патшиз / Билеты по билетам патшиз / Билет 26

Билет 26

1. Сосудистые гемостатические и антигемостатические механизмы. Вазопатии. Виды, этиология, патогенез. Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн – Геноха). Тромбофилитический синдром. тромбоэмболическая болезнь.

В настоящее время считается, что механизмы спазма травмированного сосуда складываются из нескольких факторов:

•действие системы эндотелинов и ослабление продукции оксида азота и простациклина (см. выше) является главным способом местного спазма повреждённого сосуда. Даже минимальные количества тромбина, а также норадреналин, заставляют и интактный, и повреждённый эндотелий активировать экспрессию гена препроэндотелина и вырабатывать эндотелин 1, который действует как очень сильный местный вазоконстриктор. Кроме того, повреждённый эндотелий не преобразует сигналы кининов, серотонина, дериватов АТФ, тромбоксанов, ацетилхолина, катехоламинов в нитроксидный сосудорасширяющий сигнал, как он это делает в норме, так как его клетками не формируются в достаточном количестве NО и PgI₂ (В.Фъюстер и др, 1992).

•выработка из материала поврежденных мембран клеток сосудистой стенки избытка лейкотриенов и тромбоксанов.

•освобождение серотонина и других биогенных аминов вазоконстрикторного действия из тромбоцитов, разрушаемых в момент травмы и активируемых после неё.

•прямое механическое действие повреждающего агента на гладкомышечные клетки.

•освобождение из нервных окончаний и местных апудоцитов под влиянием аксон-рефлексов нейропептидов вазоспастического действия, например, нейропептида Х

Коллапс, возникающий иногда при травме, как это ни парадоксально, тоже вносит вклад в ограничение дебета кровопотери за счёт падения системного артериального давления, поэтому он не может считаться сугубо патологической реакцией, начисто лишенной элементов защиты.

Сосудистый спазм очень важен для всей работы тромбогенного механизма. При склерозе сосудов или атонии гладких мышц [242] кровотечения существенно продлеваются. Степень спазма тем выше, чем значительнее травма самого сосуда, следовательно, он минимален при хирургических разрезах.

К патохимическим носителям тромбогенного потенциала причисляют следующие факторы сосудистой стенки:

1.Тканевой тромбопластин (III фактор свёртывания), который образуют все клетки сосудистой стенки. Его содержание в сосуде тем выше, чем дальше от крови расположен слой, причём вокруг сосудов тромбопластиновый потенциал ещё больше, чем в васкулярной стенке. Содержание тромбопластина в сосудах пропорционально давлению в них — лидируют аорта, коронарные и сонные артерии, на последней позиции — капилляры, гипертензия это содержание повышает

Тканевой тромбопластин — мембранный фосфолипогликопротеид. Он имеет уникальную структуру белковой части и не похож ни на один фактор свёртывания. Медиаторы воспаления, факторы тромбоцитов и цитокины, а также липополисахариды бактерий и тромбин, активируют продукцию тканевого тромбопластина. Тканевой тромбопластин распознаёт и фиксирует конвертин (активированный VII фактор свёртывания и, действуя вместе с ним как фермент, способствует протеолитической активации X фактора при работе внешнего пути гемостаза, запущенного повреждением ткани. Кроме того, он ингибирует гепарин и, возможно, является одним из рецепторов антигемофильного глобулина VIII

2.Фактор фон Виллебранда (VIII-vWF) — белок высокого молекулярного веса, собранный из множества субъединиц. Он синтезируется по генетической программе, находя-щейся в 12-й хромосоме, эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. VIII-vWF служит как носитель для другого, в 100 раз меньшего по молекулярному весу белка, известного как антигемофильный глобулин или фактор VIII-C и вырабатываемого гепатоцитами и макрофагами (в том числе, сосудистой стенки). Белки образуют комплекс, ответственный за взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой и за активацию X фактора свёртывания. Принципиально важно, что два белка этого комплекса неидентичны, могут распознаваться разными сыворотками при определении и имеют разные источники. Они выполняют не совпадающие функции. VIII-vWF служит адаптером для прикрепления поверхностных рецепторных гликопротеидов тромбоцитов к коллагену и фибронектину сосудистой стенки и друг к другу, a VIII-C — компонент внутреннего каскада фибринообразования. В связи с этим, их дефицит приводит к развитию двух разных болезней, принадлежащих к числу самых частых наследственных форм геморрагического синдрома — гемофилии A (VIII-C) и болезни фон Виллебранда (VIII-vWF).

Примерами иммунопатологических васкулитов могут служить:

•Болезнь Шёнляйн-Геноха (преобладает иммунокомплексный процесс, который вызван IgA, возможно, со свойствами ревматоидных факторов, в результате провокации экзогенными антигенами, среди которых отмечают некоторые штаммы стрептококка и пищевые антигены). Депозиты иммунных комплексов содержат пропердин и другие факторы комплемента. Поражаются микрососуды кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов и, почти у 15% наиболее тяжелых больных — сосуды почечных клубочков, что ведёт к гломерулонефриту. Болезнь характерна для лиц с аллергическими реакциями (см. ниже раздел «Иммунный ответ, аллергия, аутоиммунитет).

Совместное действие эндотелиальных поверхностных комплексов тромбомодулин - протеин С - протеин S - кальций и гепарин-антитромбин III — тромбин позволяет блокировать и устранить факторы коагуляции II, III, V и с VIII по XII.

По-видимому, избыточная тромбогенная активность обладала на определённых этапах эволюции предков человека определённой адаптивной ценностью, поскольку наследственные тромбофилетические состояния очень распространены и обусловлены аутосомно-доминантными мутациями. В несколько облегчённом виде, они проявляются даже у гетерозигот. Проявления различных тромбофилетических [249] состояний формируют клиническую картину тромбоэмболической болезни.

Одно из самых частых тромбофилетических состояний у человека заключается во флеботромбозе глубоких вен нижних конечностей.

Тромбофлебит — это тромбоз поверхностью вен нижних конечностей, вторичный по отношению к их инфекционному воспалению. Он развивается, как осложнение при распространении инфекционного агента из воспалительных очагов на месте микротравм нижних конечностей. Цитокины и другие медиаторы воспаления способствуют снижению тромборезистентности сосудов. Как правило, тромбы при тромбофлебите не дают тромбоэмболов, а болезнь легко распознаётся.

****Васкулярное звено гемостаза начинает работать немедленно вслед за повреждением сосудистой стенки. Главный итог его работы — достижение стойкого спазма поврежденного сосуда, ограничивающего кровопотерю

Принято выделять три основных звена гемостаза:

1.Сосудистое звено или гемостатические механизмы сосудистой стенки, призванные осуществить спазм поврежденного сосуда и запустить тромбообразование и свёртывание. Спазм сосуда требует всего нескольких секунд.

2.Клеточное (тромбоцитарно-лейкоцитарное) звено, главная задача которого — формирование белого тромба (англ. platelet plug). Следует подчеркнуть, что лейкоциты — важные участники образования белых тромбов. Существуют даже данные (Дж.Дж.Стьюарт [238] Рис.54. Три звена гемостаза и их взаимосвязь. [239] и соавторы, 1974), что при венозном тромбозе они адгезируют к сосудистой стенке раньше тромбоцитов. Особенно важна их роль при тромбозах в ходе инфекционных и любых воспалительно-аллергических процессов.

3.Фибриновое звено — то есть, собственно, система свёртывания, занятая продукцией фибрина и необходимая для получения красных и смешанных тромбов.

Три звена антигемостаза изоморфны гемостатическим звеньям (рис.55). Это:

1.Тромборезистентность сосудистой стенки

2.Антитромботические факторы и кофакторы тромбоцитов и лейкоцитов

3.Система плазменных факторов фибринолиза. Равновесие гемостаза и антигемостаза, с небольшим преобладанием антигемостатических влияний в интактном сосуде, обеспечивает локальный характер тромбоза и ограничение каскадных процессов гемостаза зоной повреждения. Именно благодаря этому, тромбоз — местный процесс, а судьба тромба предусматривает полный цикл его образования и инволюции без перемещений. Небольшие тромбы могут рассасываться путём фагоцитоза и фибринолиза или же, при крупных размерах, подвергаются прорастанию сосудистых клеток, канализации и организации. Другие варианты судьбы тромбов — отрыв или фрагментация с превращением в тромбоэмболы, гнойное расплавление — аномальны и представляют нарушения процесса тромбоза.

Стойкое преобладание гемостаза над антигемостазом приводит к тромбофилетическому синдрому, то есть обильному и частому формированию тромбов и сгустков. Тромбозы артериальных сосудов вызывают ишемические, а венозных — застойные осложнения. Примерами могут служить инфаркты и инсульты. Очень распространенными проявлениями тромбофилетического синдрома являются тромбофлебит и флеботромбоз вен нижних конечностей, а также тромбоэмболия лёгочной артерии.

Стойкая недостаточность гемостаза, по отношению к антигемостазу, проявляется в геморрагическом синдроме, наклонности к кровотечениям. При вазопатиях и тромбоцитопатиях кровотечения носят капиллярный характер и обусловливают различные синдромы, сопровождаемые таким характерным симптомом, как геморрагическая сыпь

2. Этиология и патогенез анафилактических реакций. Роль в патологии. Механизмы генетической предрасположенности, особенности аллергенов и антител при анафилаксии. Особенности периода сенсибилизации. Реагины. Тучные клетки и их роль при анафилактических реакциях. Разнообразие и примеры анафилаксии. Патогенные и защитные аспекты действия IgE в организме. Взаимосвязь анафилаксии и иммунодефицитов.

Реализуются при помощи реагинов (IgE, G4).

Тропизм к определ клеткам

Комплемент независим

Аллергены: микроскопич клещи (и их пр-ты, перья подушек), грибы (книжная пыль), пыльца.

В ответ на первичный контакт выр IgE, они оседают на рецепторах тучных клеток – сенсибилизация состоялась. Вторично попадает аллерген -> взаимод с активн центром фрагмента -> запуск про-сс дегрануляции . Са 2+ пост внутрь клетки -> актив процессов уч в сокращении актиноподобных белков. По мере движения содержимое гранул созревает - > cлияние гранул с ЦПМ и выброс в окруж пр-во. Медиаторы увелич сосуд прониц, рассл сосуд стенки, констрикторный эф-т на глк мск бронхов и увелич продукцию слизи – удушье. ФосфолипазаА2 запускает цикл арахидоновой к-ты и образ Пг и Лейкотриены. Тромбоцитактивирующий фактор акт пр-сы агрегации тромбоцитов, формирование внутрисос тромбов (синдром диссиминиров активации тромбоцитов). Спазм сосудов – крапивница.

. 3. Нарушения регионального кровообращения в головном мозгу Нарушения регионального кровообращения в системе воротной вены. Этиология, патогенез, последствия. К острым нарушениям М.к. относят преходящие нарушения кровообращения в мозге и инсульты. Преходящие нарушения М.к. проявляются очаговыми или общемозговыми симптомами (или их сочетанием), продолжающимися менее 1 сут. Наиболее часто они наблюдаются при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни и при артериальной гипертензии.

В головном мозге локальное увеличение кровотока в связи с возрастанием функции его отделов обеспечивается, главным образом, посредством миопаралитического механизма на основе гиперкапнии и снижения рН.

4.Патология околощитовидных желез. Виды нарушений, этиология, патогенез, проявления. Роль аутоиммунных факторов. Патогенез паратиреоидной тетании. Понятие о пермиссивном действии гормонов

Гиперпаратиреоз - при дистрофиях железы. (б-нь Реклингхаузена). Аденомы. Снижение уровня Са стимулирует. Поэтому вторичная гиперплазия при нарушении функции почек, потеря Са при беременности, лактации, поносах, авитаминозе Д, недостатке в пище. Костная ткань начинает терять Са – остеопороз. В тканях лактат и цитрат Са легко окисляются, осадок, отложения. Увеличивается выведение с мочой, обызвествление канальцев, выпадение солей – камни.

Гипопаратиреоз – угнетение функции желез. При удалении железы. Повыш мыш возбудимости до развития тетании, судороги, нар дыхания, ССС, усил моторики ЖКТ, пилоро и ларингоспазм.