Мужчина в возрасте 74 лет доставлен в отделение коронарной патологии.
83
А-31
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 65 в 1 мин
Интервалы: Р—R 0,24 с; Q—R—S 0,12 с; О—Т 0,36 с
Угол а: +105 градусов
Нарушения Отклонение оси QRS вправо. Увеличение P—R. Широкий QRS в форме rSR' в сочетании с инверсией волны Т в отведениях VI—V2.
Синтез
Синусовый ритм. АВ-блокада I степени. Блокада правой ножки пучка Гиса, с которой связаны изменения ST—T. Отклонение оси QRS вправо. Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 42, 65, 70, 73, 104.
Комментарии. У данного пациента с блокадой правой ножки пучка Гиса положение оси QRS должно интерпретироваться в пределах первых 0,06 с. Электрическая ось QRS аномально отклонена вправо, что соответствует блокаде задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Другими диагностическими признаками блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса являются малый начальный зубец R в отведении aVL и узкие зубцы Q в нижних отведениях от конечностей. У пациента имеются признаки трифасцикулярной блокады — сочетание блокады правой ножки пучка Гиса, блокады его задненижнего разветвления и АВ-блокады I степени. При оценке этой ЭКГ нужно избежать гипердиагностики. Изменения ST—T в отведениях VI—V5 связаны с блокадой правой ножки пучка Гиса, их не следует интерпретировать как подозрительные в отношении ИМ. Этот диагноз стал совершенно очевидным на последующих ЭКГ (см. следующий пример).
Анамнез
У 74-летнего мужчины развились боли за грудиной. Доставлен в отделение коронарной патологии.
85
А-32
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовая браликарлия с АВ-блокалой 1 степени
Частота: 48 в 1 ллин
Интервалы: Р—R 0,24 с; Q—R—S 0,14 с; О—Т 0,52 с
Угол а: +105 градусов
Нарушения
Низкая частота ритма сердца. Удлинение интервала P—R. Ось QRS отклонена вправо. Широкие QRS в форме rSR' в отведении VI. Глубокие инвертированные волны Т в отведениях I, aVL, V2—V6. Положительные Т в отведении VI. Легкая горизонтальная элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, Vl—V6.
Синтез
Синусовая брадикардия. АВ-блокада I степени. Блокада правой ножки пучка Гиса. Отклонение оси QRS вправо. Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Изменения ST—Т свидетельствуют о возможном поражении миокарда.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 3, 42, 65, 70, 73, 100, (102).
Комментарии. На данной ЭКГ выявляется выраженная ишемия миокарда передней и боковой стенок или ранняя стадия поражения миокарда на фоне существовавшей ранее блокады правой ножки пучка Гиса и блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Важный симптом — выраженные, инвертированные волны Т в боковых и передних грудных отведениях. Необходимо обратить внимание и на положительные Т в отведении VI, причем инверсия наблюдается при неосложненной блокаде правой ножки пучка Гиса. Изменения ST—T теперь не связаны с патологией проведения, а отражают коронарную недостаточность. Диагноз особенно убедителен с учетом данных предыдущей ЭКГ.
Женщина в возрасте 49 лет жалоб не предъявляет.
87
А-33
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 75 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с
Угол а: '-45 градусов
Нарушения Ось QRS отклонена влево на -30 градусов.
Синтез Синусовый ритм. Ось QRS отклонена влево. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 64, 72.
Комментарии. У данного пациента имеется блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, причем это единственное
нарушение на ЭКГ. В популяционных исследованиях частота блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса составляет от 1 до 14 %. Прогноз у пациентов с такой патологией не отличается от такового у людей без этого нарушения. Важно понимать, что не у всех пациентов с отклонением оси QRS влево имеется блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Другими состояниями, вызывающими отклонение оси влево, являются нижний ИМ, хронические болезни легких (ложное отклонение оси QRS влево), ГЛЖ и разнообразные врожденные заболевания сердца.
ЛИТЕРАТУРА: Barrett. Perloff (1979). Friedman (с. 625).