9.6. Судебно-медицинская экспертиза трупа при смерти от отравления.

Для установления смерти от отравления большую роль играет знание экспертом обстоятельств дела, в частности обстановки места происшествия и признаков расстройства здоровья, предшествовавшего смерти. Если смерть последовала в лечебном учреждении, то важное значение будет иметь история болезни умершего, результаты вскрытия трупа и дополнительные исследования внутренних органов.

При отсутствии объективных данных, указывающих на отравление каким-либо определенным ядом, судебный медик изымает соответствующие части органов и направляет их в установленном порядке на общий анализ, при котором проводится исследование на все основные группы ядов, встречаемых в практике.

Судебно-химические и фармакологические исследования могут иметь не только вспомогательное значение при вскрытии трупа, но и значение самостоятельных экспертиз при исследовании остатков жидкости в посуде, найденной на месте происшествия, исследовании рвотных масс, мочи, кала и других выделений для обнаружения в них тех или иных ядов.

Судебно-химическое исследование производится в судебно-химических отделениях областных и городских бюро СМЭ. Исследования фармакологических лекарственных препаратов могут быть произведены в лабораториях аптекоуправлений.

Отравление этиловым алкоголем. Диагноз отравления этиловым алкоголем не всегда возможен с достаточной определенностью, поскольку присутствие алкоголя в организме человека может способствовать наступлению смерти от других причин (например смерти от действия холода, заболевания, травм). При этом эксперту бывают не известны точное количество и вид принятого алкоголя, быстрота его употребления, клиническая картина отравления и некоторые другие условия. Сами же признаки острого отравления алкоголем не являются строго специфичными. Поэтому особенно важно установить количество и время принятия алкоголя .

Содержание алкоголя в крови здорового человека оказывается максимальным через 1-2 часа после приема и может зависеть не только от количества принятого алкоголя, но и от индивидуальных особенностей организма. Кроме того, известно, что в организме за час окисляется 7-10 см² чистого алкоголя (20-25 мл 40-градусной водки); сгорание его в организме хронического алкоголика обычно происходит еще быстрее (но не более чем на ¹/3)-

Экспертиза алкогольной интоксикации всегда должна проводиться с учетом изменений алкоголя в трупе под действием ряда внешних и внутренних факторов (разрушение алкоголя, его посмертная диффузия из желудка в окружающие органы и ткани, новообразование алкоголя и других редуцирующих веществ при гнилостных процессах и др.).

Установлено, что в трупе при гнилостном разложении тканей алкоголь может образоваться сам по себе как промежуточный продукт распада белка. Наибольшее новообразование алкоголя отмечается в крови сосудов грудной полости и полостей сердца (соответственно 2,63 и 2,49%о), наименьшее - в крови сосудов конечностей (0,15%о). В моче трупов новообразование алкоголя отсутствует. Одновременно в трупе происходит и разрушение алкоголя, так как в первые 2-3 суток после смерти сохраняется ферментная активность алкогольдегидразы, расщепляющей спирт. Интенсивность расщепления алкоголя в трупе зависит от температуры окружающей среды, степени гнилостных изменений и т.п. Опенка результатов судебно-химического исследования (положительных и отрицательных) сильно разложившегося трупа затруднена, и поэтому многие исследователи категорически возражают против экспертизы алкогольной интоксикации при вскрытии загнивших трупов.

Вывод о повторном приеме алкоголя незадолго до смерти подтверждается тем, что его концентрация в крови и моче еще не достигла максимума, и он продолжает поступать из желудочно-кишечного тракта в кровяное русло. В то же время содержание алкоголя в спинномозговой жидкости превышает его концентрацию в моче за счет установившегося ранее относительно высокого коэффициента.

Особую трудность для судебно-медицинской экспертизы представляют случаи комбинированного действия на организм алкоголя и других сильнодействующих или ядовитых веществ, в том числе лекарственных. Примесь других, более токсичных спиртов обусловливает комбинированное отравление. В этих случаях следует учитывать концентрацию таких веществ и помнить, что отдельные из спиртов (амиловый, бутиловый, пропиловый и др.) медленно всасываются в желудочно-кишечный тракт, поэтому доказательное значение могут иметь лишь дифференцированные данные о количественном содержании этих спиртов в стенке и содержимое желудка.

Пищевые отравления наблюдаются при обсеменении пищи бактериями и употреблении в пищу ядовитых продуктов (грибов, ядовитой рыбы и др.). Поэтому при вскрытии трупа производятся дополнительные исследования - бактериологическое, ботаническое (для определения вида ядовитых грибов, ягод или растений), судебно-химическое, и др. Метод дополнительного исследования избирает судебный медик, производящий вскрытие. По делам этой категории необходимо исследовать остатки тех продуктов, которые употреблялись в пищу. Кроме вскрытия трупа, обычно производится экспертиза по материалам дела (особенно при групповых вспышках пищевых отравлений). Экспертизу по материалам дела следует поручать комиссии с участием судебного медика, представителя Государственной санитарной инспекции, ветеринарного врача и в отдельных случаях судебного медика.

Отравление неорганическими кислотами (соляной, серной, азотной, плавиковой). Эти кислоты могут поступать в организм: при приеме внутрь (случайно или с суицидальной целью) и при вдыхании паров (ингаляционный путь). Напомним, что смертельная доза в случае приема внутрь концентрированных кислот следующая: соляной - 10-15 мл; серной - 3-10 мл; азотной - 5-10 мл; плавиковой - 10-15 г.

Клиническое течение отравления определяется тяжестью ожогового шока, респираторной недостаточностью (при ожоге дыхательных путей), кровотечением из сосудов пищевода и желудка. В дальнейшем тяжесть отравления может быть обусловлена инфекционными осложнениями (пневмония, перитонит и др.), печеночно-почечной недостаточностью, общим истощением организма (при развитии рубцовой структуры пищевода).

При исследовании трупа находят химический ожог кожи вокруг рта, коагуляционный некроз слизистой оболочки полости рта, глотки, желудочно-кишечного тракта (преимущественно желудка). В просвете желудка и кишечника имеется большое количество крови. Специфичным в случае отравления плавиковой кислотой являются поражения зубной эмали.

Отравление уксусной кислотой. Пути попадания в организм; прием внутрь; ингаляционный путь; через кожные покровы и слизистые оболочки. Токсическая доза приема внутрь: 14 мл безводной уксусной кислоты, 20-40 мл уксусной эссенции, 200 мл столового уксуса.

Механизм токсического отравления уксусной кислотой двоякий. Местное прижигающее (раздражающее) действие обусловливает химический ожог желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, легких. Рсзорбтивиое действие проявляется гемолизом с развитием острой почечной недостаточности.

При исследовании трупа находят химический ожог различной протяженностью, ожог дыхательных путей, легких и др. Как правило, выявляются очаговые или диффузные кровоизлияния и некрозы печени, «пигментный цирроз», множественные кровоизлияния в органах, под серозными и слизистыми оболочками.

Отравление щелочами (едким натром, едким калием и др.). Пути проникновения в организм: при приеме внутрь; редко — ингаляционный; нечасто — через слизистые оболочки (введение щелочи во влагалище в случаях криминального аборта). Смертельная доза едких щелочей при приеме внутрь - 10-15 г.

В клинической картине отравления ведущим синдромом является ожог пищеварительного тракта. При глубоких ожогах возможна острая перфорация пищеварительного тракта. Могут отмечаться признаки поражения центральной нервной системы. Глубокий некроз слизистой оболочки и подслизистого слоя обусловливает позднее отторжение пораженных участков, с развитием отсроченных кровотечений.

При секционном исследовании определяется химический ожог кожи вокруг рта в виде скользкой «омыленной» поверхности бурого цвета; некроз пищеварительного тракта с преимущественным поражением пищевода и желудка. В ряде случаев могут отмечаться локальные некрозы поджелудочной железы и печени (при проникновении желчи), а также набухание слизистой оболочки дыхательных путей от воздействия паров щелочей. Нередко обнаруживается пневмония, выявляются дистрофические изменения внутренних органов с развитием токсического гепатита.

При введении яда во влагалище местное некротирующее действие может распространяться на клетчатку малого таза и промежности, матку, стенку мочевого пузыря.

При осмотре трупа в случае смерти от отравления необходимо обратить внимание:

а) на наличие характерных запахов в помещении, от трупа (при надавливании на грудь и живот) и его одежды;

б) наличие рвотных масс, следов мочеиспускания и дефекации;

в) следы действия едких ядов на коже (особенно вокруг рта) и одежде;

г) состояние промежности (следы введения яда при помощи клизм в прямую кишку или влагалище).

Специалист в области судебной медицины может рекомендовать изъятие предметов (бутылки, стаканы, шприцы, упаковки лекарств и др.) с остатками жидкости, порошкообразных и иных веществ для их судебно-химического исследования.

Примерный перечень вопросов для экспертизы трупа в случае смерти от отравления

1) Последовала ли смерть от отравления или от других причин?

2) Каким отравляющим веществом и какой его дозой вызвана смерть?

3) Через сколько времени после принятия яда наступила смерть потерпевшего?

4) Каким путем (через пищеварительный тракт, прямую кишку, влагалище, вдыхание паров, введение в кровь через наружные покровы, внутривенно) попало отравляющее вещество в организм потерпевшего?

5) Способствовали ли какие-либо заболевания потерпевшего, состояние организма, внешние условия и т.д. наступлению его смерти от отравления?

6) Не попало ли отравляющее вещество в труп случайно (например из почвы, из-за неосторожности при вскрытии трупа)?

7) Мог ли потерпевший совершить после принятия отравляющего вещества такие-то движения?

8) Каково происхождение данного отравления — бактериальное или не бактериальное?

9) Если отравление бактериальное, то какой группой микробов оно вызвано?

10) Если отравление не бактериальное, то не вызвано ли оно употреблением в пищу каких-либо ядовитых веществ животного или растительного происхождения? Каких именно?

11) Не могло ли отравление произойти в результате попадания в пищу ядовитых химических или растительных примесей? Каких именно?