Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia

Процесс может быть острым и хроническим; захватывать всю сис­ тему лимфатических сосудов или протекать регионарно.

Исходя из закономерностей поддержания транспорта лимфы, мож­ но выделить основные звенья патогенеза его недостаточности:

•нарушение поступления жидкости из интерстиция в лимфатические капилляры и посткапилляры;

•уменьшение моторной активности лимфатического русла;

•ограничение пропускной способности лимфатического русла;

•увеличение вязкости и нарушение реологии лимфы;

•ослабление или исчезновение действия стимулирующих транспорт лимфы внешних факторов.

Клиническая классификация в большой мере базируется на указан­ ных патогенетических компонентах заболевания: различают резорбционную, механическую и динамическую недостаточностьтранспорта лимфы.

Резорбционная недостаточность обусловлена недостаточностью лимфообразования, описанной в предыдущем разделе.

Механическая недостаточность обуславливается препятствиями току лимфы и часто возникает независимо от динамической и резорбционной, которые почти всегда связаны друге другом. Механическая недо­ статочность может быть функциональной (спазм сосудов, клапанная не­ достаточность, снижение пульсаторной активности лимфангионов) или органической (обструкция, облитерация сосудов и узлов, их сдавление или удаление).

Динамическая (относительная) недостаточность развивается в том случае, когда объем поступившей в сосуды жидкости превышает про­ пускную возможность лимфатического русла.

По отношению к лимфатическому сосуду различают три механизма

нарушений транспорта лимфы: внесосудистый, сосудистый и внутрисо-

судистый. К первому относится нарушение вышеуказанных внешних фак­ торов лимфотока, а также сдавление сосудов (отек, рубец, опухоль и др.); ко второму — нарушение структуры и функции сосудистой стенки (гипоп­ лазия сосудов и узлов, их отсутствие, нарушение эндотелия); к третье­ му—увеличение вязкости лимфы, облитерация, закупорка просвета (тромб, эмбол, клетки-опухоли и др.). Поражение может локализоваться в любом отделе — в капилляре, посткапилляре, лимфангионе, мелких и крупных стволах, в лимфатическом узле, грудном протоке.

няется дренажной функцией лимфатической системы, благодаря чему факторы, инициирующие сосудистые сдвиги, поступают из тканей в лим­ фу раньше, чем в кровь. При их действии вначале включаются компен­ саторно-приспособительные механизмы: усиление пропульсивной дея­ тельности лимфангионов, включение резервных путей, раскрытие коллатералей, увеличение емкости лимфатического русла. Возможен рет­ роградный ток лимфы.

508

Истощение компенсаторных возможностей связано с недостаточно­ стью нейрогуморальной регуляции, морфологическим изменением в стен­ ке сосудов, накоплением токсичных метаболитов в лимфе. Застойная лим­ фа свертывается, что усугубляет транспортные нарушения. Недостаточность транспорта лимфы переходит в лимфостаз. Его хрони­ ческие формы приводят к соединительнотканному перерождению лимфа­ тических сосудов.

21.3. Нарушение свертывания лимфы

Лимфостаз — свертывание лимфы — реализуется при участии тех же факторов свертывания, антисвертывания и фибринолиза, что и кровь. Од­ нако своеобразие состава лимфы, ее реологии и количественного соот­ ношения факторов свертывания, антисвертывания и фибринолиза обус­ лавливают определенные отличия:

•количество факторов свертывания в лимфе уменьшено. По сравне­ нию с кровью концентрация фибриногена в лимфе снижена в 2 раза, фибриназы — в 3 раза, антиплазмина — в 5 раз. В лимфе мало ак- целерин-глобулина, проконвертина, снижена суммарная активность калликреина и его предшественника прекалликреина. Невелика тромбокиназная активность лимфоцитов;

•в лимфе мало тромбоцитов — от 50 до 350 г/л, и она не содержит эритроцитов. Поддержание текучести лимфы, ее свертывание и тромбообразование протекают без участия этих клеток;

•лимфа свертывается значительно медленнее, чем кровь: в норме время ее свертывания составляет 20—40 мин. Удлинен период ак­

тивации тромбопластина и образования тромбина. Резко замедле­ на скорость перехода фибриногена в фибрин;

•количество факторов свертывания лимфы зависит от региональной специфики и физиологической активности дренируемой ткани. Оно различно в до- и послеузловой лимфе. В последней снижается ко­ личество фибриногена, противосвертывающих факторов, протромбинового комплекса; увеличивается число продуктов деградации фибрина;

•фибринолитическая активность лимфы вследствие дефицита инги­ биторов фибринолиза значительно выше фибринолитической актив­ ности крови;

•ретракция сгустка лимфы из-за малого содержания фибриногена

выражена слабо и может затягиваться на сутки и более.

Причиной свертывания лимфы могут быть травма, шок, воспаление, гипоксия, аллергия, дискинезия, эндо- и экзотоксикоз, некроз тканей, атеросклероз и другие заболевания. Пусковыми механизмами являются нарушение соотношения факторов свертывания, антисвертывания и фиб­ ринолиза; замедление или прекращение лимфообразования и транспорта лимфы; повреждение стенок лимфатических сосудов и внесосудистых тканей. Важную роль играет проникновение в лимфу тромбоцитов, эрит­ роцитов, продуктов некробиоза, бактериальныхтоксинов, тканевого тром-

509

бопластина, гистамина и других факторов, усиливающих процесс сверты­ вания лимфы.

При недостаточном поступлении антикоагулянтов или снижении фибринолитической активности лимфы начинается процесс тромбоза. Образовавшиеся мономеры, а затем и полимеры фибрина формируют конгломераты с белками, белково-липидными комплексами и лимфоци­ тами. Создается рыхлая, желеподобная, постепенно уплотняющаяся мас­ са, блокирующая транспорт лимфы. Тромбоз лимфатического сосуда приводит к нарушению лимфооттока из соответствующего региона со всеми связанными с этим последствиями вплоть до скрытного или явно­ го отека и нарушений метаболизма на клеточном или органном уровнях.

Понимание описанных закономерностей важно для раскрытия ме­ ханизмов нарушения адекватности лимфооттока. Например, при воспа­ лении образование сгустков в лимфатических сосудах вокруг патологи­ ческого очага имеет защитное значение (наряду с развитием отека, венозной гиперемией и т.д.). При этом снижается возможность попада­ ния токсинов и ксенобиотиков в общий кровоток. Но с другой стороны, такая защитная реакция может иметь отрицательное значение. Например, уменьшение лимфооттока при инфаркте миокарда может привести к зна­ чительному накоплению в интерстиции продуктов некробиоза. Вслед­ ствие этого возможна гибель еще жизнеспособных клеток и увеличение массы некробиоза.

При некоторых патологических процессах, например, при абсцессе или злокачественном новообразовании, противолимфосвертывающая терапия и стимуляция лимфатического дренажа противопоказаны. Наобо­ рот, необходимы противоположные меры, направленные на предотвра­ щение лимфогенного распространения патогенных факторов.

Помимо местного процесса, лимфокоагуляция может быть диссеминированной. По аналогии с синдромом диссеминированного внутри­ сосудистого свертывания крови (ДВС) ее обозначают как синдром внут­ рисосудистого свертывания лимфы — ДВСЛ. Он осложняет течение тяжелых циркуляторных расстройств и выраженной интоксикации. ДВСК и ДВСЛ, как правило, развиваются параллельно и это необходимо учиты­ вать при их кооррекции.

Свертывание лимфы может осложнять операцию лимфо-венозного шунтирования и является постоянным осложнением лечебного дрениро­ вания грудного протока, что требует контроля и использования антилимфокоагуляционных средств.

21.4. Роль лимфатической системы в развитии отека

Какова бы ни была этиология отека, в его основе лежит механизм, по которому Пт > Пл. В организме существуют мощные приспособления, носящие название «механизма защиты от отека». Например, массивные внутривенные инфузии приводят к разбавлению жидкости на 1,5 %, а лим­ фы — почти на 40 %. Основными действующими противоотечными сила­ ми считаются компенсаторное увеличение Пл и Дт, уменьшение От. Для

510

анализа их суммарной значимости используется понятие «порог защиты от отека» — М .

3

Мз может быть рассчитан для любой ткани как максимум суммы сил давления, противодействующего поступлению воды в ткани. Отек возни­ кает, когда Пл + Дт + От > Мз . Так, например, в подкожной клетчатке, Пл = = 7 мм рт.ст., Д. = 7 мм рт.ст., От = 3 мм рт.ст. Их сумма 17 мм рт.ст. и есть величина, противодействующая отеку. В других тканях эта величина иная.

Лимфатический отек (лимфедема) может быть первичным и вто­ ричным, острым и хроническим. Причиной первичной лимфедемы явля­ ется врожденная дисплазия лимфатических сосудов. Вторичный лимфа­ тический отек связан с обструкцией лимфатических путей, возникающей в результате разнообразных причин. Ими могут оказаться сдавление лим­ фатических сосудов рубцами, опухолью. Блокада лимфатических сосу­ дов может произойти в результате травмы, кровоизлияния, воспаления, операции. Лимфедема может возникнуть после хирургического удаления лимфатических сосудов и узлов; вследствие их эмболии опухолевыми клетками, конгломератами лимфоцитов, сгустками свернувшейся лимфы, паразитами (филяриями); в результате функциональной недостаточнос­ ти сосудов после радиоактивнго облучения.

Лимфедема нижних конечностей нередко осложняется трофически­ ми нарушениями и рожистым воспалением. Более редким, но весьма се­ рьезным осложнением является вторичная слоновость.

В динамике развития слоновости обнаруживаются ткани с разной степенью отека и морфофункционального повреждения. Наряду с облитерированными лимфатическими сосудами некоторые содержат полно­ стью или частично коагулированную лимфу. Застой проявляется в виде переполнения сосудов лимфой и их паралитического расширения. Стен­ ки, как правило, гипертрофированы за счет мышечного слоя. Наблюда­ ется венозный стаз. В наиболее? поврежденных зонах видны разросшая­ ся, богатая коллагеном, соединительная ткань, жировые образования, инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток. Лимфатические сосуды полностью замещены соединительной тканью.

21.5. Функции лимфатической системы при развитии воспаления

В патогенезе воспаления нарушения структуры и функции лимфа­ тической системы играют важную, нередко решающую, роль.

Влияние альтерации. Дистрофические процессы охватывают все морфологические элементы очага воспаления: клетки, межклеточное ве­ щество, нервные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды. Корен­ ным образом меняются не только условия интерстициального гумораль­ ного транспорта, образования первичной лимфы и ее эвакуации, но и сам морфологический субстрат, в котором происходят эти процессы.

На первом этапе воспаления основной патологический вклад в транспорт воды вносят усиливающиеся окислительные процессы и на­ копление кислых продуктов нарушенного белкового, жирового и углевод-

511

ного обмена. Происходят деполимеризация белково-гликозаминоглика- новых комплексов, разрушение коллагеновых волокон, фибриноидное набухание, накопление рибонуклеиновойкислоты, мукоидоз. Важную раз­ рушительную роль играют лизосомальные ферменты. Источником их выс­ вобождения оказываются не только распавшиеся клетки охваченного вос­ палением органа, но и наводняющие воспаленную ткань нейтрофильные гранулоциты и макрофаги.

В реакции лимфатических сосудов важную роль играют клеточные и плазменные низко- и высокомолекулярные медиаторы воспаления: ме­ диаторы тучных клеток и гранулоцитов, тромбоцитов и лимфоцитов; сис­ темы простагландинов, комплемента, АПУД-системы. Имеют значение продукты нуклеинового обмена, такие, как аденозинтрифосфорная и адениловая кислоты. Существенная роль отводится действию гистамина на проницаемость кровеносных и лимфатических капилляров.

Распавшиеся клетки и ткани, лежащие на поверхности выводных протоков и вблизи от них (протоки желез, бронхи, трахея, желудок, ки­ шечник, мочевыводящие пути), могут отторгаться в их просвет и в лим­ фатические пути. Очищение очага воспаления, локализованного вдали от выводных протоков происходит только через лимфатическое русло. От­ текающая от воспалительного очага лимфа отличается от нормальной. В ней увеличивается концентрация белка, липидов, липопротеидов, энзи­ мов, лимфоцитов, тромбоцитов, появляются эритроциты. Поступившие продукты тканевого распада, перекисного окисления, медиаторов вос­ паления, делают ее весьма токсичной.

За короткое время лимфатические пути оказываются частично раз­ рушенными в связи с явлениями альтерации, частично парализованными вследствие интоксикации, частично блокированными из-за тромбозов. Окружающие очаг воспаления лимфатические капилляры и сосуды запол­ нены желеподобной массой свернувшейся лимфы, конгломератами эрит­ роцитов и лейкоцитов, крупными каплями слившихся хиломикронов, про­ дуктами распада.

Влияние э к с с у д а ц и и . Экссудация — это проявление нарушений тканевого гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей. Инициированные альтерацией, они в дальнейшем сами становятся фак­ торами инициации патогенных сдвигов. Активация гликолиза, аэробного окисления, распад клеток и белков приводят к повышению содержания притягивающих и удерживающих воду мелких молекул. Возрастает кон­ центрация натрия, кальция, калия. Повышение онкотического и осмоти­ ческого давления ведет к набуханию и отеку. Особое место в развитии тканевого отека занимает муколитический энзим гиалуронидаза. При вос­ палении ее количество в тканях резко возрастает. Она осуществляет гид­ ролиз гиалуроновой кислоты — одного из полисахаридов основного ве­ щества межуточной ткани, что является существенной причиной его гидратации. Воспалительный отек может сохраняться достаточно долго, чему способствует разрушение лимфатических капилляров и сосудов в очаге воспаления и их блокада в окружающих тканях. При хроническом

512

воспалении в стазированных лимфатических сосудах происходит соеди­ нительнотканное перерождение.

Существенным элементом экссудации является лейкодиапедез. Клетки белой крови обладают полным "набором" протеолитических, липолитических и амилолитических ферментов. Эти клетки, накопившиеся в огромном количестве в очаге воспаления, часто распадаются там, усу­ губляя местную интоксикацию. Задерживаясь в лимфатических сосудах, принимающих лимфу от очага воспаления, распадающиеся лейкоциты расплавляют их стенки, провоцируя диссеминированный мелкоочаговый лимфотромбоз.

Считается, что оттекающая от органа или ткани лимфа проходит хотя бы через один лимфатический узел, но чаще — через два и более. В них она подвергается так называемой «биологической очистке». Освободив­ шись от токсичных метаболитов, состарившихся лимфоцитов, поврежден­ ных белков и других ставших непригодными элементов, очищенная лим­ фа поступает в грудной проток и в кровь. При воспалении защитные функции лимфатических узлов приобретают особое значение. Расширя­ ются синусы, увеличивается содержание макрофагов с высокой фагоци­ тарной активностью, усиливается миграция лимфоцитов. Эти сдвиги на­ правлены на ограничение распространения инфекции и токсинов. По мере развития альтерации и увеличения токселимфии (термин, аналогичный термину «токсемия») функция лимфатического узла может нарушиться. В особо тяжелых случаях лимфатический узел превращается в патологи­ ческий очаг, поскольку в нем могут накопиться и начать размножаться патогенные микроорганизмы. Такие изменения лимфатического узла на­ блюдаются при туберкулезе легких, бруцеллезе.

Влияние пролиферации . Размножение элементов ткани является столь же обязательным условием воспаления, как альтерация и экссуда­ ция. Репаративная фаза воспаления характеризуется интенсивным син­ тезом в клетках РНК и ДНК, клеточных ферментов, образованием основ­ ного вещества. Определенное место в пролиферативном процессе занимает новообразование лимфатических капилляров и более крупных сосудов. Начинается пролиферация в соединительнотканных структурах с выхода из кровеносных капилляров молекул фибриногена и образова­ ния фибрина. Затем следуют стадии размножения клеток, их миграции и группировки вокруг очага воспаления и внутри него, образование клеточ­ ных скоплений, продуцирование ими межклеточного вещества. Накапли­ ваются гистиоциты, фибробласты, ретикулярные клетки. Кровеносные и лимфатические капилляры формируются позже. Еще позже начинают пролиферировать специализированные клетки органа.

Тенденция к созданию новых лимфатических капилляров и сосудов взамен разрушенных выявляется на ранних стадиях воспаления, однако неясно, может ли их построение дойти до завершения. Пролиферация соединительнотканных элементов требует менее благоприятных условий метаболизма и опережает пролиферацию сосудов и специализирован­ ных клеток органа.

513

Глава 22. Патологическая физиология пищеварения

Основная роль системы органов пищеварения заключается в пере­ варивании поступающих в желудочно-кишечный тракт компонентов пищи (белков, жиров, углеводов), всасывании образующихся питательных ве­ ществ (нутриентов) и выведении из организма некоторых конечных про­ дуктов метаболизма. Многочисленные функции пищеварительной систе­ мы (секреторная, моторная, слизеобразующая и др.) регулируются центральной и вегетативной нервной системой, гуморальными и эндок­ ринными влияниями. Расстройства регуляции тех или иных функций вле­ кут за собой нарушение нормального течения процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте, и способствуют развитию ряда заболева­ ний. Так, возникающая вследствие различных механизмов (например, гипергастринемия, повышение выработки гистамина и т.д.) гиперсекре­ ция соляной кислоты служит важным фактором патогенеза язвенной бо­ лезни. Нарушение регуляции тонуса нижнего пищеводного сфинктера является пусковым фактором в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В свою очередь нарушение основных функций пищеварительной системы нередко может привести к вторичным изменениям других орга­ нов. Например, задержка выделения желчи в кишечник (холестаз) вызы­ вает нарушение переваривания жиров, последующее снижение всасы­ вания жирорастворимых витаминов и развитие осложнений, связанных с их дефицитом (в частности, патологические переломы тел позвонков при недостатке витамина О). Снижение обезвреживающей функции печени способствует накоплению в организме конечных продуктов азотистого обмена с последующим возникновением серьезных неврологических рас­ стройств (печеночная энцефалопатия, печеночная кома).

Ниже будут рассмотрены механизмы нарушения основных функций пищеварительной системы, а также последствия возникающих при этом расстройств.

22.1. Нарушение функций пищевода

Процесс прохождения пищи по пищеводу достаточно сложен и вклю­ чает в себя, с одной стороны, непосредственно акт глотания, который обеспечивается мышцами глотки, а с другой — последующий трансэзофагеальный пассаж пищевого комка с синхронным расслаблением нижне­ го пищеводного сфинктера и раскрытием кардии. Субъективное ощуще­ ние затрудненного прохождения пищи по пищеводу называютдисфагией (отгреч. с^уБ — нарушение функции, рЬаде!п — есть) и оно является веду-

514

щим симптомом при различных заболеваниях. Дисфагия может возни­ кать при расстройствах пассажа пищи на уровне глотки (орофарингеальная дисфагия), дисфункции тела пищевода и нарушении нормальных ме­ ханизмов раскрытия кардии.

Поскольку нервные центры, отвечающие за регуляцию акта глота­ ния, находятся в стволе головного мозга, наиболее тяжелые расстрой­ ства глотания развиваются при поражении этой зоны (например, в ре­ зультате инсульта). Глотание может также нарушаться при полиомиелите, при котором из-за вирусного поражения клеток ствола мозга появляется слабость мышц глотки, миастении (за счет поражения ацетилхолиновых рецепторов на уровне нервно-мышечного синапса), поражении мышеч­ ных волокон глотки при дерматомиозите, спазме глоточной мускулатуры (при столбняке, истерии). Появлению орофарингеальной дисфагии спо­ собствуют выраженная сухость во рту (ксеростомия), наблюдающаяся при снижении слюноотделения (гипосаливация) в результате органического поражения слюнных желез или действии некоторых лекарственных пре­ паратов (антихолинергические средства), а также сильные боли при гло­ тании при заболеваниях полости рта, глотки и гортани (острый стоматит, глоссит, тонзиллит, ларингит).

При орофарингеальной дисфагии, обусловленной парезом или дискоординацией мышц, участвующих в акте глотания, пища (особенно жид­ кая) может попадать в носоглотку и дыхательные пути, вызывая появле­ ние кашля, чиханья, поперхивания и способствуя аспирации содержимого в бронхи с развитием аспирационной пневмонии и абсцесса легких, а иногда — и развитию асфиксии (например, при бешенстве).

Расстройства нормальной перистальтики тела пищевода могут возникать при нарушении центральной нервной регуляции двигательной функции пищевода (например, сильные эмоциональные потрясения), дегенеративно-дистрофических изменениях нейронов в интрамуральных ганглиях, замещении мышечных волокон стенки пищевода соединитель­ ной тканью (при системной склеродермии). К наиболее частым прояв­ лениям нарушений двигательной функции тела пищевода относится эзо- фагоспазм (сегментарный или диффузный), отмечающийся нередко при неврозах и характеризующийся периодически возникающей дисфагией. Эпизодически эзофагоспазм может наблюдаться даже у здоровых людей при поспешном приеме пищи (например, сухого творога или сваренного вкрутую яичного желтка). Органические поражения тела пищевода, со­ провождающиеся сужением его просвета (ожоговые или пептические рубцовые стриктуры, злокачественные опухоли), обусловливают появле­ ние постоянной, как правило, неуклонно прогрессирующей дисфагии.

Рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПО) при глотании способствует поступлению пищевого комка в желу­ док. Последующее восстановление и сохранение нормального тонуса НПО (в пределах 15—35 мм рт.ст.) предотвращает обратный заброс (рефлюкс) кислого желудочного содержимого в пищевод и поддерживает обычный уровень внутрипищеводного рН (>4). Нормальная функция НПО обеспе-

515

чивается холинергической иннервацией. Кроме того, определенные био­ логически активные вещества и гастроинтестинальные пептиды понижа­ ют (секретин, желудочный ингибиторный пептид, соматостатин, серо­ тонин, допамин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р) тонус НПС.

Нарушение нормального расслабления НПС во время глотания ве­ дет к развитию характерного заболевания, также протекающего с карти­ ной дисфагии, именуемого ахалазией кардии (греч. а — отсутствие, chalasis — расслабление). Считают, что в основе нарушения регуляции функции НПС при ахалазии кардии лежит дефицит специфического нейротрансмиттера — оксида азота (N0), образующегося из L-аргинина с участием фермента NO-синтетазы и вызывающего расслабление глад­ комышечных клеток. Определенную роль в возникновении ахалазии кар­ дии играет, возможно, и недостаток выработки вазоактивного интестинального пептида (ВИП), способствующего освобождению N0 из нейронов пищевода.

В свою очередь снижение тонуса НПС, приводящее к забросу кис­ лого желудочного содержимого в пищевод, служит основным механиз­ мом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, являющейся сейчас одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний.

Как показали результаты исследований, и у здорового человека в течение суток периодически (в среднем 20—30 раз) самопроизвольно расслабляется НПС. Это кратковременное (обычно не более 20 с) сниже­ ние тонуса НПС вызывает так называемый физиологический желудочнопищеводный рефлюкс, который не ведет к развитию заболевания. О па­ тологическом гастроэзофагеальном рефлюксе говорят в тех случаях, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток становится более 50 или же суммарная продолжительность времени снижения внутрипищеводного рН <4 превышает 1 ч.

Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс обусловливает появление часто встречающихся клинических симптомов гастроэзофа­ геальной рефлюксной болезни, к которым относятся изжога, отрыжка, срыгивание.

Изжога (лат. pyrosis) представляет собой неприятное ощущение жжения в области мечевидного отростка, возникающее при раздражении слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым. Реже она вызывается щелочным рефлюксом; в таких случаях это связано с дей­ ствием на слизистую оболочку пищевода желчных кислот, попадающих в желудок (а затем и в'пищевод) в результате дуоденогастрального реф­ люкса желчи.

Отрыжкой (лат. eructatio) называют непроизвольное выделение в полость рта газов (отрыжка воздухом) или небольшого количества пищи, которое происходит при сокращении мускулатуры желудка на фоне синх­ ронного расслабления НПС. Срыгивание (регургитация), представляя собой заброс содержимого желудка обратно в полость рта, встречается

516

часто у детей первых месяцев жизни при их перекармливании. Иногда оно свидетельствуете наличии препятствия для прохождения пищи по пище­ воду. Отмечающееся в ночное время срыгивание в таких случаях обус­ ловливает появление у пациентов так называемого симптома мокрой по­ душки.

Гастроззофагеальная рефлюксная болезнь может быть причиной отраженных болей в левой половине грудной клетки, обусловленных на­ рушением моторики пищевода й получившие в медицинской литературе название «боли в грудной клетке некардиального происхождения» (англ. — поп-cardiac chest pain), симулирующие стенокардию. Кроме того, попадание желудочного содержимого в бронхи способно рефлекторно вызвать развитие бронхоспазма. Длительное (в течение многих лет) раз­ дражение слизистой оболочки терминального отдела пищевода может привести к перестройке (метаплазии) эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода по кишечному типу (так называемый синдром Баррета) с последующим высоким риском развития рака пищевода.

2 2 . 2 . Нарушение функций желудка

Желудок выполняет в организме человека многообразные функции. В нем происходят физическая и химическая обработка пищи, ее депони­ рование и эвакуация, выработка гастромукопротеида (внутреннего фак­ тора Касла), необходимого для всасывания в кишечнике витамина В12. К наиболее важным функциям желудка относятся образование в нем соля­ ной кислоты и пепсина, выработка слизи, а также синтез простагландинов и некоторых гастроинтестинальных пептидов.

2 2 . 2 . 1 . Нарушения секреции соляной кислоты и пепсина

Соляная кислота выделяется париетальными (обкладочными) клет­ ками слизистой оболочки желудка, число которых у здорового человека составляет 1 миллиард (109 ). Регуляция ее секреции — достаточно слож­ ный механизм, включающий в себя 3 фазы секреции: психическую, цефалическую и периферическую (пищеварительную). Психическая фаза воз­ никает при соответствующих мысЬях о предполагаемом приеме пищи; цефалическая фаза «запускается» в ответ на вид, запах и вкус пищи. Пери­ ферическая, или пищеварительная, фаза включается при действии таких факторов, как растяжение желудка, наличие в составе пищи стимулято­ ров секреции (например, некоторых аминокислот); местное освобожде­ ние гастроинтестинальных гормонов (в первую очередь, гастрина).

В регуляции функциональной активности париетальной клетки при­ нимают участие нервная система (медиатором здесь служит ацетилхолин), а также различные гормоны, выделяющиеся в кровь (секретин, ин­ сулин) или межклеточную жидкость (например, соматостатин).

Основные механизмы регуляцши функции париетальной (обкладочной) клетки слизистой оболочки желудка представлены на схеме 22.1.

517