитие печеночно-почечной недостаточности.

3. Перевод в отделение гемодиализа.

К задаче 7

Диагноз: «ротавирусный гастроэнтерит». Ставится на основании типич­ной клинической картины - субфебрильная температура тела, симптомы гастроэнтерита, громкое урчание в кишечнике, характер испражнений (водянистые, пенистые, ярко-желтого цвета), а также катаральные явле­ния в виде гиперемии, отечности и зернистости, несоответствия степени вялости и адинамии со слабо выраженными симптомами гастроэнтерита. В пользу диагноза свидетельствуют возникновение заболевания после употребления воды из водоема и зимний период.

Различие между указанными заболеваниями заключается в характере проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, наличии ката­ральных изменений слизистой оболочки ротоглотки и выраженности обезвоживания. Обезвоживание при ротавирусном гастроэнтерите, в отличие от холеры, редко доминирует в клинике заболевания и обыч­но бывает I степени, иногда II степени.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КОНТРОЛЬНЫМ ТЕСТАМ ПО ТЕМЕ «ХОЛЕРА»

1	- Д	6 - а	11-6		16 -	г
2	- г	7 - г	12-6		17 -	в, д
3	- д	8 - г	13 - а		18 -	г
4	- а	9 - в	14-6		19 -	а
5	- г	10 - г	15 - в,	д