76. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Отделы и их отношение к брюшине. Сосуды, нервы и прилежащие образования.

Pars superior - Pars descendens - Pars inferior: pars horizontalis et pars ascendens - Flexura duodenojejunalis

Начальный отдел более подвижен. Слизистая оболочка гладкая. Чаще всего в этом отделе (луковице) образуются язвы. На середине нисходящей части открываются ductus holedochus et pancreaticus (Фатеров сосок). К передней брюшной стенке 12-п не примыкает, находится в пределах эпигастрия и пупочной области, в двух этажах. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, остальные отделы -спереди. Выше mesocolon transversum покрыта спереди печенью и шейкой желчного пузыря, ниже - поперечноободочной кишкой, петлями тонкой кишки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами (покрывают восходящую часть). Позади 12-п: вверху -a.gastroduodenalis, ductus holedochus, в нисходящей части - ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от 12-п: печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри - головка pancreas.

Кровоснабжение: a.pancreaticoduodenalis superior (из a.gastroduodenalis) и a.pancreatoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Они проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки duodenum в нижней части. В верхней части - из дути, образованной аа. pancreaticoduodenalis superior и gastroepiploica dextra.

Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, передние и задние печеночные сплетения, солнечное сплетение. 77 77 Хирургическая анатомия поджелудочной железы.

Располагается забрюшинно позади желудка в верхней половине живота. Проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы 7-8го ребер, находящейся на уровне тела l L. Выделяют: хвост, тело, (шейку), головку. Головка - во внутреннем изгибе 12-п кишки и сращена с ней. Остальная часть при помощи связей капсулы ПЖЖ сращена с проходящими мимо сосудами. Длина ПЖЖ от 14 до 23 см.

Выводная система. Ductus pancreaticus собирает секрет из большей части органа, в области Фатерова сосочка соединяется с общим желчным протоком, у места соединения - сфинктер, функционирующий вместе со сжимателем печеночно-поджел уд очной ампулы. Ductus pancreaticus accessorius располагается в верхне-передних отделах головки железы, соединяется с главным протоком, но может выходить самостоятельно на малом соске 12-п кишки.

Фиксация. Связи собственной капсулы с окружающими органами и сосудами. Же лудочно-п од желудочная, привратнико-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки.

Кровоснабжение. Головка - передняя и задняя артериальная дуга, образованная двумя верхними (из a.gastroduodenalis) и двумя нижними (из a.mesenterica superior) поджелудочно!2-п артериями. Тело и хвост- из ветвей селезеночной артерии. Венозный отток происходит в воротнук вену и ее главные притоки - vv.lienalis, mesenterica superior.

Иннервация. Симпатика (чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетение) и парасимпатика (ветви вагуса).

Лимфоотток. Первичные: привратнико-поджелудочные, верхние поджелудочные, поджелудочно-сслезон очные, селезеночные и нижние поджелудочные узлы. Последующие: преаортальные, ретрокавальные, латерокавальныс, впадающие в правый и левый грудные л\протоки. 78 78Хирургическая анатомия селезенки.

Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилегает к грудной стенке слепа. Зона проекции соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу и может быть определена при перкуссии. На грудную стенку проецируете:

в норме между 9-11 ребрами по средней подмышечной линии. Задний конец отстоит от позвоночника на 4-6 см и соотв. уровню 10-11 Th.

На внутренней поверхности селезенки - hilus lienis. Селезенка - самый подвижный паренхиматозный орган в брюшной полости. Фиксация з*

счет внутри брюшного давления, давления окружающих органов, состояния брюшного пресса, ее веса и кровенаполнения, связочного

аппарата и др.

Связки. Ligg. gastrolienale, phrenicolienale, pancreaticolienale, phrenococolicum. Последняя не является собственной связкой, но прогибается

вниз в виде гамака и образует слепой карман селезенки, куда спускается передний конец органа.

Кровоснабжение. A.lienalis. Отходит от чревного ствола, огибает ПЖЖ, входит в состав lig.pancreaticolienale, отдает ряд ветвей к телу и

хвосту ПЖЖ, желудку и большому сальнику. В воротах селезенки делится на верхнюю и нижнюю ветвь - анастомозы редки. V.lienalis идет

по задней поверхности тела ПЖЖ и сливается с верхней брыжеечной веной, формируя воротную. В селезеночную вену впадают короткие

вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела ПЖЖ, а также нижняя брыжеечная вена.

Иннервация. Ветви левой половины чревного сплетения, а также левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения, образуя

селезеночное сплетение.

Лимфоотток. Вместе с кровеносными отходят и впадают в поджелудочно-селезеночные л\у.

79. Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Отделы, различия и топография общего

желчного протока, особенности впадения в двенадцатиперстную кпшку.

Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени, нижняя его поверхность покрыта брюшиной, верхняя поверхность соединяется с

печенью посредством микрососудов Л юшка (при холецистэктомии -пери тонизация нижней поверхности печени). Внепеченочные желчные

протоки заложены между листками печеночно!2-п связки, проецируются в собственно надчревной области.

Желчный пузырь сверху и спереди - печень, слева - привратник, справа и снизу - печеночный изгиб ободочной кишки и

поперечноободочная кишка. Тело ЖП лежит на п\обод кишке, шейка - на луковице!2-п кишки, дно - выступает ~3 см и примыкает к

передней брюшной стенке. Есть различные варианты развития.

Пузырный проток - из 2х ветвей (п\л). Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии.

Общий желчный проток - 6-8 см, вдоль свободного края печеночно12-п связки, затем позади нисходящей части 12-п кишки. На середине

прободает стенку 12-п кишки и , слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, открывается на вершине большого

сосочка. Сосочек расположен в продольной складке слизистой 12-п кишки (Фатеров сосочек). Если протоки сливаются, образуется ампула с

мышечными волокнами (сфинктер Одди). Отделы ОЖП: 1) pars supraduodenalis (от начала до 12-п); 2) pars retroduodenalis (позади 12-п); 3)

pars pancreatica (в толще pancreas или на ее задней пов-сти); 4) pars duodenalis (в стенке 12-п).

80 Хирургическая анатомия тонкой кишки. Особенности кровоснабжения и иннервации, значение в хирургической практике, Тощая кишка - влево от срединной линии, подвздошная кишка - справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки располагается в

газу. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, отделенные от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть 12-п кишки, нижняя полая вена, брюшная аорта« их ветви. Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой, ее брыжейкой. Снизу петли кишки лежат у S между толстой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди; у $ кпереди - матка и мочевой пузырь. По бокам - слепая и восходящая справа, нисходящая и сигмовидная - слева. Тонкая кишка укреплена на брыжейке, однако ее длина различна. Наименее подвижна: у flexura duodenalis, в области илеоцекального угла. Корень брыжейки (18 см) имеет косое направление: идет сверху вниз и слева направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению.

Кровоснабжение: верхняя брыжеечная артерия (a.jejunales, aa.ilei). Проходя между листками брыжейки, артерии делятся на ветви, образующие дуги. Из дут (аркад) возникают сосуды, вновь образующие дуги. Итог: артериальные брыжеечные дуги нескольких (до 5) порядков. В начальных отделах тонкой кишки имеются только дуги первого порядка, чем ближе к илеоцекальному углу, тем их строение усложняется. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

Иннервация: ветви верхнего брыжеечного сплетения, сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии.

81 Хирургическая анатомия толстой кишки. Отделы, их внешние различия, способы определения подвижных отделов толстой кишки в операционной ране.

Intestinum crassum: ободочная кишка (слепая с аппендиксом, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) и прямая с анальным отверстием. Печеночный и селезеночный изгибы, правый и левый фланг. Слепая - Интра, свободно смещается (97%); Аппендикс -Интра, свободно смещается; восходящая - Мезо (70%); печеночная кривизна - Интра (57%), Мезо (42%); поперечная - Интра, брыжейка 12x15 см; селезеночная кривизна - Интра (72%); нисходящая - Мезо (55%), Интра (15%), наполовину (30%); сигмовидная - Интра, брыжейка по виду -прямой угол. Отличия от тонкой кишки:

1. Диаметр толстой больше, постепенно уменьшается к концу,

2. Толстая по цвету серовато-пепельного оттенка, тонкая - розовато-яркая;

3. Продольная мускулатура собрана в ленты шириной 3-5 мм (на прямой - отсутствуют, на поперечной - боковые, одна по линии прикрепления сальника, другая в области брыжейки);

4. Гаустры (выпячивания);

5. Сальниковые отростки (на слепой - отсутствуют);

Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канапе); 4)

переднее; 5) восходящее (подпеченочное); 6) ретроцекапьное (внутрибрюшинно, забрюшинно).

Кровоснабжение: верхняя (a.ileocolica, a.colica dextra, a. colica media) и нижняя (a.colica sinistra, aa.sigmoidcae, a.rectalis superior) брыжеечные

артерии. Вены - сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, кроме средних и нижних вен прямой

кишки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация: ветви верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

82. Виды и анатомо-фнзиологические обоснования разрезов на передней брюшной стенке(общие положения).

1. место вскрытия должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2. величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;

3. разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота; Срединный разрез. Неотложные операции - доступ почти ко всем органам. Мышцы, сосуды и нервы не повреждаются. Срастание происходит медленней.

Парамедианный (по внутреннему краю левой прямой мышцы). Рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе. Трансректальный (над серединой прямой мышцы). Доступ к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечно-ободочную кишку.

Пара ректальный разрез по Леннандеру (параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой МЖ). Аппендэктомия. Недостато» - могут повреждены межреберные мышцы к прямой мышце.

Косые разрезы: переменные разрезы в подвздошной области. Слои мышц раздвигают, а не разрезают. Нервы не повреждаются. Недостаток -

малый доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка. Влагалища мышц вскрывают, мышцы отодвигают.

Поперечные разрезы ниже уровня пупка по Пфаненштилю. Гинекологические операции.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез (лапаротомия + торакотомии).

83. Операция при паховой грыже по способу Жирара-Спасокукоцкого. Основные этапы, их анатомическая характеристика. Возможные ошибки и осложнения. Сущность модификации Мартынова и Кимбаровского.

Разрез производят на 2 см выше уровня паховой складки через выпуклость грыжи. Начинают от точки, расположенной на границе

латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного

бугорка. Послойно - кожа, ПЖК, поверхностная фасция, томсонова пластинка, a.v.epigastrica superficialis, апоневроз косой мышцы живота,

оболочка семенного канатика. Выделяют грыжевой мешок с помощью тупфера. Рассекают его дно. Содержимое вправляют в брюшную

полость. Мешок оттягивают кверху, его шейку прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. На 2 см дистальнее

мешок отсекают, убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Пластика пахового канала. 4-5 швами подшивают к связке верхний лоскут апоневроза косой мышцы живота. Поверх накладывают

латеральный лоскут апоневроза и соединяют рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым, таким образом,

чтобы кольцо пропускало кончик мизинца. Недостаток - возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами i

паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Ошибки: захват в швы n.ilioinguinalis, повреждение a.epigastrica inferior.

Модификация по Кимбаровскому. Соединение однородных тканей, т.е. подвернутого апоневроза НКМЖ с паховой связкой, подкрепление

апоневроза подлежащими мышцами; семенной канатик остается интактным.

Модификация по Мартынову. К паховой связке узловыми швами подшивают край верхнего апоневроза НКМЖ, а край нижнего, прикрывая

наложенные швы, фиксируют к апоневрозу выше. Недостаток - слабость передней стенки пахового канала. Достоинство - малотравматично.

84. Операция при паховой грыже по способу Бассини. Основные этапы и их анатомическая характеристика. Возможные ошибки и осложнения.

Семенной канатик вместе с оболочками предварительно выделяют и на марлевой полоске отводят в сторону от пахового промежутка. Высвобождают нижние края ВК и поперечной МЖ и подшивают их к паховой связке узловыми швами. Сначала накладывают все швы, зaтe^ их завязывают с верхнего угла раны, где меньше натяжение тканей. При завязывании первого шва надо проследить, чтобы не было ущемления семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала. В медиальной части пахового канала, если паховый промежуток был высоким, подтягивание мышц паховой связке может быть затруднено. В этом случае к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края ВК и поперечной МЖ низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. На вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и над ним сшивают рассеченный апоневроз НКМЖ.

85. Операции при бедренной грыже, особенности бедренного и пахового способов грыжесечения. Хирургическая анатомия грыжи II техника основных этапов. Возможные ошибки и осложнения.

Бедренный способ - доступ к грыжевому мешку и закрытие внутреннего отверстия производят со стороны бедра. Паховый способ - доступ осуществляется через паховый канал (бедренную переводят в паховую грыжу).

Бедренный способ (по Бассини). Разрез кожи длиной 10-12 см ведут вертикально над грыжевым впячиванием, начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и ПЖК, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие, ревизию и работу над гр.мешком выполняют аналогично паховым. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой, представляющей собой уплотненную надкостницу лонной кости. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену - кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребешковую связку и соединить ее с паховой. Накладывают обычно 2-3 шва.

Паховый способ (по Руджи-Райху). После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний ее край оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство книзу от паховой связки и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. После выделения гр.мешка и обработки его содержимого со стороны пахового канала осматривают внутреннее отверстие бедренного канала, освобождая от клетчатки паховую и гребешковую связки. По Руджи тремя швами подшивают паховую связку к гребешковой. В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж. Во избежание этого Райх предложил к гребешковой связке подшивать вместе с паховой связкой нижние края ВК и поперечной МЖ, что одновременно с ликвидацией внутреннего отверстия бедренного канааа устраняет паховый промежуток.

86. Особенности операций при ущемленных паховых грыжах. Виды ущемлений, техникареа ПЗаИ грыжевого содержимого, возможные ошибки.

В случае ущемленной грыжи вскрывается сначала грыжевой мешок. Перед вскрытием оперполе дополнительно обкладывают марлевыми салфетками во избежание заражения раны грыжевыми водами. Только после вскрытия гр.мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают в рану ущемленный орган для решения вопроса о его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соединяющие их петли кишок должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, отек ее уменьшается, серозный покров имеет гладкий, блестящий вид, появляются перистальтические сокращения, в брыжейке определяется пульсация сосудов. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым физраствором, и оставляют в ране на 20 минут. Если кишка не розовеет и не начинает перистальтировать, то производя резекцию с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сааьника всегда резицируют. Если недостаточно уверенности в жизнеспособности кишки - ее резицируют. Резекцию проводят в пределах здоровых участков кишки (20-40 см). Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.

87. Операции при пупочной грыже по способу Л ексера, Сапежко, Мейо. Техника и анатомическая характеристика основных этапов операций.

Продольный разрез по средней линии выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см ниже. Рассекают до апоневроза белой линии. Выделяют гр.мешок до тех пор, пока не будут видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. По желобоватому зонду рассекают кольцо в поперечном направлении. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Пластика поМсйо-Дьяконову. Проводился, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крас апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крас на том же уровне. Таких швов обычно накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный верхний край апоневроза подшивают к нижнему вторым рядом швов. Пластика по Сапежко. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельны\и узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. Пластика по Лексеру. Производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладываются отдельные узловые швы.

88. Ревизия органов брюшной полости при огнестрельных ранах и закрытых повреждениях. Тонографо-анатомическая характеристика и последовательность осмотра органов верхнего и нижнего этажа.

Цель: обнаружение поврежденных органов при закрытой и открытой травмах живота, источника воспалительного процесса, решения вопрос; об операбельности при злокачественных опухолях и тд. Перед ревизией блокируют рефлексогенные зоны (солнечное, нижнее и верхнее брыжеечные) 0,25% новокаина.

Паренхиматозные органы (печень, селезенка, ПЖЖ). Визуально: передний и нижний край печени, желчный пузырь и печеночно!2-п связка. Руки: правое подреберье, под купол диафрагмы, иногда серповидную связку рассекают. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо,; селезеночный изгиб - книзу. Рукой обследуют левое подреберье. Повреждения ПЖЖ определяют по разъединению листков желудочно-ободочной связки.

Полые органы. Осматривают переднюю стенку желудка, пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть 12-п, заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Прием Петрова-Хундадзе: рассечение париетального листка брюшины по наружному крак восходящей ободочной кишки - задняя стенка нисходящих отделов 12-п кишки. Тонкую кишку осматривают с flexura duodenojejunalis. Тщательный осмотр петель по свободному и брыжеечному краю (обнаруживая рану, оборачивают салфеткой, берут на мягкий эластический зажим и передают ассистенту). Толстую кишку осматривают с илеоцекального угла и по ходу кишки. Ревизию заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, мезентериальных пазух и забрюшинного пространства. Брюшную стенку зашивают наглухо или оставляют дренажи.

89. Техника ушивания огнестрельной раны желудка и кишки, анатомо-физиологическое обоснование, Ушивание производят путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки органа.

Его производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужение просвета желудка и 12п кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровой ткани; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывание узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

90. Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «конец в конец». Основные этапы операции, обоснование швов. Возможные ошибки.

Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия.

1. Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по се розно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки.

2. Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 45° к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам.

3. Формирование энтероанастомоза. Сшивание задней стенки узловыми серозно-мышечными швами по Ламберу. Сшивание задних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом, передние края - скорняжным швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

91 Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «бок в бок». Основные этапы операции, обоснование швов. Возможные ошибки. Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия.

1. Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки.

2. Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 90° к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают параллельно жестким зажимам.

3. Формирование культи по Дуайену: перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места перевязки; погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.

4. Наложение энтероанастомоза. Изоперистальтика. Наложение серозно-мышечного шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга. Параллельно линии шва на 0,75 см от него разрезают ножницами стенку кишки не доходя 1 см с каждой стороны до конца шва. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; наложение шва на передние губы анастомоза.

5. Чистый этап. Инструменты меняют, грязные салфетки удаляют, руки моют антисептиком, кишечные жомы снимают. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом Шмидена; наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза. Культи фиксируют к стенке кишки, проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брюшной стенки (брюшина (кетгут), апоневроз-мышцы, пжк, кожа).

92. Анпендэктомия. Виды доступов. Отличия слепой кишки от поперечной ободочной и сигмовидной. Различия в положении

червеобразного отростка. Анатомические основы и техника операции при прямом и ретроградном способе удаления отростка.

Доступ - косой переменный разрез в правой подвздошной области (поВолковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по

Леннандеру). В неясных случаях или при клинике перитонита - срединный разрез.

Отличия слепой кишки: 1) без брыжейки; 2) без жировых привесков; 3) сходящиеся ленты.

Положения червеобразного отростка: 1) тазовое, 2) медиальное (параллельно подвздошной); 3) латеральное (в правом боковом канале); 4)

переднее; 5) восходящее (подпеченочное); 6) ретроцекальное (внутрибрюшинно, забрюшинно).

1) Вскрытие брюшной полости. Проводят косой разрез длиной 8-10 см, через точку Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова до апоневроза