Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia

Выполнение сложных почечных функций прежде всего зависит от со­ стояния почечного кровотока. Почки получают 2 0 — 2 5 % крови от ми­ нутного объема сердца; нормальный почечный кровоток составляет 1100 мл/мин (плазмоток — 600 мл/мин).

В капиллярах клубочков, куда притекает более 1 л крови каждую минуту, происходит важнейший процесс — ультрафильтрация: отделение каждую минуту 100—120 мл гломерулярного фильтрата от 600 мл плаз­ мы.

Стенка гломерулярных капилляров функционирует как пористая мембрана, регулирующая образование ультрафильтрата плазмы, свобод­

ного от белков и клеток. Процесс ультрафильтрации происходит под вли­

янием эффекта разности гидростатического давления (45 мм рт.ст.), со­ здаваемого работой сердца, величины гидростатического давления в боуменовой капсуле (10 мм рт.ст.) и онкотического давления в плазме гломерулярных капилляров (20 мм рт.ст.). Взаимоотношение этих показа­ телей отражает уравнение:

СКФ = К,-Ри„ где СКФ — скорость клубочковой фильтрации, Кт — коэффициентультра-

фильтрации, Ри| — общее фильтрационное давление, зависящее, в свою очередь, от баланса сил Старлинга, действующий через капилляры клу­ бочка, поэтому

где Рдс — гидростатическое давление в боуменовом пространстве (или проксимальных канальцах) и Пчс — онкотическое давление в плазме гло­ мерулярных капилляров.

Таким образом, общее фильтрационное давление поддерживается на относительно низком уровне, однако высокая скорость гломерулярной фильтрации определяется высоким показателем коэффициента уль­ трафильтрации, который зависит от площади фильтрующей поверхности и гидравлической проводимости мембраны гломерулярных капилляров. Эти два последних параметра могут варьировать в зависимости от физи­ ологических условий, контрактильных свойств мезангия и характера па­ тологических процессов в клубочках (например, облитерации клубочков).

Избирательная проницаемость фильтрационного барьера за­ висит от особых свойств гломерулярной базальной мембраны — ее спо­ собности ограничивать пассаж органических веществ плазмы, имеющих определенный молекулярный радиус (эффективный молекулярный ради­ ус), так что вещества с молекулярной массой свыше 50 000 фильтруются в незначительных количествах и наряду с этим базальная мембрана в большей степени ограничивает фильтрацию анионов, чем катионов, так что создается высоко плотный анионный слой (барьер).

Из боуменовой капсулы клубочковый фильтрат переходит в систе­ му канальцев, где подвергается значительным изменениям. В разных сег­ ментах канальцев почек с различной интенсивностью осуществляются процессы реабсорбции воды и растворенных в ней веществ первичной

548

мочи и наряду с этим — процессы секреции в просвет канальцев некото­ рых веществ из крови околоканальцевых капилляров. Характер процес­ сов канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции в значительной степени определяется от состава и объема внеклеточной жидкости, т.е. поч­ ки в зависимости от потребности организма регулируют состав его внут­ ренней среды.

24.1. Нарушение клубочковой фильтрации

Снижение скорости клубочковой фильтрации (ниже 70 мл/мин) яв­ ляется одним из основных показателей нарушения функций клубочков.

Снижение скорости клубочковой фильтрации может быть выз­ вано разными патологическими процессами в паренхиме по­ чек, а также внепочечными факторами.

Снижение скорости клубочковой фильтрации наблюдается при диф­ фузном повреждении клубочкового аппарата почек при острых и хрони­ ческих воспалительных процессах в клубочках (гломерулонефриты разного генеза, системные болезни, васкулиты). Хронические прогрес­ сирующие заболевания почек, сопровождающиеся гибелью нефронов и

уменьшением массы функционирующих нефронов, также способству­ ют снижению СКФ.

Особенно выраженное снижение СКФ (клиренс креатинина ниже 40

мл/мин) характерно для потери свыше 50 % массы функционирующих

нефронов, когда развивается хроническая почечная недостаточность. Однако в некоторых случаях резкое снижение СКФ (до 10 мл/мин)

возможно и при сохранении массы функционирующих нефронов, но в ус­

точности).

Повышение внутриканальцевого гидростатического давления также может обусловить снижение СКФ. В эксперименте установле­ но, что при гидростатическом давлении в мочевых путях 40—50 мм рт.ст. фильтрационное давление становится равным нулю. Повышать внутриканальцевое давление могут процессы, вызывающие нарушение оттока мочи и повышение давления в мочевыводящих путях и боуменовой кап­ суле (стриктуры мочеточника, гипертрофия предстательной железы, мно­ жественные камни в почечной лоханке). Обструкция канальцев продукта­ ми распада клеток или цилиндрами, наблюдаемая при токсическом или ишемическом повреждении канальцев (при острой почечной недостаточ­ ности) приводит к снижению СКФ.

Снижение кровотока в почках и СКФ может развиться под влиянием внепочечных факторов — стеноза почечной артерии, абсолютного или относительного снижения объема крови (кровотечение или падение со­ кратительной функции сердца).

Увеличение симпатической активности уменьшает почечный крово­ ток и СКФ, поскольку почки богато иннервированы адренергическими

549

нервными окончаниями, однако симпатическое влияние на почечный кро­ воток у здоровых людей сглаживается механизмами авторегуляции, и поэтому проявляется главным образом при острых ситуациях — резких болевых ощущениях (почечная и печеночная колика, оперативные вме­ шательства).

В тоже время не всегда снижение скорости клубочковой фильтрации следует рассматривать как признак патологии почек. У здоровых людей умеренное снижение почечного кровотока и СКФ возможно в вертикаль­

ном положении тела, при физической нагрузке, перегревании и возраст­ ной инволюции.

Последствием значительного снижения СКФ может быть снижение суточного количества мочи. Если у взрослого пациента количество мочи за сутки не превышает 400 мл, это обозначают термином «олигурия», при выделении за сутки не более 100 мл мочи используют термин «анурия».

Олигурия чаще возникает при острых воспалительных процессах в почках, острой почечной недостаточности или терминальной стадии хро­ нической почечной недостаточности; анурия — при обструкции мочевых путей.

Поскольку на кровоток почек оказывают влияние нервные и гормо­ нальные факторы, снижение диуреза может иногда наблюдаться и у здо­ ровых людей, например, при испуге, травме.

При заболеваниях почек, сопровождающихся снижением СКФ, возможно накопление в крови веществ, выведение ко­ торых обусловлено клубочковой фильтрацией.

Это прежде всего мочевина и креатинин (азотистые шлаки). Повы­ шение в крови уровня азотистых шлаков обозначаюттермином «азотемия». При резком уменьшении функционирующих нефронов в крови накаплива­ ются вещества, называемые «уремическими токсинами».

Последствием снижения СКФ может быть также нарушение состава внеклеточной жидкости, с задержкой натрия и воды, накоплением водо­ родных ионов и развитием гиперкалиемии.

В то же время не всегда тяжесть р а ^ р о й с т в гомеостаза коррели­ рует со степенью снижения СКФ, Например, при остром повреждении клубочкового фильтра (остром нефритическом синдроме) нередко наблю­ дают повышение азотистых шлаков в крови, а также значительную задерж­ ку натрия, хотя при этом не определяется заметного снижения СКФ. При медленно прогрессирующих формах поражения почек в течение длитель­ ного периода может обнаруживаться лишь умеренное снижение СКФ и со­ храняться постоянство гомеостаза, несмотря на значительное уменьшение массы функционирующих нефронов.

Отсутствие постоянных закономерностей между степенью снижения СКФ и тяжестью повреждения нефрона объясня­ ется индивидуальными особенностями адаптационных воз­ можностей почек.

550

Увеличение скорости клубочковой фильтрации возможно при бе­

ременности, снижении онкотического давления плазмы, введении соле­ вых растворов, а также при повышении тонуса выносящей артериолы и расслаблении приводящей артериолы (например, при сахарном диабете).

Скорость клубочковой фильтрации в клинике определяют по клирен­ су веществ. Клиренс (С) — объем плазмы, очищенной почками от какоголибо вещества, в единицу времени, рассчитывают по формуле:

где и и Р — концентрация тест-вещества в моче и плазме соответственно, V — величина минутного диуреза.

Вэтих целях можно использовать вещества, специально вводимые

вкровь (например, инулин), либо определять клиренс по выведению цир­ кулирующих в крови эндогенных веществ (креатинин).

Уздоровых людей средняя скорость клубочковой фильтрации пос­ ле коррекции площади поверхности тела составляет 130±18 мл/мин у мужчин и 120±14 мл/мин — у женщин.

24.2. Нарушение функций канальцев

Выделение расстройств, связанных с нарушением функций каналь­ цев, является условным, поскольку в функциональном отношении каналь­ цевая система почек тесно связана с клубочками, и патологические рас­ стройства чаще следуют за нарушением функций нефрона в целом, но некоторые показатели можно рассматривать как результат преимуще­ ственного нарушения функций канальцев.

К таким расстройствам относятся, например, нарушение функций концентрирования и разведения мочи, экскреции натрия и калия, водо­ родных ионов, хотя следует учитывать, что эти функции обеспечиваются влиянием многих факторов и прежде всего интенсивностью почечного кровотока, кровоснабжением мозгового слоя, нервными гормональными влияниями, а также функционированием транспортных систем канальцевого аппарата.

Нарушение реабсорбции натрия. Почки — главный орган, регу­ лирующий общее содержание натрия в организме. Объем внеклеточной жидкости в основном зависит от общего содержания натрия и сопровож­ дающих его анионов, поэтому любому изменению содержания натрия сопутствует параллельное изменение объема внеклеточной жидкости, что позволяет поддерживать постоянство осмоляльности плазмы. При физи­ ологических условиях 65—80 % фильтруемого натрия вместе с сопровож­ дающими натрий анионами и водой реабсорбируется в проксимальных канальцах, так что соотношение воды и растворенных веществ в просвете канальца остается постоянным и изотоничным плазме.

Нарушение баланса натрия определяется в основном харак­ тером влияний на реабсорбцию натрия. В регуляции реабсорбции натрия принимают участие несколько факторов: скорость клубочковой

551

фильтрации, состояние физических .сил, регулирующих функцию прок­ симальных канальцев, гормоны, влияющие на транспорт натрия в ка­ нальцах.

В норме изменение количества фильтруемого натрия коррегируется соответствующим изменением реабсорбции натрия (клубочКо-ка~ нальцевый баланс). Эта закономерность может нарушаться при патоло­ гических процессах, снижающих прежде всего общую фильтрующую поверхность, при увеличении проницаемости клубочкового фильтра и соответственно уменьшении коэффициента ультрафильтрации, или при поражении интерстиция почки.

Например, значительная задержка натрия, наблюдаемая при остром нефритическом синдроме, неадекватна степени падения скорости клубоч­ ковой фильтрации. Предполагается, что в этом случае увеличение реаб­ сорбции натрия связано с понижением гидростатического давления в ве­ нозных перитубулярных капиллярах. Сходным механизмом можно объяснить задержку натрия при застойной сердечной недостаточности.

При уменьшении массы нефронов и увеличении нагрузки на остаточ­ ные функционирующие нефроны баланс натрия может сохраняться несмот­ ря на значительное снижение СКФ (до 25 мл/мин). Механизмы адаптации остаточных нефронов к избытку натрия не полностью выяснены. Придает­ ся значение влиянию предсердного натрийуретического пептида на про­ цессы реабсорбции натрия.

Повреждение систем транспорта натрия в проксимальных каналь­ цах (например, при острой почечной недостаточности) приводит к выра­ женному расстройству реабсорбции натрия и увеличению его экскреции.

Патологические процессы в интерстиции почки — анатомическая деформация или воспалительные процессы — снижают реабсорбцию натрия в собирательных трубках в связи с потерей чувствительности кле­ ток этого сегмента нефрона к альдостерону.

Избыток альдостерона при опухоли надпочечника — синдроме Конна —увеличивает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах и соби­ рательных трубках. Увеличение секреции или высвобождения альдосте­ рона с последующей задержкой натрия отмечено и при других заболеваниях: нефротическом синдроме (некоторых вариантах), легоч­ ном сердце, циррозе печени, декомпенсированных пороках сердца (вто­ ричный альдостеронизм). В то же время полагают, что при этих заболе­ ваниях механизм задержки натрия связан с участием нескольких гормонов. Так, при легочном сердце и декомпенсированных пороках сердца (митраль­ ном стенозе) характер реабсорбции натрия определяется соотношением влияний альдостерона и предсердного натрийуретического пептида.

Активация симпатической системы (например, при гиповолемии) может оказывать прямой антинатрийуретический эффект, способствуя увеличению реабсорбции натрия. Это влияние опосредуется не только через активацию системы ренин-альдостерон, но и путем прямой стиму­ ляции реабсорбции натрия в проксимальных канальцах и восходящем сегменте петли Генле.

552

Нарушение концентрирования и разведения мочи. Способность почек концентрировать или разводить мочу — главный фактор, определя­ ющий постоянство осмоляльности внеклеточной жидкости (примерно 285 mosm/кг воды). Участие почек в регуляции состава внеклеточной жидко­ сти демонстрируется, например, при сопоставлении количества протека­ ющей через почки жидкости и количества выделенной мочи — каждую минуту в почках отделяется 120 мл клубочкового фильтрата, в течение 1 часа — 7200 мл, в течение суток — 172 800 мл, объема мочи за сутки со­ ставляет 1 л или немногим более, т.е. человек выделяет менее 1 % фильт­ руемой жидкости. Концентрирование и разведение мочи обеспечиваются

прежде всего деятельностью противоточной поворотной системы, функ­

ционирование которой зависит от участия ряда факторов:

•анатомического расположения нефронов в почечном сосочке (нис­ ходящий и восходящий сегменты петли Генле, собирательные труб­ ки и vasa recta расположены в области высокого осмотического гра­ диента интерстиция);

•активного транспорта натрия хлорида из восходящего отдела колена петли Генле;

•функции противоточной поворотной множительной системы петли Генле;

•способности кортикальных и медуллярных собирательных трубок от­ вечать на АДГ изменением проницаемости для воды;

•противоточного поворотного обмена с помощью кровеносных сосу­ дов, позволяющего поддерживать градиент концентрации веществ в почечном сосочке.

Расстройство функции противоточной поворотной системы может быть связано как с патологией почек, так и с влиянием внепочечных факторов.

Анатомическая деформация мозгового слоя, т.е. главного «субст­

рата» противоточной поворотной системы (например, гидронефроз,

длительная обструкция мочевыводящих путей, интерстициальные процес­ сы в почках), может способствовать понижению чувствительности клеток собирательных трубок к антидиуретическому гормону (АДГ) в связи с по­ нижением осмотического градиента мозгового слоя, и, таким образом, Обусловить нарушение реабсорбции воды и выделение мочи низкой ос­ моляльности. Выделение мочи за сутки свыше 2,5 л обозначаюттермином

«полиурия».

Нарушение реабсорбции воды может быть обусловлено внепочеч-

нь/мипричинами. Так, недостаток секреции АДГ, наблюдаемый при пато­ логии гипофиза, вызывает синдром, называемый «несахарнымдиабетом», который характеризуется выделением большого количества мочи (8—10 л в сутки).

Сходное расстройство возникает при токсическом действии лития на клетки канальцев, когда развивается синдром нефрогенного несахарного диабета в связи с потерей чувствительности клеток собирательных трубок кАДГ.

553

Увеличение кровотока в мозговом слое почек сопровождается по­

нижением осмотического градиента интерстиция с последующим расст­

ройством максимальной концентрационной функции и развитием полиурии. Этот фактор может влиять на характер реабсорбции воды при колебаниях артериального давления: при повышении АД наблюдается полиурия (при относительно сохранной структуре паренхимы почки), посколь­ ку сосуды мозгового слоя в меньшей степени, чем кортикальные способ­ ны к авторегуляции.

Нарушение способности к осмотическому концентрированию мочи возможно при деструкции конечного отдела сосочка почки в связи расстройством деятельности нефронов с длинной петлей Генле, что сни­ жает концентрационную функцию. Указанные изменения наблюдаются при анальгетической нефропатии.

При потере массы нефронов и развитии хронической почеч­ ной недостаточности снижается способность канальцевой системы как к разведению, так и концентрированию мочи.

В связи с уменьшением массы нефронов в канальцевой жидкости ос­ таточных нефронов повышается концентрация мочевины, сульфатов, фос­ фатов, препятствующих эффективному транспорту натрия и воды, что вы­ зывает так называемый

Нарушение способности почек концентрировать и разводить мочу при хронической почечной недостаточности проявляется стабилизацией осмоЛярности мочи, которая становится равной осмолярности плазмы, лишен­ ной белка (1008—1010). Это расстройство называют изостенурией.

Последствием этого нарушения является развитие полиурии, кото­ рая может проявляться выделением 3—4 л мочи в день, но не достигать таких величин, как при несахарном диабете.

Полиурия по принципу «осмотического диуреза» наблюдается также при сахарном диабете, когда избыток глюкозы в крови и в клубочковом фильтрате, а затем в просвете канальца увеличивает осмолярность каналь­ цевой жидкости.

Концентрационную способность почек в определенной степени харак­ теризует осмоляльность мочи, т.е. концентрация в ней растворенных ве­ ществ веществ. Осмоляльность мочи можно анализировать по изменению температуры замерзания. Метод основан на том факте, что осмоляльность мочи 10ОО т О в т / к г Н2 0 снижаеттемпературу замерзания воды на 1,86 °С. Перед исследованием накануне целесообразно ограничить потребление воды. Осмометр должен быть откалиброван 1 раз в день по стандартным растворам известной осмоляльности.

Упрощенный показатель осмоляльности мочи — удельный вес мочи, однако при оценке величин удельного веса мочи следует учитывать сте­ пень гидратации. Например, если у здорового человека удельный вес мочи 1005 свидетельствует о нормальной функции разведения мочи, то в ус-

554

ловиях дегидратации этот показатель указывает на нарушение концент­ рационной способности почек.

Нарушение экскреции калия. Калий, поступающий в канальцы пу­ тем клубочковой фильтрации, почти весь реабсорбируется в проксималь­ ных канальцах и петле Генле. Появление калия в моче обусловлено сек­ рецией его клетками дистального отдела нефрона, преимущественно собирательными трубками. Поскольку интенсивность выведения калия с мочой не определяется скоростью гломерулярной фильтрации, баланс калия редко нарушается при хронических заболеваниях почек, за исклю­ чением терминальных состояний, когда развивается гиперкалиемия.

Выведение калия с мочой увеличивается под влиянием альдостерона, что является одним из важных диагностических тестов при первичном альдостеронизме. Альдостерон усиливает процесс секреции калия клет­ ками дистальных канальцев и способствует усилению выведения калия. Увеличение выведения калия с мочой наблюдается при болезни Кушинга, а также при вторичном кушингоидном синдроме (например, при дли­ тельном приеме стероидных гормонов), длительном применении диурети­ ков, некоторых редких болезнях канальцевого аппарата — почечном дистальном канальцевом ацидозе.

Нарушение реабсорбции глюкозы и аминокислот. Глюкоза почти полностью реабсорбируется клетками проксимальных канальцев и обыч­ но не обнаруживается в моче. Перенос глюкозы из просвета канальца че­ рез мембрану щеточной каемки происходите помощью переносчика, тре­ бующего обязательного присутствия иона натрия, т.е.

служит натриевый насос базолатеральных мембран.

При повышении концентрации глюкозы в крови (например, при са­ харном диабете), интенсивность реабсорбции глюкозы возрастает, од­ нако полное всасывание будет происходить до тех пор, пока эффективна работа специализированных переносчиков, транспортирующих глюкозу во внеклеточную жидкость.

Как только концентрация профильтровавшейся глюкозы превысит реабсорбционную способность канальцев или их транспортный макси­ мум — Тгп, глюкоза появляется в моче, возникает глюкозурия.

Однако в дальнейшем глюкозурия может снижаться или даже исче­ зать, несмотря на высокий уровень сахара в плазме: подобная закономер­ ность наблюдается при длительном течении сахарного диабета и развитии гломерулосклероза, ограничивающего фильтрацию глюкозы и, таким об­ разом, уменьшающего «загрузку» канальцев.

Различают также почечнрю глюкозурию, которая является либо след­ ствием повреждения канальцев, (например, при ртутном отравлении, иног­ да при нефротическом синдроме), применения мочегонныхередств, бло­ кирующих карбоангидразу, либо — ферментативной недостаточности канальцев, обусловливающей нарушение транспорта глюкозы. Содержа­ ние сахара в крови при почечной глюкозурии в большинстве случаев оста­ ется нормальным.

555

Аминокислоты фильтруются в клубочках, и у здорового человека по­ чти полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах. Экскреция аминокислот чаще всего увеличена при наследственных дефектах транс­ портных систем клеток канальцев. Классическим примером нарушения транспорта аминокислот почечными канальцами является цистинурия, при­ водящая к развитию цистиновых камней. Расстройство канальцевых фун­ кций при интерстициальных нефритах, например кадмиевой интоксикации, приводит к нарушению реабсорбции аминокислот в проксимальных ка­ нальцах.

Нарушение процессов ацидо- и аммониогенеза. В норме кислот­ но-основной гомеостаз поддерживается ежедневной экскрецией почками кислотной нагрузки, которая возникает в связи с метаболизмом пищевых белков. Ионы водорода экскретируются в форме титруемых кислот и в боль­ шей степени в форме аммония. Интенсивность секреции ионов водорода в канальцах регулируется объемом циркулирующей крови, скоростью клу­ бочковой фильтрации, а также рН артериальной крови и альдостероном.

При потере массы функционирующих нефронов и развитии хро­ нической почечной недостаточности экскреция аммония снижается при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин. Это сопро­ вождается накоплением ионов водорода в крови и развитием метаболи­ ческого ацидоза.

Хронический метаболический ацидоз в свою очередь может вызвать увеличение интерстициальной инфильтрации и ускорение прогрессирования патологии почек.

При заболеваниях почек, характеризующихся выраженными изме­ нениями канвльцевого аппарата (хронические интерстициальные забо­ левания почек), также нарушаются секреция ионов водорода и образова­ ния аммония, что способствует понижению щелочного резерва и развитию ацидоза, несмотря на относительное нерезкое снижение скорости клубоч­ ковой фильтрации.

Неспособность почечных канальцев секретировать ионы водорода или реабсорбировать бикарбонаты, несмотря на нормальные показате­ ли скорости клубочковой фильтрации, характерный показатель почечно­ го канальцевого ацидоза, включающего две группы заболеваний — дистальный почечный канальцевый ацидоз и проксимальный почечный канальцевый ацидоз.

При дистальном почечном канальцевом ацидозе нарушается функция канальцев подкислять мочу, что обусловлено неспособностью терминальной части нефрона к регуляции нормального Н+ -градиента. Это приводит к снижению экскреции аммония и титруемых кислот.

Предполагается, что эти расстройства связаны с дефектом специ­ фических канальцевых транспортных систем. Наряду с наследственно обусловленным вариантом заболевания это нарушение может наблюдать­ ся как синдром при некоторых заболеваниях: гипергаммаглобулинемии, хроническом активном гепатите, первичном гиперпаратиреозе, обструктивных уропатиях и др., но как синдром развивается редко.

556

При проксимальном почечном канальцевом ацидозе нарушает­ ся способность канальцев реабсорбировать бикарбонаты — НС03 \ Забо­ левание может быть наследственно обусловленным (болезнь Вильсона, цистиноз), но может быть синдромом при некоторых системных болез­ нях (амилоидоз, множественная миелома и др.). В терапевтической прак­ тике проксимальный почечный канальцевый ацидоз наблюдается при при­ еме мочегонных средств, блокирующих угольную ангидразу (диакарб, в меньшей степени гипотиазид).

При проксимальном канальцевом ацидозе может нарушаться транс­ порт ионов водорода и веществ, реабсорбируемых в проксимальных ка­ нальцах: глюкозы, фосфатов, мочевой кислоты, аминокислот. Комплекс таких расстройств называют синдромом Фанкони. Для проксимального почечного канальцевого ацидоза не характерны гиперкальциноз и нефролитиаз.

24.3. Изменение состава мочи

Понятие «патологически измененная моча» используется при об­

наружении в свежевыделенной моче белка, увеличения содержания эритроцитов, лейкоцитов, а также эритроцитарных и лейкоцитарных ци­ линдров.

Здоровый человек выделяет 150—200 мг белка, 60 % которого состав­ ляют белки сыворотки, главным образом альбумины, и 40 % гликопротеин Т а т т - И о ^ а Н , секретируемый клетками восходящего сегмента петли Ген­ ле; в небольшом количестве в нормальной моче содержится секреторный 1дА. В нормальной моче белок обычно не находят рутинными методами.

Появление белка в моче свыше установленной нормы обозначают тер­

мином «протеинурия».

Четыре основных механизма могут обусловливать развитие протеинурии:

•Изменение проницаемости гломерул, способствующее повышенной фильтрации сывороточных белков, особенно альбумина.

•Нарушение реабсорбции белков в канальцах.

•Фильтрация белков с измененной структурой или низкомолекуляр­ ных белков, если их количество превышает реабсорбционные спо­ собности канальцев.

•Повышенная секреция уроэпителиальных мукопротеинов и секретор­ ных 1дА.

Протеинурию, возникшую вследствие повреждения гломерулярного

фильтра, называют гломерулярной протеинурией.

Два основных фактора способствуют увеличению проницаемости гло­ мерул.

• Непосредственное повреждение фильтрационного барьера патоло­ гическим процессом (например, гломерулонефрит), ведущее к изме­ нению градиента трансмембранного давления и/или потере полиани-

557