эритроцитов и лейкоцитов, связанных со стенкой сосудов и в той или иной степени обтурирующих их просвет. Какова причина тромбозов? Еще в середине прошлого века Рудольф Вирхов определил свою знаменитую «тромботическую триаду», согласно которой причинами тромбозов мо гут быть следующие факторы: нарушение целости сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенная способность крови к свертыванию. К настоящему времени известно большое число факторов, с помощью которых стенка сосуда способна влиять на внутрисосудистые тромбообразования: на степень спазмирования — через эндотелиальный фактор релаксации — оксид азота, эндотелин-1, ангиотензинпревращающий фактор, за счет влияния на тромбоциты — через синтезируемый эндоте лием фактор Виллебранда, фактор, активирующий тромбоциты, простациклин, влияющий на функцию тромбоцитов белок теплового шока, Р- селектин и др. На поверхности эндотелия происходит активация факторов V, VIII, X, возникающая вследствие секреции эндотелиальными клетками ингибитора тканевого фактора и продукции протеина Б, синтеза ткане вого активатора плазминогена и урокиназы, а также ингибиторов актива торов плазминогена РАМ, РА1-2.
Степень обтурации просвета сосуда определяет тяжесть рас стройств. Полная обтурация артериального сосуда вызывает ишемию той части органа, кровоснабжение которой она определяет. При быстрой об турации обычно развивается инфаркт, т.е. омертвение той или иной час ти органа, которая была полностью лишена доступа крови. При медленной обтурации сосуда возможно развитие коллатерального кровообращения, которое в какой-то степени может ограничить размеры и степень ише мии тканей органа. При развитии тромбов в венах последствия менее драматичны, так как венозная система обычно имеет множество парал лельных путей венозного кровотока. Однако тяжесть также определяется размерами окклюзированного венозного сосуда. Чем больше эти разме ры, тем труднее развиться коллатеральному кровотоку, адекватному объе му крови, оттекающей от региона, принадлежащего ктромбируемой вене.
Венозный тромб определяет не только замедление кровотока, но и степень сдавления окружающих тканей застойной кровью, в т.ч. и арте рий, находящихся в зоне поражения. Для венозных тромбов в большей степени, чем для артериальных, характерна способность его частиц от рываться от основной массы тромба, превращаться в эмболы и разно ситься током крови в сторону сердца и далее — от него. Но и артериаль ные, и внутрисердечные тромбы способны вызвать эмболию, которая может определять характер расстройств зависимый от места и объема сосуда.
Известно, что основной причиной артериальных тромбов является атеросклероз сосудов. Нарушение целостности атеросклеротических бля шек является наиболее драматическим процессом их эволюции, который недавно получил название атеротромбоза. При их разрыве высвобожда ющийся тканевый фактор включает каскад фибринообразования, кото рый наряду с активизацией тромбоцитарного компонента приводит к об-
разованию тромба на месте повреждения. Имеется предположение, что в основе формирования атеросклеротических бляшек большая роль так же принадлежит внутрисосудистому свертыванию крови.
Установлено, что при сердечной недостаточности и замедлении кро вотока при уменьшении активности мышц, особенно икроножных, часто та венозных тромбозов резко увеличивается. И наоборот — ускорение венозного кровотока при стимуляции мышц, в т.ч. искусственной, повы шении тонуса венозных сосудов и при уменьшении степени сердечной недостаточности частота венозных тромбозов уменьшается.
Большая роль в формировании тромбов, больше венозных, но так же и артериальных, отводится врожденной предрасположенности к их формированию — наличиютакназываемойтромбофилии. Начало учению о тромбофилиях было положено лишь в 1965 году, когда норвежскому ученому О. Эгебергу удалось доказать, что в одной из норвежских семей частые тромбозы связаны с выраженным снижением в их организме ан титромбина III, естественного противотромботического фактора челове ка. Дальнейшие исследования привели к тому, что на сегодня имеется целый перечень состояний, при которых образование тромбов сопровож дается дефектом тех или иных противотромботических приспособлений организма.
Тромбофилические состояния включают следующие нарушения:
•дефект антитромбина III:
—количественный;
—качественный, смешанный;
•дефект протеина С;
•дефект протеина Б;
•резистентность к активированному протеину С-дефект фактора V (Лейдена);
•дефект молекулы протромбина — протромбин 20210;
•дефект фибриногена;
•дефект кофактора гепарина II;
•дефект плазминогена;
•дефект активатора плазминогена;
•дефект фактора Хагемана;
•наследуемая гиперактивность тромбоцитов;
•гипергомоцистеинемия;
•люпус-антикоагулянт.
Все перечисленные состояния характеризуются повышенной воз можностью организма к развитию внутрисосудистых тромбов, однако их наличие не является гарантией обязательного тромбообразования. Повидимому, для этого нужны какие-то добавочные компоненты — повреж дение сосудистой стенки или замедление кровотока. Вероятно, что при образовании тромба всегда имеет место сочетание нескольких предрас полагающих факторов.
20.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)
ДВС-синдром — патологическое состояние, которое определяется избыточным внутрисосудистым свертыванием крови и геморрагической коагулопатией потребления и проявляется нарушением функции отдель ных органов.
Процессы внутрисосудистого свертывания крови являются есте ственным атрибутом жизнедеятельности организма. В крови каждого здо рового человека, как и больных людей, постоянно имеются те или иные количества маркеров внутрисосудистого свертывания крови, таких, как фибринопептид А, отщепляющийся от молекулы фибриногена в началь ной фазе формирования фибрина, растворимые комплексы фибрин-мо номеров, й-димеры — продукты расщепления стабилизированного фиб рина, 4-й фактор тромбоцитов и (З-тромбоглобулин — свидетели реакции высвобождения тромбоцитов, подтверждающие их активность. Детали зации этих факторов способствовало наблюдение в 1950 г. случая гибе ли пациента вследствие выраженного геморрагического синдрома, ко торый сопровождался массивным внутрисосудистым свертыванием крови. Предложены о следующей градации интенсивности внутрисосу дистого свертывания крови:
I степень интенсивности — нормальная гемокоагуляция, характеризую щаяся наличием маркеров внутрисосудисто го свертывания крови в нормальных преде лах;
II степень интенсивности — уровень маркеров внутрисосудистого свер тывания повышен, но существенно не влия ет на клиническую картину заболевания;
III степень интенсивности — характеризуется тем, что внутрисосудистая гемокоагуляция вызывает нарушение функ ции органов, гипотензию вплоть до шока или тромбогеморрагический феномен, или же различные их сочетания.
Повышение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови наблюдается при любом остром и хроническом заболевании, а также при определенных физиологических состояниях, в том числе при выполнении активных физических упражнений.
Выраженная активация процесса внутрисосудистого свертывания крови за счет появления в крови активных индукторов гемокоагуляции или же действия самого тканевого фактора может активировать как прокоагулянтное, так и тромбоцитарное звено гемостаза или же одновременно оба эти звена и приводить к образованию микротромбов, что особенно заметно в микроциркуляторном русле. В результате этого при локализа ции микротромбов в отдельных органах функции последних нарушаются. Одновременно происходит потребление в тромботическом сгустке фак торов свертывания крови и тромбоцитов, что при сочетании с активаци-
коагулопатии потребления,
ей фибринолитической системы крови приводит к развитию выраженной кровоточивости. Эта фаза диссеминированного внутрисосудистого свер тывания крови получила название а также
тромбогеморрагического синдрома.
В настоящее время признано, что термин ДВС целесообразно со хранить для III степени интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и не применять при наличии двух первых стадий. Тромбогеморрагический синдром, или коагулопатия потребления, или ДВС, наиболее часто встречается при неоплазмах (особенно при лейкемиях, гепатомах), инфекциях, коллагенозах, а также в акушерской патологии — при преж девременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода и эмбо лии околоплодными водами. Нередко его можно наблюдать при травмах, синдроме длительного раздавливания и при ожогах. Иногда он может осложнять операционные вмешательства.
Таким образом, и тромбозы, и геморрагии и их различные сочета ния, в том числе тромбогеморрагический синдром, развиваются вслед ствие нарушений функции системы гемокоагуляции организма.
20.5. Методы оценки нарушений системы гемокоагуляции
Основными лабораторными методами, позволяющими выявить при чину кровоточивости, являются время кровотечения, подсчет количества тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время.
Время кровотечения. Определяется путем фиксации с помощью се кундомера времени от момента появления капельки крови при проколе мочки уха до полного отсутствия кровоточивости из места дефекта кожи. Наиболее распространенным является метод, предложенный Дюком. Нормальными признаются показатели от 2 до 4 мин. При удлинении вре мени кровотечения следует думать о патологии тромбоцитарного звена гемостаза.
Подсчет количества тромбоцитов. Может выполняться любым из применяемых информативных методов — в камере Горяева и с помощью инструментов, например тромбокаутера При удлиненном времени кро вотечений этот показатель позволяет отдифференцировать тромбоцитопении от тромбоцитопатий.
Протромбиновое время — это время от добавления к исследуемой плазме реактива тромбопластина до появления феномена образования фибрина, превращающего плазму из золя в гель и лишающего ее свой ства текучести. Удлинение этого времени по сравнению с показателями, полученными при исследовании смеси плазм здоровых людей, позволя ет предполагать дефицит VII, X, V, II, I факторов гемокоагуляции в каче стве причины нарушения гемостаза.
Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) заключается в выявлении времени образования фибринового сгустка в исследуемой плазме после добавления к ней стандарт -
ного раствора каолина, активирующего XII фактор гемокоагуляции, и стан дартного раствора кефалина, определяющего оптимальное количество фосфолипидов, необходимых для осуществления процесса свертывания крови. Удлинение этого времени по сравнению с нормой позволяет пред полагать нарушения на уровне факторов I, II, V, X, IX, VIII, XI, XII. Комбина ции перечисленных тестов в сочетании с использованием бариевой плаз мы, лишенной белков протромбинового комплекса — II, VII, IX, X факторов, а также дефицитных плазм, каждая из которых имеет определенный де фицит конкретного фактора свертывания, позволяют точно выявить при чину кровоточивости у обследуемого больного.
Для выяснения степени интенсивности внутрисосудистого сверты вания крови, которая может предполагать тромбообразование, исполь зуются иммунные тесты выявления в сыворотке обследуемого продуктов деградации фибрина (ПДФ), продуктов расщепления образовавшегося фибрина — Д-димеров, показателей начинающегося фибринообразования — растворимого комплекса фибрин-мономера, а также показателей активности участия тромбоцитов в тромбообразовании — (3-тромбогло- булин и 4-й фактор тромбоцитов.
Для выявления стадии коагулопатиипотребления при ДВС-синдро- ме основным диагностическим лабораторным критерием является ана лиз динамики снижения уровня фибриногена и тромбоцитов и ее корре ляция с клиническими проявлениями.
Глава 21 . Патология лимфатической системы
Сведения о содержащих бесцветную жидкость анатомических об разованиях имеются в трудах Гиппократа и Аристотеля. Эти и другие сви детельства, говорящие о существовании белой крови, были забыты поч ти на две тысячи лет Современная история лимфологии начинается с открытия, сделанного около 400 лет назад Г Азелли, Т. Бартолином, О.Рудбе ком
В 60—70-е годы нашего столетия произошел коренной пересмотр отношения к роли лимфатической системы при патологии. Были доказа ны и сформулированы следующие положения.
•Вовлечение лимфатической системы в патологический процесс яв ляется универсальным механизмом реагирования организма вне зависимости от этиологии и патогенеза заболевания.
•Нарушения структуры и функций лимфатической системы вносят патогенетический вклад на клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях в развитие и исход заболеваний.
•Устранение указанных нарушений требует специальных воздей ствий на структуру и функции лимфатической системы, повышает эффективность лечебных и профилактических мероприятий.
Рис 21 1 Место лимфатической системы среди звеньев гуморального транспорта
Роль лимфатической системы в патологии определяется ее поло жением в цепи гуморального транспорта (рис 21.1) и многообразием осу ществляющих ею функций:
•обеспечение клеточного метаболизма,
•дренажная,
•барьерная,
•детоксикационная,
•иммунная,
•гемо- и лимфокоагуляционная,
•резорбционная,
•концентрационная,
•лимфопоэтическая.
21.1. Нарушение лимфообразования
»
Лимфообразование — один из ключевых этапов в цепи функцио нально взаимозависимых процессов гуморального транспорта организ ма. Лимфообразование обеспечивает дренаж межклеточного простран ства—удаление выделяемых клетками продуктов жизнедеятельности, проникших микроорганизмов, накопившихся там экзо- и эндотоксинов. Термин «лимфатический дренаж» нередко используется как синоним тер мина «лимфообразование».
Различают общее и местное (регионарное, локальное) нарушения лимфообразования. И то, и другое проявляется в виде уменьшения или увеличения транспорта тканевой жидкости в лимфатические капилляры.
Общее уменьшение лимфообразования обычно не связано с нару шением собственно этой функции. Оно характерно для лиц пожилого и старческого возраста и возникает вследствие возрастного уменьшения числа функционирующих лимфатических сосудов и/или атеросклероза. В патологии общее уменьшение лимфообразования проявляется при обезвоживании организма, кровопотере, шоке, кахексии.
Общее увеличение лимфообразования возникает как временная реакция на введение крови, кровезаменяющих растворов или стимули рующих лимфатический дренаж препаратов.
Местное нарушение лимфообразования может возникнуть как про явление собственной патологии лимфатической системы. В то же время оно является непременным компонентом любого локального патологи ческого процесса — (воспаления, некроза, инфаркта, опухолевого рос та, тромбоза и других), влияет на развитие заболевания, зачастую пре допределяет его исход. Устранение нарушений лимфообразования должно входить в комплекс патогенетической терапии.
Неадекватность функции лимфообразования выделена в отдельную группу ввиду ее патогенетической важности. Это расстройство связано с несоответствием интенсивности лимфообразования (даже если оно воз росло) той потребности, которую испытывает организм, орган или ткань в сложившейся физиологической или патологической ситуации.
Основные силы, участвующие в образовании тканевой жидкости и лимфы и их соотношение в физиологических условиях математически отобразил Е. Starling (1896). Предложенные им формулы (1,2) позволили перейти от эмпирических рассуждений о механизмах лимфообразования, продолжавшихся до него более двух столетий существования лимфоло-
гии, к их количественной характеристике. Анализ составляющих формул Старлинга оказался продуктивным и при выяснении механизмов наруше ния лимфатического дренажа:
(1);
(2);
где Пт — объем фильтрата (включая все входящие в него ингредиенты), проходящего через стенки кровеносных капилляров (мл/мин х 100 г тка ни), Кфк — коэффициент фильтрации стенки кровеносных капилляров (мл/ мин х 100 гх мм рт.ст.); Д^т — градиент капиллярного (Д ) и тканевого (Д )
гидростатического давления (мм рт.ст.); Кос — коэффициент ограничения проницаемости белка через стенку кровеносного капилляра (диапазон от
0 — ограничения нет, до 1 — полное непрохождение); Ост — градиент кол-
лоидноосмотического давления плазмы (Ос) и тканей (От) х (мм рт.ст.); Пл — объем фильтрата (включая все входящие в него ингредиенты), про
ходящего из тканей в лимфатические капилляры (мл/мин х 100 г ткани);
К— коэффициент фильтрации стенки лимфатического капилляра (мл/
мин х 100 г х мм рт.ст.), — градиент тканевого (Дт ) и эндолимфатичес-
кого (Дл ) гидростатического давления (мм рт.ст.); Кол — коэффициент
ограничения проницаемости белка через стенку лимфатического капил ляра (диапазон от 0 — ограничения нет, до 1 — полное непрохождение);
Отл — градиент тканевого (От) и эндолимфатического (Ол) коллоидно-ос
мотического давления (мм рт.ст.).
Кфк в различных тканях неидентичен. Например, в перфузируемых
скелетных мышцах он составляет 0,0015 мл/мин х 100 г х мм рт.ст , а в мышце сердца — 0,32 мл/мин х 100 г х мм рт.ст. Неодинаков он и в раз
ных зонах одного органа. На Кфк влияют сдвиги, возникшие в интерстиции
и клетках эндотелия при ишемических и дистрофических нарушениях. Увеличение Кфк таит угрозу отека.
ДДс т — величина чрезвычайно изменчивая: от 10 до 30 мм рт.ст. в
одной ткани. Часть нормально функционирующих капилляров, как извес тно, периодически выключается из циркуляции и тогда АДСТ становится нулевым.
Дс — при увеличении венозного давления возрастает, что ведет к расширению межэндотелиальных щелей, повышению АДс т , росту Кфк, уси лению фильтрации и образования тканевой жидкости.
Одной из мишеней воздействия на Д„ и, следовательно, на ДД,т яв-
с |
с 1 |
ляются рецепторы сосудов. В экспериментах на животных |
введение |
а-адреномиметиков (приводящее к констрикторной реакции артериаль
ных сосудов и уменьшению капиллярного кровотока) вызывает цепную
реакцию падения Д |
-> Д |
-> П |
-> П. Сходно действуют (3-адреноблока- |
С |
СТ |
т |
л |
торы, вызывающие расширение венул и усиление оттока крови из тка
ней а-АдреноблокатОры и р-адреномиметики дают противоположный эффект. Однако полученный в экспериментах эффект не всегда реализу ется клинически, что объясняется многофакторным действием указанных
Дт при использовании разных методов определения (прямое изме рение иглой или микропипеткой, имплантация перфорированной капсу лы, введение хлопкового фитиля, электрометрия, термометрия) колеб лется от -7 до +2 мм рт.ст. Превышение этих пределов свидетельствуете гипергидратации тканей, что ведет к поломке механизмов внутриткане вого гуморального транспорта и отеку.
Кос, играющий важную роль в физиологических условиях, приобре тает особое значение при патологии. Уменьшение способности ограни чивать приток плазменных белков в ткани, ведет к повышению их содер жания в ткани, внутритканевого онкотического давления, что способствует росту От, задержке воды и развитию отека.
ДДст — обычно корректируют воздействуя на Ос. У большинства млекопитающих Ос варьирует от 20 до 30 мм рт.ст. Увеличение Ос ведет к задержке жидкости в кровеносной систем'е, уменьшению Пт, снижение — имеет обратный эффект. От, представляющий сумму внутритканевого онкотического и осмотического давлений, регионально предопределен спецификой строения ткани и степенью ее повреждения при патологии. Чем сильнее повреждение, тем выраженнее накопление продуктов, по вышающих От -> Пт, вплоть до развития отека.
Нарушение этих градиентов является ключевой причиной наруше ния внесосудистого водного транспорта. Указанная закономерность под дается медикаментозной коррекции.
Другим механизмом транспорта жидкости в тканях признается ее свободное движение в лимфатическую систему по более коротким путям. Считается, что они проходят вдоль фибриллярных волокон. Движущаяся жидкость представляет собой пленку, связанную силами поверхностного натяжения.
Таким образом, нарушения, предопределяющие сдвиг Пт, а следо вательно и Пл, могут быть результатом патологических сдвигов во всех звеньях гуморального транспорта.
В .последние годы выяснены многие частные закономерности этапа перехода тканевой жидкости в лимфатический капилляр и образования первичной лимфы (формула 2).
Кфл, характеризующий прохождение тканевой жидкости через стен ку лимфатического капилляра, формируется как фазовый процесс. Ре шающая роль в этом процессе принадлежит эндотелиальным клеткам, которые функционируют подобно клапанам, реализуя фазуоткрытия, ког да в капилляре образуются зияющие межэндотелиальные щели, и фазу закрытия, когда путь жидкости в лимфатический капилляр полностью пе рекрывается. Во время фазы открытия в лимфатическом капилляре воз никает разряжение, создающее эффект «всасывания» тканевой жидко сти. Отграничение проникшей в лимфатический капилляр фракции тканевой жидкости от оставшейся в тканях знаменует этап образования первичной лимфы.
Клапанная функция эндотелиальных клеток предопределена морфо логически. Стенка лимфатического капилляра связана с окружающей со-
единительной тканью тончайшими волокнами, так называемыми строй ными филаментами. Их натяжение и ослабление подчинено перепадам тканевого гидростатического давления (Дт). Сдвиг в сторону положитель ного давления сопровождается накоплением жидкости в тканях. Форми руется сначала скрытый, а затем явный отек.
Концентрация белков в капиллярной лимфе примерно в 3 раза боль ше, чем в соединительной ткани, что объясняется более интенсивным по сравнению с водой поступлением в лимфатические капилляры белка и/ или просачиванием из них в ткани безбелковой части лимфы, что ведет к ее сгущению. Последнее свойство отмечено и в более крупных лимфати ческих сосудах. Показано, что характеризующие транспорт молекул воды частицы углерода исчезают из лимфы, капилляров и крупных лимфати ческих сосудов, выявляясь в окружающей соединительной ткани. В связи с тем, что их перемещение возможно только с молекулами воды, это ко личественно характеризует ее выход. Замедление лимфооттока и лимфостаз усугубляют выход воды из сосудов и сгущение лимфы, что, есте ственно, отражается на ее образовании.
2 1 . 2 . Недостаточность транспорта лимфы
Под недостаточностью транспорта лимфы понимают состояние, при котором лимфатическое русло не обеспечивает адекватный лимфоотток.
Транспорт в лимфатической системе обуславливают внутренние по отношению к ней и внешние факторы. К первым относятся: сила напор ного давления вновь образованной лимфы, пропускная способность лим фатического русла, тоническая и пульсаторная активность лимфангионов, механические свойства стенки сосудов (толщина, эластичность, регио нарные особенности строения), вязкость лимфы, функциональная актив ность лимфатических клапанов. К внешним факторам относятся: пуль сация кровеносных сосудов, перистальтика кишечника, движения диафрагмы, мышечные сокращения, колебания венозного давления, со здающие отрицательное давление в грудном протоке, присасывающее периферическую лимфу. Особо выделяют непосредственную транспор тную функцию лимфатических сосудов, которая складывается из актив ного (сократительная способность стенки сосуда) и пассивного (их про пускная способность) компонентов.
Недостаточность транспорта лимфы может быть первичной и вто ричной. Первичная возникает вследствие интоксикации, паразитарной инвазии, радиоактивного облучения, врожденной недостаточности лим фатического русла (гипо- и аплазия, ангиоэктазия) и встречается отно сительно редко. Значительно чаще развивается вторичная недостаточ ность, причиной которой могут быть различные заболевания тканей и органов воспалительного, опухолевого, склеротического генеза; недоста точность кровообращения, эндогенная интоксикация, хирургические вме шательства (экстирпация лимфатических узлов, резекция участков лим фатического русла).
