Gmail / АФОмышц

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование мышечной системы начинают с осмотра. Осматривая, а

затем и пальпируя отдельные мышечные группы, необходимо составить впе-

чатление о массе мышц и рельефа мышц. Внешний осмотр позволяет выявить

асимметрию мышечной массы - неодинаковую степень развития одноимённых

групп мышц. Для этого необходимо последовательно сравнить степень раз-

вития обеих половин лица, правой и левой половин туловища, правых и

левых конечностей. Асимметрию мышц конечностей легко установить, про-

изведя сравнительные обмеры окружностей плеч, предплечий, бёдер, голе-

ней на строго одинаковых уровнях. Однако, в связи с хорошо развитым

подкожножировым слоем, особенно у маленьких детей, степень развития

мышц часто определить трудно. Для более достоверного определения массы

мышц необходимо определить диаметр мышц плеча по формуле (сюда включа-

ется и окружность кости) С = О 4пл. 0х П х А, где С - диаметр мышц плеча,

А - толщина подкожножировой складки на плече, П = 3,14. Сравнивая по-

лученные результаты со стандартными таблицами (по Хаммонд, Таннер Уай-

тхауз) можно судить о степени развития мышц ребёнка.

Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются тонус,

сила и двигательная активность.

Состояние мышечного тонуса оценивается несколькими приёмами. Ори-

ентировочное представление можно получить при визуальной оценке позы и

положения конечностей ребёнка.

У здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях, ко-

лени и бёдра притянуты к животу. У распластанного на столе ребёнка с

вытянутыми руками и ногами мышечный тонус снижен (гипотония). Наличие

повышенного тонуса (гипертонуса) конечностей можно предположить в том

случае, если наблюдается:

а) сжатие пальцев в кулак;

б) атетозное положение рук - пальцы выпрямлены, напряжены и нахо-

дятся в разных плоскостях;

в) плавниковое положение рук - напряжённо расставленные пальцы при

слегка согнутой кисти;

г) положение опистотонуса - вытянутые и напряжённые конечности,

голова резко запрокинута.

Выявленные при наблюдении свисание руки или ноги и их неучастие в

общей двигательной реакции ребёнка могут указывать на изолированное

или ограниченное снижение мышечного тонуса или вялый паралич.

Пальпаторно определяется тонус мышц, при этом пальпируют поочерёд-

но различные мышечные группы, пассивно сгибая и разгибая конечности.

Вялость и дряблость мышц свидетельствует о гипотонии, напряжённость,

плотность и иногда возникающая при этом реакция ребёнка свидетельству-

ет о гипертонии мышц. В норме тонус и масса мышц на симметричных мес-

тах должны быть одинаковыми.

Для суждения о мышечном тонусе могут использоваться некоторые спе-

циальные приёмы. Для новорожденного с гипертонусом сгибателей исполь-

зуют симптом "возврата". Для его проверки ножки ребёнка, лежащего на

спине, осторожно разгибают и в выпрямленном состоянии прижимают к сто-

лу на 5 секунд. Затем врач отнимает свои руки, при этом ноги ребёнка

сразу же возвращаются в исходное положение. При небольшом снижении то-

нуса полного возврата не происходит. После снятия физиологического ги-

пертонуса используют следующий приём: обхватив грудь ребёнка руками,

врач осторожно переводит его в вертикальное положение вниз головой.

При нормальном мышечном тонусе голова располагается в одной вертикаль-

ной плоскости с туловищем, но не свисает, руки слегка согнуты, а ноги

вытянуты. О снижении тонуса говорят свисающие голова и ноги, а в самых

тяжёлых случаях мышечной гипотонии - и руки. Повышение тонуса при этой

пробе проявляется усилением сгибания рук, ног и запрокидывания головы.

Мышечный тонус верхних конечностей у грудного ребёнка проверяется про-

бой на тракцию: лежащего на спине ребёнка берут за запястья и осторож-

но тянут на себя, стараясь привести его в сидячее положение. Сначала

ребёнок разгибает руки, а затем во вторую фазу, всем телом подтягива-

ется, как бы помогая врачу.

При повышенном тонусе отсутствует первая фаза - разгибание рук,

при повышенном тонусе отсутствует подтягивание.

Исследование пассивных движений состоит в сгибании и разгибании

суставов ребёнка. Ограничение или невозможность пассивных движений мо-

гут быть связаны с повышением мышечного тонуса и поражением суставов.

Увеличение объёма пассивных движений, "разболтанность" суставов свиде-

тельствуют о понижении мышечного тонуса.

Активные движения изучают при наблюдении за бодрствующим ребёнком

или во время игры с ним. Заинтересовывая ребёнка игрушкой, его застав-

ляют сгибать, разгибать, поднимать и опускать руки, приседать, вста-

вать на ноги, идти.

Дети первых месяцев жизни, лёжа на спине, обычно держат ножки под-

нятыми вверх и согнутыми в коленных суставах. Если такая поза ребёнка

отсутствует, то есть основания предполагать наличие пареза или парали-

ча конечностей, или значительного снижения тонуса мышц.

Для определения силы мышц необходимо активное участие обследуемо-

го. У маленького ребёнка надо попытаться отнять схваченную им игрушку.

Ребёнок старшего возраста по просьбе врача оказывает сопротивление при

разгибании конечностей. Более точно судить о мышечной силе позволяет

применение ручного и станового динамометров.

Оценка мышечной силы производится по пятибальной системе.

Используются следующие тесты:

1. Полный паралич - О;

2. Активные движения отсутствуют, но пальпаторно определяется нап-

ряжение мышц - 1 балл;

3. Движения возможны при выключении силы тяжести конечности -

- 2 балла

4. Мышца преодолевает силу тяжести конечности, но не преодолевает

дополнительного сопротивления - 3 балла;

5. Мышца продолжает дополнительное сопротивление, но не в полной

мере - 4 балла;

6. Мышца нормальная - 5 баллов.

Исследование мышечной силы по сегментам, требующее активного

участка больного, возможно лишь у детей после двух лет. Это вызывает

необходимость использовать у младших детей некоторые тесты, косвенно

свидетельствующие о поражении той или иной группы мышц. Запрокидывание

головы, обусловленное слабостью сгибателей, выявляется при попытке

поднять за руки ребёнка, лежащего на спине. Симптом "треножника", зак-

лючающийся в опоре на руки в положении сидя, характеризует слабость

мускулатуры мышц спины. "Лягушачий", распластанный живот, определяемый

в положении лёжа или выбухающий в виде пузыря в сидячем положении,

заставляет предполагать гипотонию и слабость мышц живота.

Для определения повышенной механической возбудимости мышц (спазмо-

филический синдром). С этой целью определяют симптомы:

1. Симптом Хвостека - поколачивание перкуссионным молоточком по

fossa canina приводит к сокращению мышц века, а иногда и верхней губы.

2. Симптом Труссо - при накидывании жгута или ручном сжатии сере-

дины плеча рука ребёнка принимает форму руки акушера (карпопедальный

спазм).

3. Симптом Люста - при постукивании молоточком позади головки ма-

лоберцовой кости или при сжатии получаем отведение стопы.

Среди инструментальных методов исследования мышечной системы ис-

пользуются определение механической и электрической возбудимости, ми-

ография. Электромиография представляет собой метод регистрации биоэ-

лектрической активности мышц. Клинико-электромиографические исследова-

ния дают возможность выявить субклинические проявления двигательных

нарушений, помогают уточнить локализацию процесса, дифференцировать

двигательные нарушения, обусловленные поражением центральной или пери-

ферической нервной системы или мышечного аппарата.

Хронаксимметрия - метод определения минимального промежутка време-

ни от нанесения электрораздражения до сокращения мышц. Этим методом

выявляют повышенную мышечную возбудимость. Широкое распространение в

последние годы приобрели биохимические исследования при врождённых за-

болеваниях мышечной системы с определением уровня аминокислот, фермен-

тов в крови и моче, а также исследование биоптата мышц.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

 _Особенности анамнеза ..

Объективное исследование костной системы производится путём осмот-

ра, ощупывания (пальпации) и измерений.

Осмотр проводится в положении лёжа, сидя и стоя на выпрямленных

ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребёнка пройтись,

присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т.д. У маленьких детей для

оценки состояния костно-суставной системы необходимо наблюдать за иг-

рой ребёнка. Направление осмотра - сверху вниз. Сначала осматривается

голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние

конечности.

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции голо-

вы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают вни-

мание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треуголь-

ников талии. Важен также осмотр сбоку, при котором можно оценить нак-

лон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоноч-

ника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.

При осмотре головы определяют величину и форму её. Размеры головы

определяются путём измерения её окружности и последующего сравнения с

возрастной нормой (см. технику соматометрических исследований). Обра-

щают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, нао-

борот, уменьшены (микроцефалия).

1). Макроцефалия (мегалоцефалия) - необычное увеличение массы и

размеров головного мозга, при котором нарушено расположение извилин и

изменена цитоархитектоника его коры.

2). Микроцефалия - малые размеры мозгового черепа и мозга ребёнка.

Критерием для диагноза считается уменьшение размеров (окружности) моз-

гового черепа более, чем на 5 см по отношению к возрастным средним по-

казателям. В небольшой части случаев микроцефалия является наследс-

твенно обусловленной и не сопровождается нарушениями неврологического

или психомоторного развития. Чаще же сопровождает другие врождённые

аномалии и хромосомные заболевания. У подавляющего большинства детей с

микроцефалией и макроцефалией отмечается различная неврологическая

симптоматика: нарушение мышечного тонуса, спастические парезы, судоро-

ги, психическое недоразвитие.

При осмотре головы необходимо отмечать также форму черепа. В нор-

ме форма черепа округлая. При разрастании остеоидной ткани может прои-

зойти выпячивание лобных и теменных бугров. В этом случае голова про-

изводит впечатление квадратной. Если выдаются только лобные бугры, го-

ворят об "олимпийском" лбе. Избыточно развитые теменные бугры с впади-

ной между ними формируют ягодицеобразный череп. Продолговатый, вытяну-

тый вверх череп носит название башенного. Довольно частыми деформация-

ми затылочной кости являются её уплощение и скошенность.

При осмотре головы могут быть выявлены различные формы врождённых

аномалий черепа.

 _Краниосиностозы . - преждевременное зарастание черепных швов, что

ограничивает рост черепа в каком-то направлении и приводит к его де-

формации.

 _Скафоцефалия .. - Возникает при преждевременном зарастании сагиталь-

ного шва. В результате череп увеличивается в переднезаднем направлении

и уменьшается в поперечном. Голова сужена, с выступающим лбом и затыл-

ком, роднички также сужены.

 _Акроцефалия. . - Преждевременное зарастание венечных швов, что огра-

ничивает его рост в переднезаднем направлении. Свод черепа высокий,

широкий и короткий, лицо уплощается, появляется экзофтальм.

 _Плагиоцефалия. .- Укороченное зарастание только одного из коронарных

швов, что приводит к выраженной асимметрии строения черепа с односто-

ронним экзофтальмом.

 _Тригоцефалия. . - Раннее сращение лобных костей в области лобного

шва. При этом лобные бугры не развиваются, а череп приобретает треу-

гольную форму.

 _Оксицефалия (башенный череп) ..- Возникает в случае преждевременного

синостозирования коронарных и сагитальных швов. Всегда приводит к по-

вышению внутричерепного давления. Сопровождается задержкой развития.

Оксицефалия в сочетании с деформациями лица (гипертелоризм, клюво-

видный нос, микрогнотия, экзофтальм, косоглазие) является синдромом

наследственного заболевания - краниофациального дизостоза или болезни

Крузона.

 _Краниостеноз . - уменьшение объёма черепа, обусловленное различными

формами преждевременного зарастания швов. Следствием краниостоноза яв-

ляется нарушение венозного оттока, повышение внутричерепного давления

и задержка развития головного мозга.

Обязательным компонентом осмотра и измерения головы является срав-

нительная оценка верхнего и нижнего лица, так как их соотношение не-

посредственно отражает уровень биологического созревания ребёнка.

При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особеннос-

ти положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество

зубов и их состояние, соотношение молочных и постоянных зубов, их фор-

му, направление роста, целостность и цвет эмали.

Ориентировочно количество долженствующих молочных зубов можно выс-

читать по формуле п - 4, где "п" - возраст ребёнка в месяцах.

Ощупыванием обследуются роднички, швы, а также плотность самих

костей. Пальпация производится сразу обеими руками, положив большие

пальцы на лоб, ладони на височные области; средним и указательным

пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички,

т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли размягчение

костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных

костей или уплотнение костей черепа.

Пальпируя большой родничок, необходимо прежде всего определить ве-

личину родничка, причём измеряется расстояние между двумя противопо-

ложными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае

трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо

также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание - имеется ли

их податливость или расхождение.

Затем переходят к осмотру грудной клетки и прежде всего оценивают

её форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие ку-

риной груди (в этом случае грудина выпячивается вперёд в виде киля),

перипневмонической борозды Филатова - Гаррисона (западение на месте

прикрепления диафрагмы, в этом случае рёберные дуги выглядят как бы

вывернутыми вперёд), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в

области сердца), груди "сапожника" или воронкообразной груди (западе-

ние грудины) и т.д.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По

его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребёнка: при

нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90 50 0, при ги-

перстенической он тупой, при астенической - острый. Для определения

эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук

располагают ребром соответственно направлению сторон угла, образован-

ного рёберными дугами и грудиной.

Далее переходят к пальпации грудной клетки. При пальпации рёбер у

здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода

костных рёбер в хрящевые.

Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу рёбер от передней

подмышечной линии к грудине. Иногда при пальпации обнаруживается

значительное утолщение на границе костной и хрящевой части рёбер

вследствие избыточного образования остеоидной ткани-рахитические четки

(они расположены несколько кнутри от срединноключичной линии).

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеются ли

искривления позвоночника. Искривление позвоночника вперёд носит назва-

ние лордоза, назад - кифоза, в сторону - сколиоза (последнее всегда

патология). В случае сколиоза, при осмотре ребёнка спереди и сзади,

можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилега-

ет к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая, можно

заметить также асимметрию расположения треугольников талии (треуголь-

ники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и лини-

ей талии).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие уко-

рочения плечевых костей; пальпацией можно определить утолщение в об-

ласти эпифизов лучевой кости (браслетки), так как у детей всех возрас-

тов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию

лучше всего проводить при слегка согнутой руке ребёнка в лучезапястном

суставе по тыльной поверхности в области сустава, при наличии брасле-

ток ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и

утолщение в области диафизов фаланг пальцев ("нити жемчуга").

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на

симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней по-

верхности бёдер (особенно у детей первых месяцев жизни, укорочение ко-

нечности, Х-образное или О-образное искривление их, плоскостопие.

N2. Врождённый вывих тазобедренных суставов у новорождённых и

грудных детей выявляется путём разведения ног, согнутых в коленных

суставах, в стороны в положении ребёнка лёжа на спине.

Симптомами, характерными для дисплазии тазобедренного сустава, яв-

ляются:

1. Ограничение отведения бёдер в тазобедренных суставах (угол от-

ведения меньше 60 50 0).

2. Симптом соскальзывания или "щелчка" (симптом Маркса-Ортолани) -

в момент максимального отведения бедра; наблюдается в первые 5-7 дней

жизни;

3. Асимметрия складок ягодиц и наличие дополнительных складок на

бёдрах;

4. Укорочение поражённой конечности (при одностороннем вывихе).

5. Наружная ротация нижней конечности.

Обследование суставов производится обычно одновременно с исследо-

ванием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и изме-

рения.

При осмотре выявляется форма суставов, наличие деформаций. Следует

также обратить внимание на окраску кожи в области суставов, изменения

её. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: на одинаковом

уровне измеряется окружность обоих суставов. Желательно измерение амп-

литуды движений (угломером) как пассивных, так и активных.

После этого переходят к пальпации суставов. Начинать пальпацию

нежно (особенно, при наличии болезненности), определяя при этом темпе-

ратуру кожи над суставами, чувствительность, толщину и подвижность ко-

жи над суставами, наличие уплотнения, отёчность, точную локализацию

болевых точек. Важно определить наличие выпота в полости сустава или в

заворотах сумки. Определяется это методом флюктуации и симптомом пла-

вающего надколенника. Исследовать сустав методом флюктуации лучше в

согнутом положении конечности. При наличии выпота толчкообразное на-

давливание одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне

в результате передачи волны жидкости.

Симптом плавающего надколенника более достоверен. Проводится он

следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с

обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, од-

новременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколен-

ник свободно колышется в жидкости.

 _Исследование функции . -опорно-двигательного аппарата производят при

выполнении вначале активных,а затем пассивных движений в положении лё-

жа, при возможно полном расслаблении мускулатуры. Активные движения

производит сам больной, пассивные - исследователь, фиксируя прокси-

мальное плечо сустава и манипулируя дистальным. Движения производятся

во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение данного

сустава. Объём пассивных движений даёт более правильное представление

о функции сустава.

Для измерения амплитуды движений применяют угломер - транспортир с

браншами. Одну браншу помещают по длине проксимального плеча конечнос-

ти, остающегося неподвижным, вторую - по подвижному дистальному плечу.

Ось шарнира совмещают с осью сустава. Объём движений определяют в гра-

дусах угла, в пределах которого оно совершается, с учётом "нулевого"

(анатомического) исходного состояния сустава, занимаемого им в верти-

кальном положении туловища. Для большинства суставов "нулевая" позиция

составляет 180 50 0, у некоторых (голеностопный) - 90 50 0.

На рис.1 представлена схема измерения амплитуды движения в суста-

вах с "нулевым" положением в 180 50 0 и 90 50 0.

Если при исходном "нулевом" положении в 180 50 0 (рис.1"а") больной

может согнуть ногу (руку) под углом 35 50 0(реальный угол, образуемый обо-

ими плечами сустава), следовательно, объём движения, совершаемого этим

суставом, будет равен 145 50 0, т.е. величине дополнительного угла из ана-

томического (исходного) положения (180 50 0- 35 50 0 = 145 50 0).

Соответственно рассчитывают амплитуду движения в суставе с "нуле-

вым" положением в 90 50 0 (см рис.1б).

Рис.1 Измерение амплитуды движения в суставах.

а - сустав с нулевым положением в 180 50

б - сустав с нулевым положением в 90 50

В патологически изменённых суставах измерение объёма сохранившихся

движений имеет свои особенности:

1) Сустав находится в состоянии сгибательной контрактуры, но его

можно привести в "нулевое" положение. Измерение объёма движений произ-

водят, как в здоровых суставах.

2) Сустав нельзя установить из-за контрактуры в исходном положе-

нии. В подобной ситуации сначала делают попытку провести коррекцию,

т.е. расположить плечо сустава ближе к анатомическому положению, после

чего измеряют объём сохранившихся движений.

Измерения проводят по принципу отсчёта углов, исходя из анатоми-

ческого положения суставов. Например, в локтевом суставе контрактура

составляет 20 50 0(угол измерен от исходного положения в 180 50 0 ). Больной

может согнуть руку до 90 50 0, следовательно, амплитуда движения составит

70 50 0(90 50 0- 20 50 0).

3) Сустав полностью обездвижен из-за анкилоза; в этом случае опре-

деляют угол, в котором зафиксирован сустав, затем измерение проводят

на основе выше приведённого принципа, т.е. отсчёт ведут от анатомичес-

кого положения сустава. При анкилозе в положении сгибания локтевого

сустава, под которым фиксирован сустав, определяется дополнительным

(60 50 0), а не реальным (120 50 0) углом, т.е. имеется контрактура под углом

в (60 50 0).

Измерение параметров сустава по окружности осуществляют в одной

или нескольких точках (в зависимости от величины сустава). Обычно из-

меряют локтевые, лучезапястные, конечные, голеностопные и межфаланго-

вые суставы кистей и стоп.

Локтевой сустав измеряют по окружности, проходящей через вершину

локтевого отростка (оlecranon) и место максимального углубления локте-

вой ямки; лучезапястный сустав - по окружности, соответствующей проек-

ции его суставной щели. При измерении коленного сустава сантиметровую

ленту располагают поочерёдно по трём окружностям:

1) верхний край надколенника - верхняя граница подколенной ямки;

2) средняя часть надколенника - середина подколенной ямки;

3) нижний край надколенника - нижняя граница подколенной ямки.

При измерении голеностопного сустава сантиметровую ленту распола-

гают через вершину пяточного бугра по нижней границе латеральной и ме-

диальной лодыжек и в месте сгиба голеностопного сустава. Измерение

межфаланговых суставов обычно проводят при помощи специального набора

колец с нумерацией, соответствующей длине окружности в миллиметрах.

При исследовании подбирают кольцо, наиболее плотно облегающее сустав в

месте проекции его суставной щели.

 _Измерение длины конечности и отдельных сегментов . даёт представле-

ние об их удлинении или укорочении. Анатомическим называется укороче-

ние или удлинение за счёт кости, функциональным - за счёт асимметрии и

искривлений элементов конечности и сустава.

Измерение производят от определённых антропометрических точек при

правильной укладке больного на твёрдой основе.

 _Плантография . - метод исследования, проводимый без применения спе-

циальных инструментов с целью установления плоскостопия. В упрощённом

варианте плантограмму выполняют следующим образом. Сидящему на стуле с

приподнятыми ногами больному смазывают подошвенную часть стопы по всей

её поверхности вазелином или легко смывающимся индифферентным для кожи

красителем. После этого он резко встаёт со стула, становясь стопами

(без раскачивания) на контрастный, к применённому красителю, лист бу-

маги, расположенный на полу и касающийся передних ножек стула. Полу-

ченную окрашенную поверхность на бумаге очерчивают для большей чёткос-

ти карандашом.

Нормальная стопа оставляет на бумаге окрашенный след со всеми

пальцами, расположенными симметрично; средняя, наиболее вогнутая,

часть окрашенной поверхности соответствует подошвенному своду и сос-

тавляет в поперечнике примерно 2-3,5 см (в зависимости от возраста).

При плоскостопии отмечается уменьшение вогнутости её внутренней

дуги. В случаях выраженного плоскостопия внутренний вогнутый контур

может отсутствовать или превратиться в выпуклый.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к

данным лабораторного, в частности, биохимического, исследования. При

метаболических заболеваниях костей исследуются уровни кальция и фосфо-

ра в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемо-

делирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфа-

тазы в сыворотке крови, а также определение уровней оксипролина в кро-

ви и моче.

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Таблицы: 1) Сроки прорезывания зубов.

2) Сроки появления ядер и точек окостенения.

3) Таблица окружности мышц плеча (стандарты по Таннеру).