Ado_A_D_Patologicheskaya_fiziologia

Острые лейкозы . Характеризуются пролиферацией бластных или близких к ним клеток в костном мозге и периферической крови и иных тканях организма.

По цитоморфологической картине и данным цитохимии острые лей­ козы подразделяются следующим образом.

Лимфобластные лейкозы, которые дифференцируются на 3 мор­ фологических вида, обозначенных И, 1.2, ЬЗ:

•И-клетка имеет высокое ядерно-цитоплазматическое отношение, ядро правильной формы с малозаметными нуклеолами. Данная фор­ ма типична для детей;

•Ь2-клетка имеет большие размеры, ядерно-цитоплазматическое соотношение невысокое, цитоплазма занимает более 20 % поверх­ ности клетки, ядро часто расщепленное, ядрышки отчетливо выра­ жены. Данная форма типична для взрослых;

•ЬЗ-клетки большие, однородные. Ядро овальное или круглое с вы­ раженными нуклеолами. Цитоплазма вакуолизирована. Встречают­ ся как у взрослых, так и у детей. Составляют около 5 % случаев.

Использование определения поверхностных маркеров и цитохимии

позволяет дифференцировать их еще на 4 типа:

•типичный, положительно реагирующий на специфическую антисы­ воротку костромулимфобластномулейкозу (ОЛЛ). Составляет75 % ОЛЛ;

•Т-клеточный. Даетрозеткообразование. Встречается в 10 % случаев;

•В-клеточный. Имеет иммуноглобулины С на поверхности. Встреча­ ется менее чем в 5 % случаев;

•нуль-клеточный. Содержит терминальную нуклеотид-трансферазу. Встречается в 10 % случаев.

Некоторые из лимфобластных лейкозов имеют определенные хро­ мосомные маркеры:

•ОЛЛ-Ь2 имеет уникальный хромосомный дефект ЦА\ 11) {ц21 ]ц23)\

•ОЛЛ-ЬЗ имеет дефект хромосом — ^8,14)(д24.1 ;д32.3);

•ОЛЛ-И — имеет дефект хромосом — 1(9,22)^34.1^11.2).

Нелимфобластные (миелогенные) лейкозы подразделяются

морфологически на 6 подгрупп:

•М1 — незрелые миелобласты; до 3 % пероксидазо-положительные, могут иметь азурофильные гранулы и тельца Ауэра;

•М2 — зрелые миелобласты, более 50 % составляют промиелоциты. Встречаются тела Ауэра. Первые два типа составляют более 60 % этого вида лейкозов;

•МЗ — промиелоцитарный лейкоз. Характеризуется гипергрануляци­ ей цитоплазмы с большими гранулами и множеством телец Ауэра. Ядро может быть многодольчатым. Составляет около 5 % данного типа лейкемий;

•М4 — миеломонобластный. Моноциты и промоноциты составляют до 20 %. Частота данного типа также в пределах 20 %;

478

•М5 — монобластный. Составляет менее 5 % случаев. Эти два типа (М4, М5) характеризуются повышенным содержанием лизоцима в сыворотке;

•Мб — эритролейкоз. Более 50 % клеток состоит из причудливых по форме предшественников эритроидного ряда. Составляет менее 5 % случаев.

Среди нелимфобластных миелогенных лейкозов также отмечаются хромосомные нарушения:

•ОМЛ-М2 имеет уникальные хромосомные отклонения — Ц8;21) (д22.1;д22.3);

•ОМЛ-МЗ имеет уникальные нарушения хромосомных структур Ц15;17)(д22;Ч 11.2);

•ОМЛ-М4 имеет уникальное нарушение хромосом ту(16)(р13.2;д22).

Кроме этого, описаны иные хромосомные нарушения, типичные для нескольких типов ОМЛ одновременно. Так, отклонение типа +8 отмеча­ ется при ОМЛ М 1 , М2, М4, М5, Мб.

По качеству клеток в периферической крови в момент диагностики выделяются следующие типы:

•лейкемический,

•сублейкемический,

•алейкемический.

По характеру клинических проявлений лейкозы можно подразделять

взависимости от преобладающего клинического синдрома:

—интоксикационного,

—геморрагического,

—гиперпластического (лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия, экстранодулярный опухолевый рост),

—анемического,

—синдрома некротических изменений слизистых оболочек,

—синдрома нейролейкемии,

—желтушного синдрома,

—синдрома мочекислого диатеза.

Хронические миелопролиферативные лейкозы. Они характери­ зуются пролиферацией зрелых или способных к дозреванию клеток крови.

Пролиферация миелоидного ростка подразделяется следующим образом:

•Всг-аЫ-позитивные лейкозы (имеющие филадельфийскую хромо­ сому), — истинный хронический миелолейкоз;

•Всг-аЫ-негативные лейкозы (не имеющие филадельфийской хромо­ сомы).

Хронические лейкозы подразделяются на типичные и нетипичные.

Ктипичным относятся:

•истинная полицитемия;

•эссенциальная тромбоцитопения;

•агиогенная миелоидная дисплазия — остеомиелофиброз.

479

Кнетипичным:

•атипичный хронический миелолейкоз;

•хроническая нейтрофильный лейкоз;

•хронический баз<?фильный — тучноклеточный лейкоз;

•хронический эозинофильный лейкоз.

По количеству клеток в периферической крови в момент диагности­ ки лейкозы можно подразделять на следующие типичные варианты: лейкемический, сублейкемический, вариант властного криза с указанием цитоморфологической особенности бластов.

По стадиям развития лейкоза выделяются следующие:

•начальная, стадия развернутых клинико-гематологических прояв­ лений,

•стадия клинико-гематологической компенсации,

•стадия трансформации в острый лейкоз.

По гематологической формуле различают типичный вариант (в лейкограмме преобладают гранулоциты различной степени зрелости), базофильный, эозинофильный.

Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) имеет различные особенности. По стадиям различают:

•развернутая (эритремическая) без миелоидной метаплазии селе­ зенки;

•развернутая (эритремическая) с миелоиднрй метаплазией селе­ зенки,

•стадия исходов в острый лейкоз, хронический миелолейкоз, остеомиелофиброз, гипопластическое состояние кроветворения.

По клиническим проявлениям:

•плеторический,

•гепатоспленомегалический,

•гипертонический,

•тромботический,

•геморрагический,

•тромбогеморрагические варианты.

Для всех лейкозов характерны осложнения: мочекислый диатез (по­ дагра, развивается вследствие разрушения клеток и выхода их содержи­ мого в кровь), а также поражения внутренних органов.

Различают следующие морфологические стадии:

•неравномерная пролиферация клеток трех ростков, особенно мегакариоцитов (I стадия);

•постепенное присоединение миелофиброза (II стадия);

•развитие остеомиелосклероэа (III и IV стадии).

480

Хронический моноцитарный лейкоз характеризуется разрастанием

пула моноцитарных клеток в крови и тканях.

По клиническим проявлениям различают следующие варианты: ане­ мический, гиперпластический (с увеличением селезенки и/или печени).

По количеству клеток в периферической крови определяют: сублейкемический и лейкемический варианты.

Хронические лимфопролиферативные заболевания характери­ зуются разрастанием клеток, внешне неотличимых от лимфоцитов здо­ рового организма. Их подразделяют на лейкозы и лимфомы в зависимо­ сти от их распространенности. В тех случаях, когда они находятся в крови и костном мозге, ставится диагноз лейкоза. В тех случаях, когда в крови этих клеток немного и их образования представлены в виде узлов, ста­ вится диагноз лимфомы. Эти подразделения довольно условны, т.к. об­ наружить увеличение лимфоидной массы в лимфатических узлах или тка­ нях можно при любом лимфолейкозе. Точно так же и при опухолевых лимфомах поражение костного мозга, а вместе с ним и крови встречает­ ся очень часто. Все различия определяются лишь выраженностью этого феномена. Предполагается наличие бесчисленного множества лимфом, определяемого тем лимфоцитарным клоном, который пролиферирует. Тем не менее, традиционный консерватизм в подразделении опухолей лимфоидной ткани до сих пор присутствует.

Хронические лимфолейкозы характеризуются пролиферацией неопластических лимфоидных клеток, которые чаще всего представлены В-клетками, неспособными к дальнейшей дифференциации в продуци­ рующие иммуноглобулины плазматические клетки, а также опухолевым разрастанием иных клеток лимфоидного ряда (Т-лимфоциты различных классов —Т4+, Т8+, лимфоциты — естественные киллеры и пр.) клетки распространяются по костному мозгу, лимфатическим узлам, селезенке, печени, выходят в кровь, могут образовывать скопления в других орга­ нах. Количество лейкоцитов в периферической крови может достигать очень больших цифр —более 500—600x109/-п. Пролиферирующие лим­ фоциты внешне неотличимы от нормальных, но обладают повышенной способностью к разрушениям от механического воздействия. В связи с этим в мазках крови при микроскопии часто обнаруживают специфичес­ кие пятна — тени Боткина—Гумпрехта.

Пролиферация лимфоидных клеток, способных продуцировать М-иммуноглобулины, определяет развитие заболевания, получившего на­ звание по имени описавшего ее автора, макроглобулинемии Вальденштрема. Этот вариант лимфолейкоза, при котором имеет место инфильт­ рация пролиферирующими лимфоцитами костного мозга, лимфоузлов и селезенки, так же как и крови имеет свои особенности в виде гипервис­ козного синдрома и повышенной кровоточивости. Последнее апределяется дефектом тромбоцитов, ингибируемых вырабатываемым лимфоци­ тами белком — макроглобулином. Описаны заболевания, когда пролиферирующие неопластические лимфоидные клетки способны вы­ рабатывать отдельные части молекулы иммуноглобулинов — различные

481

•волосатоклеточную, или ворсистоклеточную (В-фенотип);

•Т-клеточные лимфомы:

—синдром Сезари,

—- грибовидный микоз.

Генерализованные плазмоцитомы (миеломная болезнь, мно­ жественная миелома) характеризуются пролифрацией В-лимфоцитов, дозревающих до плазматических клеток. Они могут быть различными по локализации:

—множественно-очаговая,

—диффузная,

—диффузно-очаговая.

По иммуннохимическим типам:

—в-миелома,

—А-миелома,

—Э-миелома,

—Е-миелома,

—М-миелома,

—болезнь легких цепей (миелома Бене-Джонса),

—несекретирующая миелома,

—диклоновая миелома.

По течению:

—быстро прогрессирующая,

—медленно прогрессирующая.

По клиническим проявлениям различают варианты:

•с преобладанием костной патологии;

•с поражением внутренних органов;

•с миеломной нефропатией;

•с параамилоидозом;

•с синдромом недостаточности антител;

•с геморрагическим синдромом;

•с сенсорной периферической нефропатией;

•с синдромом повышенной вязкости, с гиперкальциемией.

—начальная,

—развернутая,

—кахектическая.

По течению:

—медленно прогрессирующая,

—быстро прогрессирующая. По картине периферической крови:

—алейкемическая,

—сублейкемическая.

483

По клиническим проявлениям:

•малосимптомная;

•гиперпластическая (с гепато- и/или спленомегалией, увеличением лимфатических узлов);

•с гипервискозным синдромом (церебропатией, ретинопатией и кро­ воточивостью);

•с геморрагическим синдромом;

•с анемическим синдромом;

•с периферической нейропатией.

Болезнь тяжелых цепей. По иммунохимическим типам:

•гамма-тип,

•дельта-тип,

•мю-тип,

•сигма-тип.

По клиническим проявлениям:

•с увеличением периферических лимфатических узлов;

•с гепато- и спленомегалией;

•абдоминальная форма (с инфильтрацией тонкой кишки и синдро­ мом нарушенного всасывания);

•легочная форма (с бронхопульмональными поражениями и медиастинальной лимфаденопатией);

•с остеолитическими поражениями.

Злокачественные лимфомы. Лимфогранулематоз (болезнь Ходж-

кина) разделяют на следующие виды. По гистологическим типам:

•лимфоидное преобладание,

•нодулярный склероз,

•смешанно-клеточный,

•лимфоидное истощение.

По распространенности процесса:

I стадия — поражение одной или двух смежных групп лимфатическихуз­ лов, расположенных по одну сторону диафрагмы, или нали­ чие одного экстранодального инфильтрата (Е);

II стадия — поражение двух или более лимфатическихузлов несмежных групп, расположенных по одну сторону диафрагмы, или то же в сочетании с экстранодальным инфильтратом;

III стадия — поражение двух или более групп лимфатических узлов, рас­ положенных по обе стороны диафрагмы, возможно наличие экстранодальных инфильтратов (ШЕ) и поражение селезен­ ки (ШС) или наличие и того, и другого (ШЕС);

IV стадия — поражение нелимфатических органов (костного мозга, легоч­ ной паренхимы, плевры, печени, почек, пищеварительного тракта и т.д.).

484

Неходжкинские лимфомы подразделяют по гистологическому типу:

•нодулярные,

•диффузные.

По цитоморфологическим особенностям (Кильская классификация,

К.Леннерт, 1988):

•лимфоцитарная (включая хронический лимфолейкоз) Т- и В-типа;

•лимфоплазмоцитарная (В-типа);

•лимфома Леннерта (Т-типа);

•плазмоцитарная (В-типа);

•центробластно-центроцитарная (В-типа);

•центроцитарная (В-типа);

•ангиоиммунобластная (Т-типа);

•лимфома Т-зоны;

•центробластная (В-типа):

•иммунобластная (В- и Т-типа);

•лимфома Беркитта (В-типа);

•лимфобластная (В- и Т-типа);

•плеоморфная (Т-типа),

•малт-лимфома.

Неклассифицируемые злокачественные лимфомы подразделяют по гистологии и распространенности процесса: нодулярный склероз с до­ бавлением стадии V — лейкемизации или трансформации в лимфосаркомоклеточный или ретикулосаркомоклеточный лейкоз.

По активности процесса: смешанно-клеточный. Фазы заболевания:

—активное течение,

—ремиссия.

1

Глава 20. Патология свертывания крови

Для понимания механизмов, способствующих нарушению системы свертывания крови, необходимо представить основные сведения о факто­ рах, поддерживающих кровь в жидком состоянии у здорового человека, а также о механизмах, обеспечивающих целость сосудистой стенки и сохра­ нение крови в сосудистом русле в случаях повреждения его структур.

20-1 - Факторы, свертывающие кровь и поддерживающие кровь в жидком состоянии

Нормальное формирование внутри сосудистого русла оптимально­ го количества кровяных сгустков, обеспечивающих целость сосудов, а также растворение их избыточного образования осуществляют следую­ щие компоненты крови и сосудистой стенки:

•прокоагулянты — белки крови, обеспечивающие ее свертывание, т.е. превращение из золя в гель;

•антикоагулянты — белки крови, ограничивающие процесс сверты­ вания крови;

•тромбоциты — форменные элементы крови;

•фибринолитическая система крови, обеспечивающая растворение уже сформировавшегося фибрина;

•эндотелий сосудов.

Прокоагулянты. Известны компоненты крови, взаимодействие ко­ торых приводит к превращению жидкой крови в кровяной сгусток. Они пронумерованы Международным комитетом гемостаза и тромбоза и в большинстве своем обозначаются римскими цифрами, хотя сохраняют за собой и те названия, которые они получили от исследователей, их об­ наруживших. К ним относятся следующие факторы:

I.Фибриноген

II.Протромбин

III. Тромбопластин

IV. Кальций

V. Проакцелерин

VI. Акцелерин

VII. Проконвертин

VIII. Антигемофилический глобулин А.

IX. Антигемофилический глобулин В.

X.Фактор Стюарт-Прауэр.

XI. Антигемофилический глобулин С. Предшественник тромбопластина плазмы.

486

XII. Фактор Хагемана.

XIII. Фибринстабилизирующий фактор.

•КВМВ. Кининоген высокой молекулярной массы. Кофактор контакт­ ной активации.

•ПК. Прекалликреин. Фактор Флетчера.

Из перечисленных факторов в крови определяются лишь 12 белков и кальций. До сих пор не удалось идентифицировать тромбопластин в свободном состоянии. Известно, что он располагается внутри многих клеток, выходя на поверхность лишь некоторой своей частью, обеспе­ чивающей активацию процесса свертывания крови. Не удается также оп­ ределить и акцелерин, который является активированной формой про- акцелерина-и осуществляет свое действие лишь при соединении с фосфолипидной поверхностью. Физико-химические свойства прокоагулянтов представлены в таблице 20.1.

Антикоагулянты. К настоящему времени известны следующие фак­ торы, регулирующие степень формирования фибрина: антитромбин III, или антитромбин, протеин С, протеин Э и ингибитор пути тканевого фак­ тора. Кроме них, имеются доказательства того, что процесс внутрисосудистого фибринообразования может сдерживаться также с помощью ко­ фактора гепарина, называемого еще гепарин-кофактор II. Однако полагают, что он способен осуществлять определенное противотромботическое действие, контролируя избыток образования фибрина на поверхности эндотелия при взаимодействии с сульфированными мукополисахаридами. Этот эффект рассматривается в качестве «противотромботического действия второго эшелона» (табл. 20.2).

487