Gmail / АФО КМС-2

Анатомо-физиологические особенности,

методика исследования и семиотика поражения

мышечной и костной систем у детей.

Цель занятия:

Ознакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями,

методикой исследования и семиотикой поражения костной и мышечной сис-

тем у детей.

1. Тестовый контроль знаний студентов по анатомо-физиологическим

особенностям костной и мышечной систем у детей (программированный кон-

троль).

2. Унификация и показ методики обследования костной и мышечной

системы у детей.

3. Выработка у студентов навыков самостоятельного обследования

костной и мышечной систем у детей и оценка полученных результатов.

4. Выработка у студентов навыков выявления патологических измене-

ний при заболеваниях костной и мышечной систем у детей.

Необходимый подбор больных:

6-7 больных детей разного возраста с различными изменениями кост-

ной и мышечной систем. Среди них должны быть дети 3-5 лет, 10-12 лет.

Порядок проведения занятий.

1. _ 9.00 - 9.15 .. Тестовый контроль качества самостоятельной подго-

товки студентов по анатомо-физиологическим особенностям костно-мышеч-

ной системы (программированный контроль).

2. _ 9.15 - 9.45 .. Показ ассистентом унифицированной методики обсле-

дования костно-мышечной системы у детей.

3. _ 9.45 - 10.00 .. Установка на самостоятельную работу:

а) заполнение дневников самоконтроля,

б) знакомство студентов с понятиями и терминологией симптомов

поражения костной и мышечной систем.

в) раздача больных для самостоятельной работы.

4. _ 10.00 - 10.40 . . Самостоятельная работа студентов с больными.

Студенты оценивают состояние больного, его сознания, затем прово-

дят оценку физического и нервно-психического состояния больного. Затем

осматривается костная и мышечная системы.

По возможности студент оценивает состояние кожи, подкожно-жирово-

го слоя и лимфоузлов.

5. _ 10.40 - 11.25. . Общегрупповой разбор, целью которого является

показ детей с нормально развитой костно-мышечной системой в различные

возрастные периоды и с патологическими изменениями со стороны этих

систем (желательно показать детей с проявлениями рахита, деформациями

в костной системе и другой патологией).

6. _ 11.25 - 12.00 .. Оценка курируемого больного в дневнике само-

контроля.

7. Подведение итогов занятия. Выделение наиболее частых и общих

ошибок при обследовании детей. Выделение "хороших" и "плохих" студен-

тов. Задание на следующее занятие.

Перечень основных понятий и терминов.

 _Мышечная система.

1. Без изменений.

2. Изменения:

- аплазия, гипоплазия - отсутствие, недоразвитие органа;

- диастаз - расхождение;

- гипотонус - снижение мышечного тонуса;

- гипертонус - повышение мышечного тонуса;

- миотония - повышенная мышечная возбудимость.

3. Степень развития мускулатуры:

- атрофия мышц;

- гипертрофия мышц;

- псевдогипертрофия мышц.

4. Тонус мышц:

- физиологическая гипертония;

- гипертония патологическая: изолированная, ригидность мышц

затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (3 симптома);

- гипотония мышц - общая, местная, атония мышц;

- повышение механической возбудимости мышц: симптом Хвостека,

Люста, Труссо.

5. Сила мышц. Динамометрия.

6. Нарушение движений - атаксия, атетоз, гиперкинез, дискинез.

 _Костная система.

1. Голова.

- Макроцефалия. Микроцефалия.

- Брахицефалия - увеличение поперечного размера.

- Долихоцефалия - увеличение передне-заднего размера.

- Акроцефалия - "башенный череп".

- Уплощение затылка - деформация затылочной кости.

- Большой и малый роднички - характеристика (размеры,плотность

краев костей, составляющих данные роднички; наличие пульсации,

уровень - западение или выбухание родничка).

- Кефалогематома.

- Лобные, теменные бугры. Краниотабес. Остеомаляция.

Симптомы гидроцефалии: макроцефалия + маленькое лицо,

нависание лба на висках,

увеличение подкожных вен,

расхождение швов костей черепа,

выбухание родничка.

Аномалия строения носогубной области и рта:

- укорочение или удлинение фильтра (расстояние от кончика носа

до верхней губы),

- прогения - аномалия строения нижней челюсти,

- хейлоскиз - расщелина верхней губы,

- макро- и микростомия - увеличение, уменьшение рта,

- макро- и микроглоссия - увеличение или уменьшение языка,

- диастема - расщелина между резцами,

- анодоктия - отсутствие зубов,

- расщелина нёба - "волчья пасть",

- высокое, "готическое нёбо".

2. Характеристика грудной клетки:

- без изменений, широкая, узкая;

- плоская, воронкообразная, килевидная ("куриная");

- "грудь сапожника";

- сердечный горб;

- Гаррисонова борозда;

- рахитические четки.

3. Характеристика позвоночника.

- без изменений;

- физиологические изгибы:

а) сколиоз - боковое искривление позвоночника,

б) кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад,

в) лордоз - искривление позвоночника выпуклостью вперёд;

- синдром нестабильного отдела позвоночника (шейного,грудного)

4. Характеристика конечностей:

Искривление нижних конечностей:

Х-образное,

О-образное,

саблевидные голени,

плоскостопие, плосковальгусная стопа, приведённые стопы,

косолапость,

"браслеты" рахитические,

"нити жемчуга" на пальцах рук,

барабанные пальцы,

остеодистрофия-укорочение сегментов конечностей,

хондродистрофия, врождённая ломкость костей,

брахимелия - укорочение конечностей,

брахидактилия - укорочение пальцев (короткопалость),

клинодактилия - искривление пальцев,

арахнодактилия - длинные паукообразные пальцы,

синдактилия - сращение фаланг пальцев.

5. Характеристика суставов.

Артралгия, артриты, артрозы, анкилозы, гемартрозы;

Контрактура суставов;

Тугоподвижность суставов;

Разболтанность (гиперподвижность) суставов.

6. Точки окостенения.

7. Оценка состояния зубов. Зубная формула. Молочные зубы, смена

зубов, постоянные зубы.

8. Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое

Заполнение дневника самоконтроля.

1. Особенности анамнеза при поражении мышечной и костной систем.

2. Определение тонуса и силы мышц.

3. Определение диаметра мышц плеча по формуле и таблицам.

4. Определение величины и формы головы.

5. Определение краниотабеса.

6. Характеристика родничков и швов.

7. Определение формы грудной клетки и размеров реберного угла.

8. Выявление четок и наличие Гаррисоновой борозды.

9. Определение браслеток, "нитей жемчуга".

10.Определение наличия искривлений нижних конечностей.

11.Определение плоскостопия (планогафия) - поперечного, продоль-

ного.

12.Определение состояния зубов и возраста по количеству их.

13.Форма, подвижность и величина суставов.

14.Характеристика позвоночника. Признаки определяющие его искрив-

ление.

15.Определение наличия молочных и постоянных зубов. Написание

зубной формулы.

АННОТАЦИЯ

 _Анатомо-физиологические особенности костной ткани . отличаются осо-

бым своеобразием. Первоначально скелет состоит из хрящевой ткани. Пер-

вые точки окостенения появляются с 5-7 недели эмбрионального периода.

Масса скелета, в конечном итоге, состоит из 85 парных и 36 непарных

костей и составляет 10-14% массы тела. В течение всего детства костная

система состоит из большого количества морфологически незрелых струк-

тур. Кальцификация остеоида, т.е. связывавание межклеточного вещества

солями, осуществляется благодаря деятельности фермента фосфатазы осте-

окластов, отщепляющей фосфорную кислоту от растворимых фосфорно-каль-

циевых соединений. В костях новорожденных много воды и мало плотного

вещества. Кости у детей мягкие, эластичные, менее ломкие, но легко из-

гибающиеся и деформирующиеся. По мере роста происходит перестройка

кости с заменной волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую.

Хрящевая модель будущей кости постепенно замещается костной

тканью, хрящ при этом разрушается. Между диафизом и эпифизом трубчатых

костей долгое время остаётся хрящевая пластинка роста (эпифазарный

хрящ). Со временем происходит слияние эпифиза с диафизом. Утолщение

кости происходит вследствие наложения нового костного вещества со сто-

роны надкостницы, с эндостальной поверхности идёт рассасывание костной

ткани, что регулирует рост кости в толщину.

Наиболее выраженные изменения отмечаются в первые два года жизни,

в младшем школьном возрасте и в период полового созревания.

Знакомство с нормальной рентгеновской картиной костей черепа, ви-

дом турецкого седла, состоянием придаточных пазух носа и т.д., обяза-

тельно для правильного распознавания ряда патологических состояний.

Костная система выполняет ряд функций: несёт тяжесть тела, даёт

опору мышцам, ограждает некоторые важные органы от травмирования и вы-

рабатывает в костном мозгу форменные элементы крови.

Рост костей в течение окостенения зависит от многих факторов,

среди которых самыми главными являются наследственные, гормональные,

алиментарные (недостаточное получение витаминов, минеральных солей и

др.). Развитие костей протекает параллельно общему развитию, отчётливо

проявляются половые различия.

Правильно сформированный, хорошо функционирующий опорно-двига-

тельный аппарат - одно из основных условий полноценного развития ре-

бёнка. Высокие темпы роста и перестройки костной ткани в первые годы

жизни ребёнка требуют постоянного поступления достаточного количества

полноценного белка. Для полной утилизации витаминов, минеральных эле-

ментов и белка необходима нормальная работа ферментативных систем ор-

ганизма и интенсивное кровоснабжение всех органов и систем.

Каждая последующая стадия остеогенеза причинно вытекает из преды-

дущей и имеющихся в данный момент условий развития. Последовательность

появления ядер окостенения, сроки прорезывания зубов довольно стабиль-

ны, начало и окончание окостенения отдельных частей скелета происходит

в разные сроки, однако для каждой кости они довольно постоянны.

Формирование осанки, появление физиологических изгибов позвоноч-

ника тесно связаны с физическим и психомоторным развитием.

Анатомо-физиологические особенности мышечной системы в раннем

детском возрасте отличаются морфологически от взрослого организма. Они

способны к значительному растяжению, представляя в этом отношении

сходство с гладкой мускулатурой.

В теле новорожденного 27 парных и 2 непарных мышц. Масса мышц на

первом году составляет 23%, на 8 году 27%, на 15 году 32% общей массы

тела.

При рождении мышечные волокна в 5 раз тоньше, чем у взрослых, по-

перечная полосатость в полной мере не выражена. Иннервация у детей

первого года осуществляется одним источником, реже - двумя, у взрослых

- двумя-тремя. Вначале развиваются мышцы более крупные, проксимальные,

затем - мелкие. Особенность прикрепления мышц к сухожильным влагалищам

обуславливает характерную угловатость движения. Характерным признаком

мышечной системы детей раннего возраста, начиная с периода новорожден-

ности, является физиологическая гипертония, исчезающая в возрасте

2-2,5 мес. на верхних и 3-4 мес. на нижних конечностях, т.е. в кра-

нио-каудальном направлении. Существенным моментом при обследовании ре-

бёнка раннего возраста является необходимость дифференцировать физио-

логическую гипертонию от патологической, связанной с нарушениями со

стороны ЦНС.

Движения здорового новорожденного беспорядочные, почти беспрерыв-

ны, т.е. они носят характер как ритмичные сгибания и разгибания, так и

хаотические. Электровозбудимость нервно-мышечного аппарата в период

новорожденности по сравнению с детьми старшего возраста снижена, а ме-

ханическая мышечная возбудимость повышена. Особенности движения ребён-

ка 1-го года жизни обусловлены недостаточной миелинизацией нервных пу-

тей в кранио-каудальном направлении, малой дифференцировкой мышечных и

соединительнотканных волокон. Эти процессы интенсивно начинают проте-

кать с 2-3-х месяцев и заканчиваться к 3-4 годам.

Для развития мышц имеет значение и степень созревания костной

ткани. В свою очередь мышечная деятельность способствует росту и раз-

витию костей.

Нормальные мышцы обнаруживают значительную упругость и определён-

ный тонус, от которого зависит осанка человека. Мышечный тонус регули-

руется вегетативной и центральной нервной системой.

Часто повреждения опорно-двигательного аппарата в раннем детском

возрасте сопровождаются при многих инфекционно-аллергических заболева-

ниях, сопровождают острые и хронические инфекции.

В заключении необходимо отметить, что различные факторы внешней и

внутренней среды, приводящие к нарушению костной и мышечной ткани, из-

меняя внешний облик ребёнка, вызывают подчас тяжёлые нарушения в про-

цессе гармоничного развития и оказывают существенное влияние на функ-

ции других органов и систем.

Многие нарушения костно-мышечной системы можно предупредить и ле-

чить. Профилактика при этом заключается нередко только в гигиенических

мероприятиях, направленных на создание условий для оптимального разви-

тия психики и интеллекта.

 _Особенности анамнеза.

Жалобы: боли в суставах и костях. Обращается внимание на характер

болей, время их появления, преимущественную локализацию, связь с наг-

рузкой, метеорологические условия, фиксируется внимание на особенности

жалоб при наиболее частых заболеваниях: артритах различного генеза,

травмах, системных заболеваниях различной этиологии. Затем обращается

внимание на связь с перенесёнными заболеваниями в прошлом (ангины, ро-

довые травмы, скарлатина и др.), с наличием очагов инфекции, перене-

сёнными инфекционными заболеваниями. Анализируется особенность течения

данного заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее и

т.д.), эффективность лечения. Напомнить о возможности нарушения физи-

ческого и психомоторного развития при многих заболеваниях костной и

мышечной систем, указав при этом, что интенсивное увеличение размеров

тела у детей в конечном итоге зависит от усиленного роста скелета. У

старших детей жалобы связаны чаще всего с болями в конечностях. Часто

боли разной интенсивности отмечаются в ночное время. Они могут быть

связаны с плоскостопием, нарушением питания костей. Эти боли наблюда-

ются по ходу бедренной кости или костей голени. Летучие боли в суста-

вах, сопровождаемые кратковременным припуханием, могут быть при ревма-

тизме, интоксикации. У детей могут отмечаться мышечные боли, связанные

с физической нагрузкой или чрезмерным занятием спортом. Кроме того,

боли в мышцах возникают при острых инфекционных заболеваниях и интен-

сивности.

ОСМОТР

Производится в положении стоя, лёжа, сбоку. Проверяется статика и

динамика органов дыхания. Затем просят ребёнка пройтись, присесть,

согнуть и разогнуть руки, ноги и т.д., полезно наблюдать за игрой ре-

бёнка. Осмотр выявляет нарушение пропорций тела, особенности осанки,

атетоз, парезы, гиперкинез, наличие гиббуса. Осмотр спереди помогает

выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, ко-

нечностей, симметричность расположения ключиц и уровень расположения

сосков. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму

позвоночника, симметричность треугольников талии. Осмотр сбоку обнару-

живает особенности наклона таза, взаимоотношение таза и нижних конеч-

ностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания конечностей.

У новорожденных движения некоординированы, атетозоподобные, голо-

ва свисает. Тонус мышц-сгибателей повышен. На 2-3-ей неделе ребёнок

поворачивает голову набок. В 3-и месяца увеличивается объём статики и

движений: приподнимает грудь, тянется рукой к предмету. Исчезает ги-

пертонус сгибателей. Мышцы детей бедны сократительными белками, жиром

и неорганическими веществами, богаты водой. Мышцы хорошо растягивают-

ся. Мышечная масса нарастает к периоду полового созревания.

Обследование проводится сверху вниз: сначала голова, затем туло-

вище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

 _Осмотр головы . помогает обнаружить величину и форму её, соотноше-

ние между лицевой и мозговой частью черепа, обращается внимание на

преобладание мозговой части черепа у ребёнка (по отношению к лицевой

2:1) и изменение этих соотношений у взрослого (1:2). Отмечается изме-

нение размеров головы (микроцефалия и макроцефалия), формы головы (в

норме округлая, при патологии может быть квадратной, четырёхугольной,

башенной, долихоцефалической и др.), наличие родовой опухоли, кефало-

гематомы, мозговой грыжи. Швы черепа могут быть широкими и несросшими-

ся. Закрытие их происходит к 2-3 месяцам, а полное сращение к 3-4 го-

дам. По ходу швов в месте сближения костей у новорожденных определяют-

ся роднички, прикрытые соединительнотканной мембраной. Различают боль-

шой родничок (между лобной и теменными костями), малый (между теменны-

ми и затылочной костями) и два боковых (между височной, теменной и

лобной костями). К моменту рождения остаётся, как правило, не заросшим

только большой родничок. Закрывается он к 12-16 месяцам жизни.

При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особен-

ности нижней челюсти, особенности прикуса, состояние зубов, их коли-

чества. Считается, что пролиферация костной ткани на дне зубного за-

чатка, а также повышение внутрисосочкового давления способствует росту

зубов и их прорезыванию.

 _Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают её форму при

рассматривании в прямой и боковой проекции, оцениваем величину надч-

ревного угла, направление рёбер,ограничивающих грудную клетку спереди.

У ребёнка до 1,5-2 летнего возраста грудная клетка имеет бочкооб-

разную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к

школьному возрасту. Рёбра на первом году расположены горизонтально в

положении максимального вдоха. Когда ребёнок начинает ходить, рёбра

принимают наклонное положение.

Различают 3 формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую, кони-

ческую. При плоской грудной клетке надчревный угол острый, передняя

линия почти прямая, нижние рёбра имеют значительный наклон. При кони-

ческой форме грудной клетки надчревный угол тупой, передняя линия

овальная с выпуклостью в нижней части, рёбра имеют малый наклон. Ци-

линдрическая форма грудной клетки характеризуется промежуточной выра-

женностью признаков. По величине надчревного угла можно ориентировочно

оценить конституцию ребёнка. При нормостенической конституции он равен

90 50 0, при гиперстенической - тупой, при астенической - острый. Для оп-

ределения размеров эпигастрального угла, ладони обеих рук ставят реб-

ром соответственно направлению сторон угла, образованного рёберными

дугами и грудиной. Осмотр грудной клетки выявляет деформации её в виде

куриной груди, Гаррисоновой борозды, сердечного горба, груди сапожника

или воронкообразной груди и т.д. Осмотр может выявить выбухание или

западение одной половины грудной клетки, являющееся результатом забо-

леваний лёгких или плевры (эксудативный плеврит, ателектаз).

У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади.

Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояс-

нично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статических

функций.

У детей раннего возраста и в периоде новорожденности большое зна-

чение имеет определение состояния позвоночника. У новорожденных, полу-

чивших травму позвоночника отмечаются изменения в межпозвоночных дис-

ках. Эти повреждения, как и кровоизлияния в мышцах и связках, приводят

к развитию дегенеративно-дистрофическим изменениям в них. Чаще всего

эти повреждения обнаруживаются на цервикальном уровне. На рентгеног-

раммах отмечается подвывих в атлантоосевом суставе, или дислокация

двух-трёх шейных позвонков. На втором месте по частоте повреждения от-

мечается в месте поясничного утолщения, где к спинному мозгу подходит

радикуло-медулярная артерия Адамкевича.

Эти повреждения чаще всего возникают в период изгнания плода,

когда происходит выведение головы ребёнка при фиксированном плечевом

поясе (интенсивный поворот головы).

Вследствие травмы в дальнейшем у детей может развиваться криво-

шея, деформация позвоночного столба в виде патологических искривлений.

При пеленании новорожденного у него может отмечаться болевой синдром.

Болевой синдром может иметь место у новорожденных и детей раннего воз-

раста при пальпации в суставе Крювелье (между первым и вторым позвон-

ками).

Во время осмотра детей необходимо проверить симметричность отхож-

дения лопаток от грудной клетки. При наличии, так называемых крыловид-

ных лопаток первых лет жизни определяется наличие гипотрофии мышц пле-

чевого пояса. При этом с одной или обеих сторон обнаруживаются гипот-

рофия над- и подостных мышц; лопатки отстают, особенно при вытягивании

рук кпереди.

У детей младшего возраста необходимо пальпировать напряжение шей-

нозатылочных мышц. При этом пальпируются два мощных мышечных валика,

фиксирующих голову ребенка в максимально удобном для него положении.

Необходимо обратить внимание на мышечную гипотонию, рекурвацию в лок-

тевом и коленном суставах. ("поза лягушки", "симптом перочинного но-

жа"). Обращается внимание у детей первых месяцев жизни на наличие ко-

солапости, которое может быть связано с повышением мышечного тонуса в

отдельных мышечных группах в сочетании с гипотонией антагонистов.

 _Осмотр конечностей.

При осмотре верхних конечностей обращается внимание на наличие

укорочения плечевых костей, формы кистей пальцев, форму концевых фа-

ланг, ногтей ("барабанные палочки", "часовые стекла" - своеобразные

проявления длительной гипоксии).

При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание на сим-

метричность ягодичных складок, количество складок на внутренней повер-

хности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение ко-

нечностей, х-образная, о-образная деформация их, косолапость, плоскос-

топие. При осмотре во время ходьбы могут быть обнаружены дискинезы.

 _Обследование суставов.

При осмотре, который проводится одновременно с обследованием

костной и мышечной системы, обращают внимание на форму суставов, обьем

пассивных и активных движений, наличие деформаций. Следует обратить

внимание на окраску кожи и температуру в области суставов, изменение

ее. Осмотр выявляет наличие артритов, артрозов, бурситы, гемартрозы,

наличие контрактур. Для суждения о состоянии процессов окостенения де-

тей раннего возраста пользуются исследованием рентгенограмм кистей и

дистальных отделов предплечья. Таким образом оценивается костный воз-

раст ребенка. Одной из причин более раннего окостенения является аксе-

лерация, а более позднего - ретардация в связи с болезнями (рахит,

дистрофия и т.д.).

 _Осмотр мышечной системы.

Осмотр проводится одновременно с пальпацией. При осмотре обнару-

живают уплотнение и болезненность мышц, атрофию в результате бездея-

тельности (при ношении гипсовых повязок, после полиомиелита, артрита).

Нарушение тонуса мышц нередко бывает связано с расстройствами электро-

литного баланса.

При осмотре определяется масса мышц, рельеф мышц. О состоянии мы-

шечной системы можно судить и по характеру осанки, телосложению, ха-

рактеру пассивных и активных движений.

 _Пальпация костной системы.

Пальпация проводится в той же последовательности, в какой прово-

дится осмотр. Ощупыванием обследуются швы костей черепа, а также плот-

ность самих костей. Ощупывание проводится сразу обеими руками, положив

большие пальцы на лоб, ладони - на височные области. Средним и указа-

тельными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и

роднички, то есть всю поверхность черепа. Обращают внимание, на плот-

ность костей черепа, то есть уплотнение и размягчение его костей.

Пальпируя большой родничок, необходимо. прежде всего, определить

величину родничка. Измеряется расстояние между двумя противоположными

сторонами родничка , а не по его диагонали , ибо в этом случае трудно

решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо тща-

тельно ощупать края родничка, обратить внимание имеется ли их мяг-

кость, зазубренность, затем определяется уровень состояния родничка,

т.е. наличие выпячивания его или западения.

Таким образом можно судить об имеющемся состоянии эксикоза или о

возможном повышении внутричерепного давления. Затем определяется пуль-

сация родничка. Следует ощупать и оценить состояние швов, их податли-

вость или расхождение.

 _При пальпации грудной клетки . надо обратить внимание на наличие у

здоровых детей едва заметного утолщения в области перехода костных рё-

бер в хрящевые. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу рёбер

от передней подмышечной линии к грудине. Иногда пальпация обнаруживает

значительное утолщение на границе костной и хрящевой части рёбер - ра-

хитические чётки. Чётки располагаются несколько кнутри от средин-

но-ключичной линии.

При пальпации суставов определяется повышение (при воспалительных

процессах) или понижение ( при нейродистрофических артритах) темпера-

туры кожи, покрывающей сустав, по сравнению со здоровым парным суста-

вом. Методом лёгкого поглаживания области сустава могут быть обнаруже-

ны подкожные ревматические или ревматоидные узелки. Пальпаторно опре-

деляется толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения,

отёчности. Посредством более глубокой пальпации определяется наличие

болезненности в суставе и отдельные болезненные точки. Важно опреде-

лить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Определя-