Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia

Глава 23. Нарушение функций печени и желчевыводящих путей

Печень играет ведущую роль в обмене белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, минеральных веществ, а также многих экзогенных соединений. В печени происходит синтез альбуминов, фибриногена, про­ тромбина и некоторых других факторов двертывания крови, вырабатыва­ ются гепарин, а- (3- и (частично) углобулины, ряд ферментов. В печени осуществляются синтез гликогена, его депонирование и распад (глико­ генолиз), превращение галактозы и фруктозы в глюкозу, синтез глюкозы из других соединений (глюконеогенез), образование глюкуроновой кис­ лоты, необходимой для конъюгации некоторых веществ (прежде всего билирубина).

В печени, принимающей большое участие в жировом обмене, син­ тезируются холестерин, триглицериды, фосфолипиды и липопротеиды, происходят гидролиз триглицеридов и рбразорание кетоновых тел. Кро­ ме того, в печени вырабатываются желчные кирдоты, необходимые для переваривания и всасывания жиров в кишечнике.

Печень, играя важнейшую роль в обмене билирубина, захватывает непрямой (свободный) билирубин из крови, связывает его с глюкуроно­ вой кислотой и выделяет в желчные капилляры в виде прямого (связанно­ го) билирубина. Она обеспечивает инактивацию стероидных гормонов (андрогенов, эстрогенов, глюкокортикоидов, альдостерона) и биогенных аминов (гистамина, серотонина), а также активно участвует в обмене мно­ гих витаминов (в первую очередь А, К, Е, О).

Огромное значение имеет детоксикационная (обезвреживающая) функция печени. В ней происходят синтез мочевины из конечных продук­ тов азотистого обмена, метаболизм многих лекарственных препаратов (особенно принимаемых внутрь), обезвреживаются токсичные продукты, вырабатываемые кишечной микрофлорой.

Нарушение тех или иных функций печени приводит к развитию ряда патологических синдромов с определенными патофизиологическими механизмами и характерными клиническими признаками.

23.1. Печеночно-клеточная недостаточность

Несмотря на значительные компенсаторные возможности печени и ее высокую регенераторную активность, массивный некроз или выражен­ ная дистрофия гепатоцитов приводят к возникновению синдрома пече- ночно-клеточной недостаточности, сопровождающегося нарушением

539

функций различных органов и систем. Острая печеночно-клеточная не­ достаточность может развиться при молниеносном (фульминантном) те­ чении острого вирусного гепатита (например, гепатита Е у беременных), передозировке некоторых лекарственных препаратов, отравлении ядом бледной поганки и четыреххлористым углеродом, чрезмерном приеме алкоголя. Хроническая печеночно-клеточная недостаточность является чаще всего результатом цирроза печени или же гепатоцеллюлярной кар­ циномы.

Нарушения, развивающиеся при синдроме печеночно-клеточной недостаточности, представлены на схеме 23.1.

Неспособность гепатоцитов метаболизировать свободный били­ рубин повышает его содержание в крови и как следствие, приводит к возникновению желтухи. Кроме того, при печеночно-клеточной недоста­ точности повышается уровень прямого билирубина, что связано с некро­ зом гепатоцитов и попаданием прямого билирубина в кровеносные ка­ пилляры.

Нарушение детоксикационной функции печени, возникающее как в результате печеночно-клеточной недостаточности, таки вследствие фор­ мирования портокавальных шунтов, обусловливает накопление в организ­ ме конечных азотистых метаболитов, а также необезвреженных продук­ тов распада белка в кишечнике (аммиак, фенолы, меркаптаны), что ведет к развитию печеночной энцефалопатии, (комплекс неврологических и психических расстройств), присоединению алкалоза и при прогрессировании печеночно-клеточной недостаточности — к возникновению пече­ ночной комы. С кишечной эндотоксемией и попаданием кишечных бакте­ рий в кровь может быть связано и появление еще двух характерных

Схема 23.1. Нарушение гомеостаза при печеночно-клеточной недостаточности.

540

симптомов печеночно-клеточной недостаточности — лихорадки и пече­ ночного запаха при выдохе.

Гипоальбуминемия, отражающая падение синтетической функции гепатоцитов, способствует снижению онкотического давления крови и развитию асцита. Уменьшение выработки факторов свертывания крови, в первую очередь протромбина, объясняет высокую частоту возникнове­ ния при печеночно-клеточной недостаточности различных геморрагичес­ ких осложнений (носовых и десневых кровотечений, кожных кровоизлия­ ний и т.д.).

Наконец, отмечающееся при гепатоцеллюлярной недостаточности повышение содержания эстрбгенов в крови является причиной нередко­ го присоединения эндокринных нарушений (импотенция, гинекомастия и др.), а также появления одного из наиболее частых кожных «печеночных знаков» — телеангиэктазий («сосудистых звездочек»), располагающихся на коже лица, шеи, груди, плеч, предплечий и тыльной поверхности кис­ тей и состоящих из центральной артериолы с расходящимися от нее в виде «паучка» расширенными капиллярами (spider nevus).

23.2. Патофизиологические механизмы синдрома портальной гипертензии

Под синдромом портальной гипертензии понимают комплекс рас­ стройств, развивающихся в результате нарушения кровотока в порталь­ ных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене и последующего повышения давления в системе воротной вены.

В зависимости от локализации препятствия току крови выделяют внутри- и внепеченочную формы портальной гипертензии. Внутрипеченочная форма развивается при циррозе печени, когда из-за разрастания соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток возникает облитерация печеночных синусоидов и внутрипеченочных кровеносных сосудов. При внепеченочной форме препятствие току крови может лока­ лизоваться либо в самой воротной вене и ее крупных ветвях (например, в результате сдавления опухолью или тромбоза), либо в печеночных венах [например, при их тромбозе (синдром Бадда-Киари)] или нижней полой вене (при констриктивном перикардите).

Увеличение сопротивления кровотоку в портальной вене приводит к повышению давления в этой системе с 5—6 (в норме) до 18—20 мм рт.ст. и выше. При этом кровь из бассейна воротной вены начинает оттекать через существующие венозные коллатерали (портокавальные анастомо­ зы), что приводит к варикозному расширению вен пищевода и желудка, расширению околопупочных вен («голова медузы») и образованию гемор­ роидальных варикозных узлов. Наибольшее клиническое значение имеет расширение варикозных вен пищевода, способных стать источником мас­ сивных желудочно-кишечных кровотечений, являющихся одной из основ­ ных причин смерти больных с циррозом печени.

541

Схема 23.2. Патогенез асцита при циррозе печени.

Возникающий при портальной гипертензии венозный застой крови в селезенке способствует ее увеличению (спленомегалия) с последую­ щим усилением ее функции (гиперспленизм), проявляющимся повышен­ ным разрушением клеток крови и торможением костномозгового крове­ творения с развитием панцитопении.

Характерным проявлением синдрома портальной гипертензии слу­ жит асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости). Патоге­ нез асцита при циррозе печени достаточно сложен и включает в себя це­ лый ряд механизмов (схема 23.2).

Обструкция внутрипеченочных сосудов сопровождается повышен­ ным лимфообразованием в печени и пропотеванием лимфы в брюшную полость (лапароскопическая картина «плачущей» печени). Кроме того, развивающееся при внутрипеченочной портальной гипертензии повыше- ' ние синусоидального гидростатического давления в свою очередь обус­ ловливает увеличение транссудации свободной жидкости из кровенос­ ного русла в брюшную полость. Возникающие при циррозе печени гемодинамические нарушения в виде вазодилатации и открытия артерио-

542

венозных анастомозов приводят к снижению эффективного объема плаз­ мы. Последующее возбуждение волюм-рецепторов стимулирует образо­ вание ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. Активация систе­ мы ренин—ангиотензин—альдостерон ведет к увеличению реабсорбции натрия в канальцах почек. Включению этого фактора способствуюттакже повышение выработки антидиуретического гормона, активация симпати­ ческой нервной системы, снижение образования простагландина Е2 в почках и уменьшение активности калликреин-кининовой системы, возни­ кающие в ответ на снижение эффективного объема плазмы. Наконец, уменьшение онкотического давления, обусловленное снижением синте­ за альбуминов в печени, также способствует возникновению асцита и его прогрессированию.

В свою очередь асцит может осложниться развитием гепато-реналь- ного синдрома, который возникает в ответ на существующие при асците нарушения гемодинамики и характеризуется сокращением сосудов кор­ кового слоя почек и последующим падением клубочковой фильтрации, а также спонтанного бактериального перитонита, являющегося следстви­ ем инфицирования асцитической жидкости.

23.3. Патофизиологические механизмы желтухи

Поджелтухой понимают синдром, развивающийся в результате на­ копления в крови и тканях избыточного количества билирубина и клини­ чески характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек. В зависимости от уровня поражения, имеющегося при данном синдроме, выделяют несколько типов желтухи.

Так, желтуха может развиться в результате гемолиза, т.е. чрезмер­ ного разрушения, эритроцитов, при котором печень оказывается не в со­ стоянии перевести весь образовавшийся непрямой билирубин в прямой. Этот вариант желтухи (именуемый ранее надпеченочная) встречается при гемолитических анемиях, инфарктах различных органов и обширных гематомах и характеризуется повышением в крови уровня свободного (непрямого) билирубина, а также насыщенным цветом испражнений и ги­ перпигментацией мочи вследствие повышенного образования стеркобилиногена.

Желтуха может быть обусловлена нарушением метаболиз­ ма непрямого билирубина на различных этапах: захвата и пе­ реноса свободного билирубина в гепатоцит, его конъюгации, выведения образовавшегося прямого билирубина через канальцевую мембрану в желчь.

Эти варианты объединяют также понятием «печеночная желтуха». Так, снижение активности конъюгирующего фермента глюкуронил-

трансферазы, переводящей свободный билирубин в связанный, лежит в основе развития так называемой семейной негемолитической доброка­ чественной неконъюгированной гипербилирубинемии (синдром Жильбера). Этот синдром — наследуемый по аутосомно-рецессивному типу,

543

характеризуется умеренным повышением уровня непрямого билируби­ на, обычно возрастающего после голодания, и отличается, как правило, хорошим прогнозом. Синдром Жильбера встречается сравнительно не­ редко (у 2—5 % всего населения, преимущественно у юношей и мужчин молодого возраста) и иногда ошибочно расценивается как проявление хронического гепатита.

Иные патофизиологические механизмы лежат в основе желтухи, развивающейся при глубоких структурных повреждениях гепатоцитов. Данный вид желтухи (ее еще называют печеночно-клеточной) встречает­ ся при вирусных, алкогольных и лекарственных гепатитах, циррозах пе­ чени, других заболеваниях, протекающих с некрозом печеночных клеток. При этом в крови повышается как уровень непрямого билирубина (за счет снижения функциональных возможностей гепатоцитов), так и прямого (вследствие нарушения целостности мембран гепатоцитов и поступле­ ния билирубинглюкуронида в кровеносное русло), в моче появляется пря­ мой билирубин, обусловливающий ее темную окраску, уменьшается (хотя полностью и не прекращается) выделение стеркобилиногена с калом. Указанный вариант печеночной желтухи протекает с повышением актив­ ности сывороточных трансаминаз и нередко сопровождается признака­ ми печеночно-клеточной недостаточности.

При некоторых патологических процессах (например, холестатический вариант хронического гепатита) могут страдать экскреция желчи из гепатоцита во внутрипеченочные желчные протоки или выведение желчи из этих протоков (при первичном билиарном циррозе). При таком типе печеночной желтухи выявляют признаки, характерные для синдрома хо-

лестаза.

Появление желтухи возможно и вследствие нарушения оттока жел­ чи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (так называемая подпеченочная желтуха). Данный вариант желтухи развивается в резуль­ тате частичной или полной обтурации печеночного или общего желчного протоков конкрементом или опухолью, при сдавлении или прорастании устья общего желчного протока злокачественной опухолью головки под­ желудочной железы или большого дуоденального сосочка, при сдавле­ нии крупных желчных протоков пакетами лимфатических узлов (напри­ мер, при лимфогранулематозе), Рубцовых стриктурах общего желчного протока и целом ряде других заболеваний. Затруднение оттока желчи приводит к повышению давления в желчных капиллярах и последующему выходу желчи в кровеносные сосуды. Это способствует увеличению в кро­ ви содержания прямого билирубина, его появлению в моче, а также от­ сутствию выделения стеркобилиногена с калом. Комплекс расстройств, возникающих при затруднении оттока желчи в двенадцатиперстную киш­ ку, называют синдромом холестаза, который в зависимости от уровня обструкции может быть внутриили внепеченочным.

Характер расстройств, развивающихся при синдроме холестаза, представлен на схеме 23.3.

544

Схема 23.3. Нарушение гомеостаза при синдроме холестаза.

Недостаточное поступление желчных кислот в кишечник приводит к нарушению переваривания и всасывания жиров и возникновению стеатореи. При этом страдает и всасывание жирорастворимых витаминов, что может способствовать появлению клинических симптомов, характерных для дефицита витамина А (нарушение сумеречного зрения, гиперкера­ тоз), витамина К (снижение уровня протромбина, геморрагии), витамина Е (мышечная слабость). Развитие дефицита витамина Р ведет к демине­ рализации костной ткани, размягчению костей (остеомаляция) и возник­ новению патологических переломов. Нарушение выделения холестери­ на сжелчью и последующее повышение его уровня в крови обусловливает появление на коже плоских холестериновых бляшек, располагающихся вокруг глаз (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы).

Ведущими клиническими проявлением этого синдрома служат жел­ туха, потемнение мочи и обесцвечивание кала (ахоличный стул), обуслов­ ленные повышением уровня прямого билирубина в крови, его выделени­ ем с мочой (билирубинурия) и отсутствием стеркобилиногена в кале, а также кожный зуд, связанный с задержкой желчных кислот и раздраже­ нием ими нервных окончаний, расположенных в коже.

545

Глава 24. Патологическая физиология почек

Почки называют «центральным органом гомеостаза», поскольку в ре­ зультате их деятельности сохраняются ионный состав и объем биологи­ ческих жидкостей. Почки поддерживают гомеостаз вследствие их способ­ ности контролировать баланс натрия, калия, кальция, магния, водородных ионов, участвовать в метаболизме белков, углеводов и липидов, выделять ряд гормонов и биологически активных веществ (ренин, кинины, эритропоэтин, простагландины). Почки осуществляют экскреторную функцию, в них образуются моча, с которой удаляется часть воды и солей, продукты метаболизма белков, многие из которых токсичны.

Многообразие почечных функций обеспечивается согласо­ ванной деятельностью клубочков и канальцев почек, где про­ исходят клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и канальцевая секреция (рис. 24.1).

Важными показателями со­ гласованной деятельности клубоч­ ков и канальцев (нефрона в целом)

являются скорость клубочковой фильтрации, сохранение баланса натрия и объема внеклеточной жидкости, рН крови, а также сохра­ нение способности к мочеобразованию и выделению мочи.

Рис. 24.1. Схема строения нефрона (Наточин Ю.В. «Почка». — С.-П6.

университет, 1997).

Нефрон с длинной петлей А и с короткой петлей Б Внутри коры мозговой луч обо­ значен штриховой линией. КВ — корковое вещество, НМВ — наружное мозговое ве­ щество, ВМВ — внутреннее мозговое ве­ щество, НП — наружная полоска, ВП —

внутренняя полоска 1 — почечное тельце, включающее капсу­

лу Боумена и клубочек (клубочек капилля­

За — нисходящее, 36 — восходящее, дис- тальные канальцы: 4 а — прямой (толстое восходящее колено): 46 — извитой, 5 — плотное пятно; 6а — аркада, образованная связующим канальцем, собирательные трубки. 7а — коры почки, 76 — наружного мозгового вещества, 7в — внутреннего

мозгового вещества.

547