propedevtika pidruchnik_ukr

УРАЖЕННЯ ОТРУЙНИМИ РЕЧОВИНАМИ У ВОЄННИЙ ТА МИРНИЙ ЧАС

Загальні положення, класифікація

Визначення. Отруєння –захворювання та пошкодження хімічної етіології, які розвиваються при надходженні до організму людини хімічних речовин у токсичній дозі, здатних викликати порушення життєво важливих функцій з погрозою для життя.

В мирний час найбільш поширені побутові отруєння. Дуже поширені алкогольні інтоксикації та суїцидні отруєння. На виробництві при порушенні техніки безпеки та технології можуть бути місце гострі отруєння хімічними сполуками як поодинокі, так і масові при виникненні аварій на хімічних підприємствах. Іншими причинами можуть бути внаслідок самолікування, невірне застосування лікарських призначень та

Випадкові отруєння спостерігаються при інгаляції отруйних газів, помилкове застосування отруйних речо-вин. Поширені отруєння дітей від не дозованого прийому дражованих вітамінів. До випадкових побутових отруєнь відносять біологічні інтоксикації внаслідок укусу комахами, зміями. До 3% отруєнь в країні виникає внаслідок вживання грибів.

Особливе місце займають харчові отруєння. Останні бувають двох видів: хімічної етіології (наприклад, при потраплянні в їжу рослин-них чи тваринних отрут) та інфекційної при застосуванні продуктів, води зараже-них бактеріями. Прикладом інтоксикацій речовинами бактеріального походження є сальмонельози, ботулізм. В деяких випадках небезпечні баклажани, абрикосові компоти. Стали поширені випадки отруєння морськими продуктами-через пара гемолітичний вібріон, який постійно виявляють у креветках, в рибі, крабах, устрицях, мідіях. Масивність запліднення цим вібріоном попереджує появу ознак псування продук-тів. Мікроорганізми мають велику швидкість розмноження навіть при кімнатній температурі і здатні за 15 хвилин досягти небезпечного рівня.

Особливе місце в структурі отруєнь займають промислові отруєння. Вони, як правило, мають хронічний характер і розвиваються при порушенні правил техніки безпеки (ТБ). У світі налічується понад 10

постійного руху в сфері виробництва та побуту. До 30 тис з них - високотоксичні, об’єм їх виробництва на душу населення перевищує 1 тону. Таким чином, населення в цілому, кожна людина та оточуюче довкілля постійно зазнає хімічного пресингу.

Отруйні речовини (ОР) разом зі запалювальними сполуками відносяться до бойових хімічних речовин (БОР). ОРце спеціально синтезовані токсичні сполуки, які можуть викликати ураження живої сили противника або знизити її боєздатність.

Вперше БОР були застосовані Німеччиною в I світову війну (1918).Згодом від широкого застосування БОР воюючі країни утримались. Але локально ОР застосовувались у концлагерях фашистської Германії. Деякі токсичні хімікати застосовувались армією США як дефоліанти у В’єтнамі (1972-76).Ті хто потрапляв у сферу їх розпилення отримували тяжкі, навіть смертельні, отруєння з гострим та хронічним перебігом.

Токсикологічна класифікація отруйних речовин розподіляє їх на такі групи:

·ОР нервово-паралітичної дії;

·ОР шкірнонаривної дії;

·ОР загально отруйної дії;

·ОР задушливої дії;

·ОР сльозоточивої та подразнюючої дії;

·ОР психомиметичної дії.

Тактична класифікація розглядає БОР з іншої точки зору. Так за бойовим призначенням всі ОР поділяють на такі групи:

·Смертельно діючі;

·ОР, що тимчасово виводять з ладу та дезорганізують колектив людей, військові з’єднання;

·Подразнюючі ОР, які пристосовані для послаблення боєздатності армії,

приводять до збудження людей, особливо в натовпі. За швидкістю розвитку вражаючої дії ОР поділяють на:

·ОР швидкої дії ( клініка отруєння повністю розвивається за годину після контакту;

·ОР уповільненої дії ( клініка ураження виникає пізніше першої години після контакту зі отрутою).

Залежно від довго тривалості збереження вражаючої дії в умовах бойового застосування, ОР поділяють на такі групи:

·Стійкі ОР (СОР), які зберігають вражаючий ефект багато місяців;

·Нестійкі ОР (НОР). Які небезпечні на протязі 1- 2 годин.

Характерною особливістю сучасної “ токсичної ситуації” є переважно поєднана дія на людину хімічних сполук, які нерідко впливають синергічно. Так, у випадках екстремальних хімічних впливів, наприклад, при пожежі на залізничному транспорті, в готелях та ін., під час горіння синтетичного покриття виділяються понад 150 токсичних сполук, серед яких ціаніди, окис азоту, фосген. Їх сумарний токсичний ефект не передбачуваний, особливо в поєднанні зі температурним та механічним факторами.

Найбільш розповсюджений вид отруєння – це отруєння ліками. В Україні та Росії вони складають понад 60% від загальної кількості всіх отруєнь, а у США75%.. На другому місці в структурі отруєнь – отруєння алкогольними напоями та їх сурогатами (20%), потім – припікаючими рідинами (10%) та інсектицидами (5%).

Прикладом масових отруєнь на виробництві стали аварії на хімічному комбінаті в Індії ( Бхопал), Україні (Горлівка, Первомайськ ), Литві та ін. В розвиваючі країни завозять різного роду хімічні відходи та продукцію, яка виготовлена з порушенням технології, в т.ч. харчові продукти, що містять в собі небезпечні для здоров’я людини хімічні сполуки. В окремих випадках застосування спеціальних газів в поліцейських цілях або для самозахисту може привести до тяжких масових отруєнь (Тбілісі, 1989).

В цілому ситуація складається таким чином, що лікарям любої спеціальності належить знати принципи діагностики та вміти надати першу та долі карську допомогу постраждалим при гострих отруєннях будь-якою отрутою.

Гострі отруєння відносяться до захворювань, кінець яких залежить від якості невідкладної допомоги, що проводиться до розвитку виражених симптомів інтоксикації. Фактор часу ні при якому захворюванні не має такого значення, як при отруєнні. Головна відповідальність за кінцевий результат лежить на лікарі, який надає першу медичну та долікарську допомогу, бо від його дій в значній мірі залежить шанс –жити чи не жити пацієнту.

Принципи діагностики отруєнь

Діагностика отруєнь направлена на встановлення хімічної етіології ураження і основана на таких заходах:

Клінічна діагностика - аналіз анамнезу, обставин ураження; огляд місця події; оцінка клінічних симптомів та синдромів захворювання для визначення специфічних ознак впливу на організм характерних для конкретного виду ОР згідно алгоритму еталонів - довідника або групи близьких по фізико -хімічних якостях речовин по принципу “ вибіркової токсичності” (наприклад, нейротропні, гепатотропні, нефротоксичні). Конкретні клінічні ознаки, які відповідають “вибірковій токсичності” окремих отрут приводяться в спеціальних методичних посібниках та керівництвах.

Організаційні заходи по встановленню виду отрути такі:

·Збирання анамнезу у оточуючих осіб: професія, місце боти, перенесенні захворювання (онкологічні, венеричні, психічні та ін.);

·Огляд місця події ( наявність ліків, упаковок від них, шприців та ін.) в безпосередній близькості від потерпілого;

·збирання із дотриманням правил стерильності та невідкладне направлення у відповідну лабораторію на аналіз для судмедекспертизи: блювальних мас, перших порцій змивних вод, сечі, калу та інших

виділень; кров із вени (для спектроскопії кров збирають в пробірці під шаром вазелінового масла) При харчовому отруєнні слід негайно телефонувати до санітарно-епідеміоло-ічної станції з наступним

відправленням письмового повідомлення про такі випадки. Забороняється застосування негідних та підозрілих продуктів, вилучають зразки готових блюд та продуктів. За необхідністю береться кров з вени на гемокультуру.

На місці події лікарю необхідно орієнтовно встановити причину отруєння і вид токсичної речовини, його дозу, шляхи надходження в організм час виникнення перших симптомів отруєння. Ці дані заздалегідь повідомляються по телефону та у супроводжувальному документі лікарю стаціонару, куди буде направлений потерпілий.

Майже у 50% випадків дані анамнезу при отруєннях недостовірні. Встановити, які ліки або хімічні речовини, в яких дозах приймав потерпілій, допомагає розпитування членів сім’ї, друзів, свідків. Необхідно оглянути місце події, вилучити флакони, упаковки, ампули та ін., які можуть бути поряд потерпілого.

Визначення причини отруєння допомагає побудувати правильну тактику лікування. Значні труднощі в діагностиці отруєнь становить сам пацієнт. Хворі проявляють агресивність, у них нерідко виникає судомний синдром, коматозний стан. У багатьох хворих мають місце психічні зсуви, деякі з них аггравують симптоматику або навпаки критично не оцінюють свій стан. Алкогольне сп’яніння або похмілля маскує основні захворювання.

Клінічна діагностика проводиться лікарем який надає першу медичну допомогу на догоспитальному етапі.

·Запах від хворого, із рота та його виділень часто дозволяє орієнтовно визначити вид отруєння ( таблиця

·Лабораторно-токсикологічна діагностика спрямована на якісне та кількісне визначення (ідентифікацію) токсичних речовин у біологічних середовищах організму. Ці дослідження

·Патоморфологічна діагностика проводиться в установах судмедекспертизи де з’ясовуються посмертні специфічні ознаки отруєння.

Таблиця 1

ОРИЄТОВАНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ВИДУ ОТРУЄННЯ ЗА ХАРАКТЕРНИМ ЗАПАХОМ

ЗАГАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ПАТОЛОГІЧНОГО ПРОЦЕСУ ПРИ ГОСТРИХ ОТРУЄННЯХ

1.Майже для всіх видів отруєнь характерний раптовий розвиток усіх патологічних синдромів. Адаптаційні механізми хворого не встигають мобілізуватися, тому мешкати не можна, не можна “спостерігати”, потрібно рішуче і негайно перейти до невідкладної допомоги.

2.Будь яке отруєння має стадії перебігу: 1.токсикогенна (від 1год до 2-3 діб) - симптоматика залежить від безпосередньої дії отрути на організм; 2. соматогенна, що характеризується розвитком ендотоксикозу, неспецифічною реакцією ураження структури та функції органів та систем. Швидкість настання отруєння залежить від шліхів проникнення отрути в організм, а ступінь тяжкості отруєння пропорційна дозі та концентрації отрути в організмі. Можливість виведення отруйної речовини з організму ( нирки, легені) або руйнування (печінка) пояснює тривалість, а також небезпечність деяких отруєнь. Шляхи проникнення отрути в організм різноманітні. Вони в значній мірі визначають клініку отруєння. До них відносяться:

-шкіра та слизові оболонки, особливо пошкоджені покривні тканини;

-кон’юктива очей;

-дихальні шляхи;

-шлунково-кишковий тракт;

--пряма кишка - ректальний шлях;

-піхва - загинальний шлях.

отрути виявляється блискавичною реакцією організму у вигляді задухи, набряку обличчя, та слизової оболонки ротової порожнини, глотки та зіва, загального свербежу. Такий тип дії отруйних речовин розвивається у випадках всмоктування отрути в кров. Рефлекторна дія отруйних речовин визначається різноманітними синдромами ураження органів та систем організму, головні з них приведені у таблицях 3 та 4.

Таблиця 2

СИНДРОМИ ОТРУЄННЯ ЗА ФАРМАКОЛОГІЧНОЮ ОЗНАКОЮ

Таблиця 3

ОЗНАКИ РІЗНИХ ВИДІВ ОТРУЄНЬ

До особливостей невідкладної допомоги при гострих отруєннях відносяться необхідність проведення таких лікувальних заходів: 1.Прискорене виведення токсичних речовин з організму, активна

кишкового тракту проводять промивання шлунку, викликають блювання та внутрішньо вводять активований вугіль.

Видалити вміст шлунку потрібно впродовж першої години після факту отруєння.

Запам’ятайте! Активований вугіль не можна вводити внутрішньо в поєднанні зі анти-дотами, бо він зв’язую та ін активує їх. Вугіль можна приймати за 2 години до прийому антидоту. Також не

захистити дихальні шляхи від блювальних мас. Із проносних препараті солі магнію не можна використовувати при нирковій недостатності. Доцільно використовувати комбіне-ваний препарат сорбітолу зі активованим вугіллям.

Екстакорпоральні методи видалення отрути застосовують для екстренної детоксикації найтяжкіших форм екзогенних отруєнь, у клінічній картині яких спостерігаються усі основні патологічні синдроми, а зв”язок з їх динамікою, початковим рівнем отрути в крові та ефективністю детоксика-ції виявляється найбільш виразно.

Серед методів штучної детоксикації найбільш широко застосовується гемосорбція (ГС). Цей метод дозволяє знач-но обмежити запізнення лікувальних заходів по відношеню до швидко зростаючої токсичної концентрації отрути в крові. У звязку з цим особ-ливий інтерес становить можливисть застосування гемосорбції на догоспитальному етапі при отруєннях найбільш токсичними отрутами: ХОС, ФОС ( ОР нервово-паралітичної дії), препаратами кардіотосичної дії, не

ідентифі-кованними отрутами, а також сполуками декількох токсичних речовин.

Результатом використання ГС є значне зниження ( на 7-30%) літальності при різноманітних типах отруєнь. Другим ефективним методом штучної детоксикації при гострих отруєннях є гемодіаліз (ГД). Найпростішим фільтраційним методом штучної детоксикації є перитонеальний діаліз (ПД). Використання очеревини в якості діалізуючої

ширює перелік отрут, що видаляються із організму цим методом. Гипото-нія, що лімітує використання екстракорпоральних методів детоксикації, не є протипоказанням до ПД . Поряд із детоксикацією крові важливо видали-ти отруту із кишечника, щоб не допустити всмоктування. Це досягається за допомогою кишечного лаважу.

Комбінація ГС та ГД найбільш доцільна при відсутності різкої різниціу кліренсах отрути, які досягаються цими методами. Отруєння жиророзчиненними отрутами потребує поєднанного застосовування ГС та ПД, а якшо було тривале всмоктування отрути в шлунково -кишковий тракт, то додатково ще зі КЛ.

2.Негайне застосування специфічної (антидотної) допомоги.

Методи такої допомоги викладені нижче при розгляді конкретних видів отруєнь.

3. Проведення синдромної (симптоматичної) терапії

Підтримуюча життєдіяльність терапія має рішуче значення. Потрібно забезпечити прохідність дихальних шляхів та адекватну вентиляцію легенів. Може потребуватися інтубація трахеї.

Лікування психоневрологічних порушень при гострому отруєнні у фазі токсичної коми потребує проведення диференційних заходів.

Купирування інтоксикаційного психозу досягається введенням транквілізаторів ( седуксен, сибазон, реланіум) та нейролептиків ( дроперідол, аміназин, галоперідол тощо).

При судомному синдромі слід спочатку відновити прохідність дихальних шляхів, а потім ввести внутрішньовенно 2-4 мл ),5% розчину седуксену ( диазепам).

Синдром гіпертермії центрального типу купується введенням літичної суміші ( 1 мл аміназину + 2 мл дипразину+ 10 мл 10% р-ну пірамідону.

При аспираційно-обтураційній формі порушення дихання, яка супроводжується салівацією та бронхореєю, підшкірно вводять 1 мл 0,1% р - ну атропіну , часто неодноразово.

При асфіксії , яка викликана опіком ротової порожнини та верхніх дихальних шляхів зі набряком гортані, що спостерігається при отруєнні припікаючими отрутами, необхідна екстрена нижня трахеостомія. При центральній( неврогенній) формі порушення дихання показано штучне дихання після інтубації. При легеневій формі порушення дихання (аспірацій ний синдром) , що зв’язаний зі розвитком трахеобронхіту та пневмонії проводять лікувальну трахеобронхоскопію.

Увсіх випадках тяжких отруєнь зі порушенням ФЗД показана рання антибіотико терапія. Спочатку вводять понад 10 млн. ЕД пеніциліну, а потім використовують інші антибіотики широкого спектру в поєднанні зі кортикостероідними гормонами.

Утоксикогенній фазі отруєння лікування порушень функцій серцевосудинної системи полягає в ліквідації розвинутого екзотоксичного шоку.

Для відновлення ОЦК і нормалізації АТ та ЦВТ показана ін фузійна терапія: масивне внутрішньовенне крапельне введення реополюглікіну, неогемоде-за, та серцевих глікозидів.

Метаболічний ацидоз купирують крапельним введенням 4% р-ну гідрокарбонату натрію (400мл).

1. ГОСТРІ ОТРУЄННЯ ФОСФОРОРГАНІЧНИМИ СПОЛУКАМИ (ФОС)

Отруйні речовини (ОР) паралітичної дії становлять собою ефіри фосфорної кислоти, у зв'язку з чим їх часто називають фосфорорганічними сполуками (ФОС). Це найтоксичніші з усіх відомих ОР. До них належать зарин, зоман, Vi-гази, а також інсектициди (хлорофос, дихлофос, карбофос, метафос, тіофос і ін.).

Шлях проникнення в організм - інгаляційний (приводить до смерті протягом декількох хвилин), через шкірні покрови, слизові оболонки.

В основі токсичної дїї ФОР лежить біохімічна реакція інактивації ними холінестерази - ферменту, гідролізуючого ацетилхолін, що розпадається при цьому на холін і оцетову кислоту. У результаті отруєння ФОР ацетилхолін накопичується в надлишку в місцях його утворення, що веде до перезбудження холінергічних систем. Через безпосередній вплив ФОР на холінестеразу їх називають антихолінестеразними речовинами, або парасимпатоміметиками, оскільки в картині їхньої дії чітко виступають симптоми переподразнення холінергичної системи, основну частину якої складає парасимпатична нервова система.

При отруєнні фосфорорганічними інсектицидами, що діють на обмін ацетилхоліну в н ервовій системі, особливостями токсичного ефекту є швидкий (протягом 6 годин) розвиток токсичної коми, що обумовлює летальний результат. Протягом усього гострого періоду отруєння виявляється зв'язок з різними проявами ГДН. Так, у перші 12 годин від моменту отруєння смерть обумовлена більшою міроюі вираженою бронхореєю. Трохи пізніше досягає максимум розвитку нікотиноподібний ефект і починає розвиватися ДН через зниження респіраторної активності легень унаслідок гіпертонусу чи паралічу дихальної мускулатури.

Ця причина ГДН виявляє зв'язок із настанням смерті до кінця гострого періоду, а починаючи з 4 ої доби інтоксикації провідна роль у формуванні критичного стану належить ускладненням - ателектазам і пневмонії.

Специфічним саме для отруєнь ФОР є рецидив інтоксикації, їхня здатність кумулюватися в організмі. Найбільше ймовірне його виникнення на 4й день. Розгорнута картина токсичної гепатопатії зустрічається при отруєннях ФОР не часто. Однак у випадку її виникнення вона також помітно впливає на результат.

При легкій формі отруєння відзначається така послідовність симптомів: головний біль® загальна слабкість® запаморочення® нудота; через 1-2 години ці явища підсилюються, з'являється блювання, болі в животі, порушення зору.