травматология для ленивых

Клиника

боль

деформация сустава после травмы;

гемартроз;

потеря опороспособности ноги

невозможность поднять выпрямленную ногу

при пальпации - щель между фрагментами надколенника Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз (см.выше).

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата (волокна четырехглавой мышцы бедра и апоневроза). При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.

Лечение

При переломах с допустимым смещением:

пункция сустава

эвакуация гемартроза

введение 20-30 мл. 1% раствор новокаина

фиксация задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом сгибания до 5°. Даже если больной остается в специализированном отделении, повязку над коленным суставом следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал.

Гипсовую повязку снимают через 4 недели

трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы с расхождением отломков относятся к отрывным и

лечатся оперативно.

Повреждения менисков

Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях коленного сустава. Возникают вследствие непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцоров и балерин в возрасте от 18 до 30 лет. Внутренний мениск повреждается чаще, чем наружный.

Механизм травмы - ротация (поворот) туловища к внутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе.

Клиника

В остром периоде травмы возможен гемартроз, но только при паракапсулярных отрывах мениска. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собранные анамнестические данные, характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногда блокада исчезает, как только больной инстинктивно прижимает ладонью больное место (симптом "ладони"). В сложных случаях решающим для установления диагноза является исследование коленного сустава с помощью ядернорезонансной томографии (МРТ).

Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных

31

симптомов, которые дают возможность точно установить клинический диагноз имющегося повреждения:

1.симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава;

2.симптом Турнера на стороне поврежденного мениска коленного сустава может появиться зона нарушения кожной болевой чувствительности: повышение ее (чаще), снижение или инверсия;

3.при ходьбе по лестнице вниз - усиление боли в суставе;

4.усиление боли в суставе при сидении по-турецки (при повреждении заднего рога мениска);

5."щелчек" Чаклина - при движении в коленном суставе с наружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок;

6.симптом Чаклина - отчетливый контур портняжная мышца на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра;

7.приведение или отведение разогнутой голени вызывает усиление болей со стороны поврежденного мениска;

8.болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом;

9.симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротационные движения голенью и стопой);

10.симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для исключения других внутрисуставных повреждений.

Лечение

В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые явления проходят.

При блокаде коленного сустава: пункция, удаление жидкости и введение 2530 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными. Если двухтрехкратные попытки не дают результатов, необходима операция.

Хирургическое лечение показано при повторных блокадах, стойком болевом синдроме и подтверждении диагноза специальными исследованиями.

32

Повреждение связок коленного сустава

Наиболее часто при травме коленного сустава страдает внутренняя боковая связка. Часть волокон этой связки вплетается в медиальный мениск. В 0˚ положении сустава связка задерживает вращение голени и препятствует отклонению голени кнаружи.

Клиника повреждения внутренней связки характеризуется

острой болью;

пальпация медиальной связки резко болезненна;

припухлостью на месте повреждения;

нередко гемартрозом;

ограничением подвижности сустава;

при полном разрыве внутренней связки - отклонения голени кнаружи;

При выпрямлении ноги рука хирурга ощущает удар медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости.

На рентгенограмме при отклонении голени кнаружи выявляется клиновидная форма суставной щели.

Лечение При полном разрыве связки - иммобилизация конечности гипсовой повязкой на 6 недель. Если эффекта не получено, сохраняется нестабильность коленного сустава, показано оперативное восстановление связки. Изолированное повреждение наружной связки коленного сустава встречается редко и сочетается с другими повреждениями сустава.

Нередко наблюдается повреждение крестообразных связок.

Передняя крестообразная связка ограничивает смещение проксимального мыщелков большеберцовой кости кпереди, а задняя предупреждает переразгибание в коленном суставе. Чаще повреждается передняя крестообразная связка. Нередко это сочетается с повреждением боковых связок и менисков.

Механизм травмы - резкая ротация бедра внутрь, отведение голени и переразгибание в коленном суставе.

Клиника В остром периоде диагностировать разрыв трудно: преобладают симптомы, свойственные многим внутрисуставным повреждениям: гемартроз, резкая боль, нарушение опороспособности конечности.

После регресса острых явлений:

симптом "переднего выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связи;

симптом "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней крестообразной связки;

неустойчивость коленного сустава при ходьбе;

избыточная ротация голени внутрь;

Лечение

При неполных разрывах крестообразных связок применяют циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра сроком на 5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

При полном разрыве связки показана операция - восстановление связки.

33

Переломы костей диафиза голени

Классификация

Переломы одной из костей голени

Перелом обеих костей голени

По уровню

перелом в верхней трети

перелом средней трети

перелом нижней трети

Клиника боль, отечность, нарушение функции, деформация под углом, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени. При изолированных переломах – достоверные признаки не выражены.

Рентгенограмма уточняет диагноз.

Лечение

Изолированные переломы большеберцовой кости без смещения отломков лечат циркулярной гипсовой повязкой (гонитной) в течение 2 - 4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Гипсовой повязкой лечат так же репонируемые и легко удерживаемые переломы у детей.

Переломы обеих костей голени со смещением отломков лечат методом постоянного скелетного вытяжения. Вытяжение производят за пяточную кость или надлодыжечную область, груз по оси голени 10% от массы пострадавшего в течение 4-х недель.

После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

34

Оперативное лечение:

открытые

осложненные

изолированные переломы б\б кости

нерепонируемые скелетным вытядением

при интерпозиции мягких тканей

При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

35

Если в момент травмы стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника

боли в поврежденном суставе,

потеря опороспособности ноги,

деформация сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы,

ограничение активных и пассивных движений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава

Лечение

Первая помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения переломов со смещением отломков консервативный

– одномоментная репозиция и фиксация циркулярной гипсовой повязкой «сапожек» 6-10 недель (в зависимости от вида перелома).

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

36

Положение стопы в гипсовой повязке зависит от механизма травмы:

При пронационных переломах пятке придают положение супинации;

При супинационных переломах стопа занимает0-положение;

При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10 -20 .

При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении

подошвенного сгибания под углом 10 -20 .

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежание сдавления конечности.

Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения в стационар.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят

сразу после вправления;

через 6-7 дней (после спадения отека);

при смене повязке. Оперативному лечению подвергаются

открытые переломы,

при безуспешной двухразовой репозиции,

появлении вторичного смешения в гипсовой повязке. Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.

5курс.

6-езанятие

Вывихи ключицы.

Классификация

вывих акромиального конца ключицы

вывих стернального конца ключицы

Вывих акромиального конца ключицы

Вывих – 1. разрыв ключично-клювовидной связки и 2. ключичноакромиальной связки Подвывих – разрыв только ключичноакромиальной связки

Механизм травмы. Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

Общие признаки повреждения +

Вынужденное положение руки: она приведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону.

Ступенеобразная деформация надплечья;

37

Симптом «клавиши» (пружинящего сопротивления).

Лечение.

Подвывих – консервативно – гипсовая повязка с пелотом или операция;

Вывих – только оперативно: пластическое восстановление поврежденных связок.

Вывихи плеча.

Классификация.

Передний (самый частый)

Задний

Подмышечный

Передний вывихи плеча

Механизм травмы. Падение на отведенную в плечевом суставе, разогнутую в локтевом и лучезапястном суставе руку.

Клиника.

Общие признаки повреждения +

Вынужденное положение руки: она отведена в плечевом суставе, согнута под углом 90° в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. Голова наклонена в больную сторону.

Западение дельтовидной мышцы

Выстояние акромиального отростка лопатки

Головка плеча пальпируется по передней поверхности грудной клетки на уровне сустава или чуть выше

Относительное укорочение руки

Симптом пружинящего сопротивления: если поврежденной руке пассивно придать «0»-положение в плечевом суставе (руку привести к туловищу), то она занимает это положение. Как только руки врача перестают воздействовать на плечо (убрать руки с плеча) – рука снова занимает вынужденное положение

Лечение. Одномоментное устранение вывиха

по Кохеру (если необходимо выиграть в силе, но нет переломо-выиха и больной не старого или пожилого возраста),

Дженелидзе (при массовом постеплении больных с данной патологией),

Мухину-Мота (при переломо-вывихах плече, у лиц пожилого и старческого возраста).

Фиксация повязкой дезо 3 недели (в течение этого времени формируется соединительнотканный рубец капсулы, достаточный для функции).

26.Вывихи предплечья.

По направлению смещения предплечья по отношению к плечу:

38

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45 , приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией.

Клиника

Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления (симптом

«поршня»): укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают

втазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений

всуставе.

40