Акт расследования несчастного случая, происшедшего в быту, по пути на работу или с работы

1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________________

2. Место работы (цех) __________________________________________

3. Должность (профессия) ______________________________________

4. Несчастный случай произошел в ___час __числа ____месяца __года.

5. Описание причин и обстоятельств несчастного случая (указать также источники полученных данных: справка лечебного учреждения, орга­нов милиции и других; опрос свидетелей и т. д., указать, где произошел несчастный случай, был ли пострадавший в момент получения травмы в состоянии алкогольного опьянения) ______________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

6. В каком лечебном учреждении (адрес) и когда была оказана первая

медицинская помощь (дата, время суток) __________________________

_____________________________________________________________

7. Характер повреждения _______________________________________

_____________________________________________________________

8. Кем и когда было проведено расследование несчастного случая ____

_____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование.

«____» _____________19 г.