3. Топографическая анатомия подмышечной области. Состав и топография сосудисто-нервного пучка на разных уровнях. Пути распространения нагноительных процессов.

Внешние ориентиры: m.pectoralis major, m.latissimus dorsi, m. coracobrachialis, волосяной покров.

Границы: по краям мышц, а латеральная - линия, через низшие точки этих мышц на внутренней поверхности плеча.

Кожа тонкая, ПЖК выражена слабо, много желез, nn.intercostabrachiales. Фасция в центре имеет большое количество отверстий, у границ -

более плотная. Ее положение придает области форму ямки (потому что к ее внутренней поверхности вдоль края m.pectoralis major крепится

грудиноключичная фасция). Передняя стенка ПВ - грудиноключичная фасция и малая грудная м., задняя - подключичная м., m.latissimus

dorsi, латерально - внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса, медиально -

стенка грудной клетки и передняя зубчатая м. В подмышечной впадине (ПВ): a.et v.axillaris, plexus brachialis и л\у.

Допография СНП на разных уровнях. Г)

Trigonum clavipectccale, A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, fascia clavipectoralis (v.cephalica, a.thoracoacromialis, nn.thoracales anteriores), v.axillaris. Здесь от подмышечная вена впадает в головную, от подмышечной артерии отходит a.thoracica suprema, идущая к первым м\р промежуткам, и a.thoracoacromialis, уходящая по фасции в субпекторальное пространство.

Trigonum pectorale A.axillaris, 3 пучка плечевого сплетения, v.axillaris. Здесь от артерии отходит a.thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и n.thoracalis longus.

Trigonum subpectorale A.axillaris (наиболее поверхностно), v.axillaris, n.musculocutaneus (уходит в m.coracobrachialis), n.medianus, n.cutancu

Dfachii et antcbrachii medialis, n.ulnaris, n.radialis (на заднюю область плеча), n.axillaris (в4х стороннее отверстие). A. et v.axillaris et n.medianus - основной СНП, уходящий на плечо. N.cutaneus brachii et antebrachii medialis, n.ulnaris вместе с основным СНП уходят на переднюю область

4-х стороннее отверстие - Сверху - подлопаточная м., снизу - широчайшая спины м. и большая круглая м., медиально - длинная головка трицепса, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Подмышечный нерв, пройдя через это отверстие, объединяется с a.circumflcxa humcri posterior и венами; вся эта братва уходит в составе СНП в поддельтовидное пространство. В области 4х стороннего отверстия от a.axillaris отходят аа. subscapularis (перевязку ниже отхождсния не делать!), circumflexa humeri anterior et posterior. Подлопаточная артерия у

латерального края лопатки поделится на a.circumflexa scapulae (уходит на заднюю поверхность лопатки через Зх стороннее отверстие) et

a.thoracodorsalis.

Зх стороннее отверстие. Сверху - подлопаточная м., снизу - широчайшая спины м. и большая круглая м., снаружи - длинная головка

трицепса.

4. Топографическая анатомия передней области плеча. Состав и топография сосудистопервиого пучка на разных уровнях. Кожа тонка и подвижна. М\у поверхностной и собственной фасцией проходят v.cefalica et v.basilica. V.cefalica - вдоль наружного края двуглавой мышцы в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении над собственной фасцией, и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию. V.basilica - несколько кнугри от sulcus bicipitalis medialis в сопровождении n.cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до границы нижней и средней трети медиальной поверхности плеча, где они скрываются под фасцию. Далее они лежат в собственном канале, образованном расщеплением собственной фасции и отделенной перегородкой от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области. Кожные нервы - ветви nn.cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и n.cutaneus brachii lateralis из n.axilaris (снаружи). Под собственной фасцией находятся мышцы сгибательной группы (m.coracobrachialis с медиальной стороны, mm.brachialis и biceps спереди) и основной сосудисто-нервный пучок (а. и w.brachialis и n.medianus). Несколько кнутри от него проходят v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis, еще дальше внутри -n.ulnaris. М\у двуглавой и плечевой проходит n.musculocutaneus.

5. Топографическая анатомия передней локтевой области. Борозды локтевой ямки. Топография сосудов и нервов.

Кожа тонкая. В ПЖК и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы. Снаружи - v.cephalica и n.cutaneus antebrachii

lateralis (из кожно-мышечного нерва), изнутри - v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Между ними анастомозы (М или И) (v.mediana

cephalica, v.mediana basilica, v.mediana cubiti). Лимфатические узелки на 2-3 пальца выше медиального надмыщелка. Собственная фасция

утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы (ее апоневроза). Под собственной фасцией лежат мышцы: латерально -

mm.brachioradialis и supinator (иннервированные лучевым нервом), медиально - (снаружи внутрь) - mm.pronator teres, flexor carpi radialis,

palmares longus (иннервированные срединным нервом), flexor carpi ulnaris (локтевой нерв) и глубже них m.flexor digitorum superficialis

(срединный нерв).

Дно ямки выполнено сухожилием m.bicipitis и широким концом m.brachialis. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая -

на tuberositas ulnae. Между сухожилиями двуглавой мышцы и tuberositas radii - bursa bicipitoradialis. M\y мышцами - 2 НСП.

1)Латеральный: п.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв выходит м\у 2главой и плечелучевой мышцами. Ниже или на уровне

латерального надмыщелка п.radialis делится на поверхностную (идет в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти) и глубокую ветвь (впереди от

головки лучевой кости лежит на капсуле сустава, затем проникает в супинаторный канал и идет на мышцы задней области предплечья).

Между этими ветвями - m.supinator.

2)Медиальный: у самого сухожилия 2главой мышцы лежит a.brachialis (с 2 венами), на 0,5-1 см кнутри n. medianus. Позади апоневроза

2главой или ниже его - плечевая артерия делится на плечевую и локтевую. Лучевая идет м\у m.pronator teres и m.brachioradialis. Локтевая -

м\у поверхностными и глубокими сгибателями. От лучевой отходят a.reccurens radialis, из локтевой - a.interossia communis (потом делится на

переднюю и заднюю) и a.reccurens ulnaris. У места бифуркации плечевой артерии обычно несколько лимфатических узлов. Срединный нерв

выходит из пределов локтевой области, располагаясь м\у двумя головками m.pronator teres.

6. Костно-фасциальные пространства предплечья. Состав и топография основных сосудисто-нервных пучков переднего футляра на

разных уровнях.

Собственная фасция предплечья с межкостной перегородкой и костями образует 3 мышечных ложа: наружное, заднее и переднее. В

переднем - сгибатели и пронаторы; в заднем - разгибатели и супинаторы; в наружном - плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Латеральный СНП: лучевая артерия и 2 вены, а также поверхностная ветвь лучевого нерва - располагаются в лучевой борозде, образованной

в верхней трети плечелучевой мышцей латерально и m.pronator teres медиально, а в средней и нижней трети - плечелучевой мышцей и

m.flexor carpi radialis. Поверхностная ветвь лучевого нерва лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы средней и нижней

трети. Тут он отходит кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный

слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти (анатомическая

табакерка).

Медиальный СНП: локтевая артерия, сопровождающие вены и локтевой нерв - располагаются в локтевой борозде, ограниченной латерально

m.flexor digitorum superficialis и медиально т.flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья,

располагаясь под m.pronator teres и m.flexor digitorum superficialis. В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает

локтевой борозды только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m.flexor carpi ulnaris, а на

границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем протяжении находится медиально от нее. Локтевой СНП лежит

глубже, чем лучевой: в средней трети он прикрыт латеральным краем m.flexor carpi ulnaris, а в нижней трети - наружным краем этой же

мышцы. На большем протяжении он располагается на m.flexor digitorum profundus, под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем -

на m.pronator quadratus. У верхней границы предплечья от локтевой артерии начинается a.interossia communnis, которая вскоре делится на

переднюю и заднюю. Задняя через отверстие в межкостной перегородке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней трети от

локтевого нерва берет начало ramus dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m.flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную

фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти.

Поверхностный СНП: срединный нерв, vasa mediana. Срединный нерв в сопровождении срединной артерии (из a.interossia anterior),

располагается в верхней трети м\у головками m.pronator teres, а по выходу из промежутка перекрещивается с локтевой артерией, находясь

спереди от нее. В средней трети нерв лежит м\у поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке

футляра поверхностного. В нижней трети срединный нерв располагается непосредственно под собственной фасцией в медиальной борозде,

образованной m.flexor carpi radialis и m.palmares longus.

Глубокий СНП: a.interossia с венами и одноименным нервом идет по передней поверхности межкостной мембраны. Артерия, достигнув

m.pronator quadratus, прободает межкостную мембрану и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети

запястья и коллатерального кровообращения кисти при выключении основных стволов.

7. Топографическая анатомия ладонной области кисти. Костно-фасциальные пространства и их содержимое. Топография

сухожильного аппарата, мышц, сосудов и нервов.

У локтевого конца шиловидного отростка пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее - проекция локтевого СНП. Средняя кожная

складка - проекция лучезапястного сустава. Ладонная впадина - проекция апоневроза. Проксимальная часть кожной складки тенара -

«запретная зона» Канавела (ветви срединного нерва к возвышению большого пальца). Середина пястных костей - проекция вершины

поверхностной ладонной дуги. Напротив межпальцевых складок - 3 подушечки - проекция комиссуральных отверстий апоневроза. В

бороздах между подушечками - проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев до поперечной складки

ладони. Дистальная граница - основание концевых фаланг.

Кожа толстая. ПЖК ячеистого строения. В области фаланг- тяжи фасции к надкостнице и сухожильному влагалищу. Фасция запястья -

lig.carpi volarc (утолщение фасции предплечья). В нее вплетается сухожилия m.palmares longus. Lig.carpi volare сращена с retinaculum

flcxorum. У гороховидной кости они образуют canalis carpi ulnaris (артерия и нерв). Retinaculum flexorum и кости запястья образуют canalis carpi (сухожилия сгибателей, срединный нерв, сухожилие m.flexor pollicis longus). От продольных пучков ладонного апоневроза к lig.metacarpea transversae profunda на головках пястных костей - вертикальные сухожильные перегородки (фиброзные межпястные каналы). От краев апоневроза - 2 фасциальные перегородки (septum intermusculare lateraleVmediale), которые прикрепляются к Ш и V пястным костям, образуя 3 фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное. В латеральном - собственные мышцы I пястной кости (m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, m.flexor pollicis breves, m.adductor pollicis). В медиальном - мышцы V пальца (m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi, m.flexor breves digiti minimi). В срединном - сухожилия сгибателей (делит ложе на два этажа - в верхнем поверхностная дуга, стволы 4х общих нервов пальцев, в нижнем - arcus palmaris profundus. Синовиальные пространства 1 и 5го пальцев простираются до пространства Пирогова. У головок основных фаланг сухожилия глубокого сгибателя раздваиваются и прикрепляются на передне-боковых поверхностях. У сухожилий имеется брыжейка (из синовиального влагалища).