4. Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез – сведения об источниках инфекции, путях и факторах передачи, восприимчивости макроорганизма; должен быть предельно полным и изучен применительно к данному конкретному случаю заболевания.

А) При кишечных инфекциях: наличие контакта с больным, переболевшим данной болезнью, носителем, характер водоснабжения (водопроводная колонка, колодец, открытые водоемы). Пользование водой на производстве: закрытый бачок, ведра, общая кружка, употребление воды сырой, кипяченой, технической. Условия питания: дома, в столовой, качество пищи (употребление недоброкачественной пищи, где, когда; наличие подобных заболеваний среди употреблявших этот продукт). Санитарное состояние туалетов в домашних условиях и на работе. Наличие мух. Гигиенические навыки больного: мытье рук перед едой и после посещения туалета.

Б) При наличии желтухи: выяснить контакт с подобными больными, любые парентеральные вмешательства (операции, лечение у стоматолога, инвазивные методы обследования и лечения и т.д.), гемотрансфузии, употребление наркотических веществ парентерально, незащищенные случайные половые контакты, длительный прием лекарственных препаратов; контакт с химическими агентами в быту и на производстве; наличие заболеваний органов пищеварения (патология желудка, гепатобилиарной системы, кишечника); профилактические прививки против гепатитов А и В,

В) При воздушно-капельных инфекциях контакт с лихорадящими больными с явлениями назофарингита; имеется ли подъем заболеваемости острыми респираторными заболеваниями в данном населенном пункте. Выявление менингококконосителей и носителей дифтерийных коринебактерий среди окружающих.

Г) При роже: наличие в анамнезе заболеваний стрептококковой этиологии, дерматозов, заболеваний сосудистой и лимфатической систем, операций, травм, простудных заболеваний, переохлаждения, перегревания, укусов насекомых, контакт с больными стрептококковыми инфекциями.

Д) Контакт с домашними, сельскохозяйственными или другими животны­ми и птицами – при подозрении на зоонозные инфекции.

5. Иммунологический и аллергологический анамнез

Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, реакция на прививку). Введение лечебных сывороток, гаммаглобулинов (каких, когда, способ введения, их переносимость). Переносимость или непереносимость антибиотиков, химиопрепаратов, других лекарственных средств, пищевых продуктов. Аллергические заболевания у больного и у членов семьи.

6. Анамнез жизни

Данные о физическом развитии с детства (у женщин - менструальная функция). Трудовая деятельность, профессиональные вредности, условия питания, быта. Вредные привычки. Болезни ближайших родственников. Подробные данные о перенесенных болезнях - инфекционных и неинфекционных. Операции, ранения, нервные и психические расстройства.

Если были аналогичные заболевания в прошлом – описать их подробно (по возможности).

7. Настоящее состояние больного (на день курации)

День болезни. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение, упитанность. Рост, вес.

Кожные покровы:

Окраска, тургор, наличие сыпи (день появления, характер, локали­зация), наличие расчесов, сосудистого рисунка, рубцов. Цвет и состояние слизистых оболочек. Наличие энантемы.

Подкожная клетчатка:

Степень развития, равномерность распределения жирового слоя. Наличие целлюлитов, фиброзитов, пастозности и отеков.

Лимфатические узлы:

Локализация увеличенных лимфоузлов, величина, консистенщи, форма, болезненность, спаянность с кожей, пакеты и другие особенности.

Мышцы:

Степень развития, атрофия; тонус, судороги. Состояние костного скелета. Деформации. Болезненность при ощупывании, при поколачивании. Суставы: активные и пассивные движения в суставах, ограничение подвижности, анкилозы, изменение конфигурации, хруст, припухлость, боль при ощупывании суставов.

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободно или затруднено, выделения из носа, их характер; носовые кровотечения. Ощущения сухости в горле, охриплость голоса, боль при глотании. Кашель, характер мокроты. Боль в груди, связь боли с актом дыхания, кашлем. Объективные данные: форма грудной клетки. Данные сравнительной и топографической перкуссии. Данные аускультации легких.

Сердечно-сосудистая система:

Сердцебиение, перебои, боли или неприятные ощущения в области сердца, иррадиация болей, одышка, ощущение пульсации. Объективные данные: выпячивание и пульсация в области сердца, верхушечный толчок, локализация и характер. Перкуссия: границы относительной сердечной тупости. Аускультация: ритм, характер, тоны, наличие шумов. Пульсация шейных сосудов, надчревная пульсация, пульсация в яремной ямке. Пульс: частота, ритм, степень наполнения, дефицит, дикротия пульса. Артериальное давление. Акроцианоз. Венозные коллатерали брюшной стенки и грудной клетки. Варикозное расширение вен нижних конечностей, наличие флебита, тромбофлебита.

Органы пищеварения:

Аппетит, жажда, глотание, прохождение пищи по пищеводу, сухость во рту, диспепсические явления, боли в подложечной области. Боли в животе, вздутие живота; жжение, зуд и боли в области заднего прохода. Характер стула. Геморроидальные кровотечения. Отхождение глистов, их члеников (активное или с испражнениями).

Объективные данные: осмотр ротовой полости и ротоглотки (губы, десны, зубы, глотка, состояние языка).

Живот: форма, участие в акте дыхания, метеоризм, асцит, имеется ли напряжение мышц брюшного пресса, урчание, болезненность при пальпации.

Пальпация сигмовидной, слепой, поперечноободочной кишки, их форма, контуры, подвижность, урчание, локализация, ширина. Симптом Падалки.

Печень: боли в правом подреберье, их характер. Не появилась ли желтушность склер, кожных покровов и темная окраска мочи после приступа болей. Наблюдаются ли во время приступов болей рвота, повышение температуры.

Объективные данные: перкуторно - верхняя и нижняя границы печени по среднеаксиллярной, среднеключичной и парастернальной линиям справа. Размеры печени в сантиметрах по Курлову (по среднеключичной и передней срединной линиям и левой реберной дуге).

Пальпаторно: положение печени относительно реберной дуги по основным линиям в сантиметрах, плотность, поверхность, край, болезненность. Пальпация желчного пузыря (симптом Курвуазье).

Селезенка: перкуторное определение ее границ, данные пальпации (увеличение, консистенция, поверхность, болезненность).

Мочеполовая система

Частота мочеиспускания, дизурические явления, цвет мочи, боли в пояснице. Наличие орхита.

Объективные данные: симптом Пастернацкого, пальпация области почек, мочеточниковых точек.

Нервно-психическая сфера

Сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома). Бред, галлюцинации. Повышение возбудимости (эйфория, чрезмерная говорливость, агрессивность). Угнетение (вялость, апатия, сонливость, оглушенность). Головные боли (локализация, интенсивность), головокружение, сон, память, речь (нормальная, затрудненная, невнятная, заторможенная). Менингеаль-ный синдром: вынужденное положение, характерная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Двигательная и чувствительная сфера, проявление гиперестезии: светобоязнь, акузофобия, походка.

Рефлексы: зрачковый, глоточный, коленный, ахиллов, бровные. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Лассега). Дермографизм. Тремор век, кистей рук.

Черепно-мозговые нервы, симптом Говорова-Годелье.

Зрение: острота, наличие экзофтальма, нистагм, зрачки – анизоко-рия, миоз, мидриаз, птоз. Диплопия.

Органы слуха: выделения из уха, болезненность при давления на козелок и при поколачивании по сосцевидному отростку.

Эндокринная система.

Проявления дисфункции желез внутренней секреции.