25. Анатомо-фпзиологнческое обоснование и техника трехмоментной конусо-круговой ампутации бедра по способу н.И.Пирогова. Инструментарии.

Рассекают кожу, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (первый момент); затем по краю сократи вшей кож и рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться ш большое расстояние (третий момент). Этот метод позволяет скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей: после распила кости по краю сократившихся мышц, дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией подкожной клетчаткой и кожей. При таком способе рубец кожи располагается на концевой поверхности культи. Недостаток: двукратное пересечение седалищного нерва.

Инструментарий. Общехирургическяй + специапьный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, пилы дуговая и проволочная, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, ретрактор, лезвие для усечения нервов, кусачки Пистона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

26. Ампутация голени лоскутным способом. Анатомо-фнзиолотческое обоснование техники выкраивания лоскутов, обработки нервов и костей. Инструментарии.

Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциапьный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине - 2\3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Длина заднего лоскута - 1\3 диаметра или половина длины переднего лоскута. На сократимость кожи добавляют 3-4 см. Фасцию при выкраивании отсекают от краев и передней поверхности большеберцовой кости. У основания отторгнутых лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи lintenium bifissum отводят и защищают мышцы Производят распил голени: распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть, пилу ставят поперек на 3 см дистальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3-4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см у взрослых и 2-3 см - у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают болыиеберцовый и малоберцовый нервы, а также подкожный икроножный нерв, лежащий с малой модкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгут - на фасцию, шелк - на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении. Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, листовая пила, пила Джильи, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, лезвие для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.

27. Костно-пласгичсская ампутация голени по способу Н.И.Пирогова. Техника и анатомическая основа операции. Инструментарий. Роль отечественных ученых в разработке костно-пластических ампутаций (Н.И.Пирогов, Ю.Шнманоиский, И.Сабанев и др.).

Стремяобразный разрез от лодыжки до лодыжки через все слои. Концы разреза соединяют на тыле стопы на 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу, вскрывают капсулу голеностопного сустава. Ножом в суставе, двигаясь внутрь, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцовые таранные связки, дельтовидную связку (осторожно: задняя большебсрцовая артерия!!!). Вскрывают сустав, рассекают заднюю стенку его сумки. Распил пяточной кости ведут наискось, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу кпереди. Освобождают от мягких тканей нижнюю треть Голени, распил которой тоже -наискось: больше сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. СНП защищают пластинчатым крючком. Перевязывают сосуды (передние большеберцовые и подошвенные), усекают нервы (малоберцовые и подошвенные). Трансплантат пяточной кости подводят к голени и фиксируют четырьмя швами, которые проводят через надкостницу и мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы (костной иглой), иногда применяют гвоздь, фиксируя пяточную кость к большеберцовой (это не прикол :-)). Культю послойно зашивают: кетгут - на апоневроз, шелк - на кожу.

Образуется опороспособная культя без бурситов. Ахиллово сухожилие напряжения не испытывает. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особен но, когда для укрытия костной культи используются участки, привычные к опорной функции. По Пирогову к опилу костей подшивают лоскут пяточной кости; при ампутации бедра по Шимановскому-спиливают хрящевую часть надколенника и подшивают к опилу бедренной кости; по Сабанееву - бугристость большеберцовой кости; по Виру к костям голени - пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.