4. Нарушение состава белков плазмы.

В плазме крови здорового человека 5 основных фракций (по убыванию электрофоретической подвижности) — альбуминовую (54-58%, 35-45 г/л), а также 4 фракции глобулинов — 0Cj (6-7%, 3-6 г/л), а₂ (8-9%, 4-9 г/л), р, (13-14%, 6-11 г/л) иу(11-12%, 7-15 г/л).Каждая из фракций представлена не од­ним, а несколькими, или даже многими, со­вершенно разными по своей функции конк­ретными белками, известными также под своими особыми названиями. Они объеди­няются в группы по признаку совместной миграции в элекрическом поле. Нарушения белковой композиции плазмы -диспротеинемии..Нормальное количество и фракционное распределение белков плазмы обозначается, как эупротеинемия. Нарушения протеинограммы плазмы крови известны как диспроте­инемий.К диспротеинемиям относятся увеличе­ние концентраций белков плазмы (гиперпротеинемии), уменьшение этих концентраций (гипопротеинемии) и появление в плазме нео­бычных белков, в норме не присутствующих там в сколько-нибудь значимых количествах (парапротеинемии). Если изменения отно­сятся только к глобулиновым фракциям, го­ворят о дисглобулинемиях.Гиперпротеинемия может быть ложной и отмечается при сгущении крови (гиперосмолярной дегидратации ).Истинная гиперпрогеинемия на­блюдается только при парапротеинемиях и, практически всегда, касается глобулиновых фракций, то есть является гиперглобулинемией. Псевдогипопротеинемия сопровождает выраженную гемодилюцию. Истинные гипопротеинемии могут иметь различную эти­ологию.Прежде всего, их делят на первичные (на­следственные) и вторичные (приобретенные).Первичная гипоальбуминемия характер­на для недоношеных детей, с их незрелой печенью.Наследственная анальбуминемия — аутосомно-рецессивное, проявляющееся гипопротеинемией за счёт пoчти полного отсутствия альбумина (менее 3% белка плазмы). Врождённая агаммаглобулинемия на­блюдается при сцепленном с Х-хромосомой рецессивном синдроме Брутона.Первичную гипопротеинемию с пониже­нием содержания и альбумина, и глобулинов, особенно, их у-фракции, находят при экссудативной энтеропатии у детей. Пациенты страдают хронической неинфекционной диа­реей и теряют через кишечник большие коли­чества лимфы и тканевой жидкости с белком,причём обратное всасывание аминокислот из кишечника значительно нарушено. Вторичные гипопротеинемии, в отличие от первичных, встречаются гораздо чаще. Как правило, гипоальбуминемия при них не со­провождается гипоглобулинемией. Напро­тив — в силу системного действия цитокинов, которое наблюдается при многих из по­рождающих вторичные гипопротеинемии заболеваний, формируются преиммунный и иммунный ответ и происходит усиление син­теза положительных глобулинов острой фазы. Следовательно, вторич­ная гипопротеинемия — это, чаще всего гипо­альбуминемия на фоне гиперглобулинемии. Наиболее важные этиологические факто­ры вторичных гипопротеинемии следующие: Пищевая белковая недостаточность, в частности — квашиоркор и алиментар­ный маразм.

Усиленные внекишечные потери белка тоже чреваты гипопротеинемией. Данная группа факторов включает, прежде всего, интенсивные патологические потери бел­ка через почки. Почечная потеря белка в норме пренебрежимо мала и составляет не более 60-80 мг/сутки (А.С. Чиж, 1983). Почечный фильтр характеризуется нали­чием слоя крупномолекулярных белков на поверхности фенестр капиллярного эндотелия. Эти белки затрудняют фильт­рацию более мелких протеиновых моле­кул. К тому же, поры базальной мембра­ны клубочка имеют диаметр меньший, чем гидратированный диаметр молекулы альбумина. Фильтрации препятствует и одноимённый отрицательный заряд нор­мальных плазменных белков, с одной сто­роны, и структур фильтра с другой, обусловливающий электростати­ческое отталкивание между ними. Поэто­му, у здорового человека первичная моча содержит небольшое количество мелко­дисперсных белков и пептидов, которые проходят через поры фильтрующей мем­браны, однако, практически все эти бел­ки захватываются путём пиноцитоза, гидролизуются до аминокислот и реабсорбируются. Выделение повышенных количеств белка с мочой именуется протеинурией.Протеинурия бывает ренальная, преренальная и постренальная. сле­дует отметить, что чаще всего встречаются ренальные причины: так, при гломерулонефритах и пиелонефритах та или иная степень протеинурии характерна для более чем 99% больных. Наиболее важной характеристикой протеинурии служит степень её селективно­сти. Почечные механизмы протеинурии нео­днозначны. Этот симптом может отражать: 1.Повышенную проницаемость повреж­дённого клубочкового фильтра и возрас­тание фильтрации протеиновых молекул различного диаметра, превышающее мак­симальную производительность системы реабсорбции (например, при остром диф­фузном гломерулонефрите).2Понижение реабсорбции белка в прокси­мальных канальцах при неизменной филь­трации (например, при классическом пер­вичном нефротическом синдроме).3.Увеличение выделения белка эпителием канальцев (например, при синдроме Фанкони).4.Комбинацию части или всех вышепере­численных механизмов(например, при различных хронических иммунопатоло­гических поражениях почек).

Среди преренальных причин потери бел­ка с мочой, имеющих тесную связь с наруше­ниями протеинограммы плазмы, можно ука­зать на парапротеинемии , когда в моче присутствуют фрагменты антител — белки Бенс-Джонса. Среди постренальных причин, в контексте целей данного раздела, заслуживают упоминания гиперсекреция желез мочевыводящих путей и протеинурия, смешанная с пиурией и гематурией, которая может сопровождать инфекции урогенитального тракта.Массивная протеинурия, превышающая 3,5 г/сутки (и даже микропротеинурия при длительном её существовании) может выз­вать значительное понижение уровня белка в плазме. Наиболее выраженная массивная высокоселективная протеинурия и гипопро-теинемия (гипоальбуминемия) типичны для нефротического синдрома. При тяжелом не­фротическом синдроме не редкость падение концентрации общего плазменного белка ниже 30 г/л. Это сочетается с гиперлипопротеинемией (гиперхолестеринемией) и нефротическими отёками. Некишечные потери белка, приводящие к снижению его плазменной концентрации, могут происходить и через кожу — выражен­ной плазмореей характеризуется, прежде все­го, ожоговая болезнь, при которой теряются, в значительной мере, IgG. При синдроме Иценко-Кушинга отмеча­ется нерезко выраженная гипопротеинемия, которую связывают с действием еще одного механизма — усиленного катабо­лизма плазменного альбумина.Гипопротеинемия характеризуется без­белковыми отёками. Классическая концеп­ция трактует их патогенез весьма просто — так как уменьшается онкотическое давление плазмы, равнодействующая старлинговских векторов на границе плазмы и тканевой жидкости меняет своё направление, околорав­новесная зона сдвигается в сторону посткапил­лярных венул, и происходит усиленная транс­судация натрия и воды во внесосудистый бассейн. По этой концепции, снижение объема плазмы ведет к вторичной волюмос-берегаюшей реакции организма и гиперальдостеронизму, закрепляющему избыток на­трия и воды.Гипоальбуминемия имеет и еще одно важ­ное патогенетическое следствие. Снижается возможность плазмы связывать и инактивировать эндогенные и экзогенные токсины (билирубин, лекарства и другие ксенобиоти­ки). Именно поэтому антитоксическая резистентность уменьшена у лиц с низким содер­жанием белка в плазме крови. Помимо гипопротеинемий, большое кли­нико-диагностическое значение имеют парапротеинемии.Этиология парапротеинемий связана, прежде всего, с неопластическими клональными пролиферациями мутантных линий плазматических клеток. Эти клоны синтези­руют аномально большое количество имму­ноглобулинов или их отдельных цепей.Наиболее важна среди парапротеинемий поражающая до 15% от всех онкогематологи­ческих больных миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера). При данном заболева­нии имеются множественные очаги — коло­нии миеломных клеток в костях. Плазмати­ческие клетки неопластического клона могут вырабатывать (в порядке убывания частоты) IgG, IgM, IgD, IgA, IgE; или же свободные лёгкие, либо тяжёлые цепи иммуноглобули­нов. При парапротеинемиях, особенно, болезни Рустицкого-Калера, час­то развивается амилоидоз. К парапротеинемиям примыкает понятие криоглобулинемии. Так именовали раньше сборную группу нарушений композиции глобулинов плазмы, при которых она имеет тенденцию к формированию желе на холоде. На самом деле, из парапротеинемий только IgM-секретирующие миеломы и лимфомы могут сопровождаться криоглобулинемией. Во многих случаях криоглобулинемия опре­деляется наличием низкоаффинных холодовых аутоантител класса IgM против антиге­нов эритроцитов (холодовая гемолитическая анемия) или антигенов плазмы (ревматоид­ные факторы).