Для самокоррекции усвоения основных (базисных) знаний решите задачи:

Задача №1.

Больная 30 лет, поступила в клинику на шестой день болезни. Жалобы при поступлении на головную боль, слабость, недомогание. Заболела остро, повысилась температура до 38°, последующие дни держалась на высоких цифрах, с суточными колебаниями в пределах 1°, ухудшился сон, значительно усилилась головная боль, а на пятый день болезни на туловище и верхних конечностях появилась сыпь.

Объективно: лицо гиперемировано, одутловато. На коже туловища и конечностях полиморфная, розеолёзно-петехиальная сыпь. Увеличены печень и селезёнка. Пульс 100 уд. в мин. при температуре 39,0° АД - 100/50.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определите тактику в отношении ведения данной больной.

Задача №2.

Больная Т. 58 лет. Поступила в больницу в тяжелом состоянии. Заболевание началось с повышения температуры до 37, 8°, головной боли, ломоты во всём теле. Через два дня температура повысилась до 39° и оставалась все дни в пределах 38,5° - 39,5°. Ухудшился сон, усилилась головная боль. С диагнозом "ОРЗ" лечилась амбулаторно. Принимала аспирин, сульфадимизин. Эффекта от лечения не было. Направлена на стационарное лечение на восьмой день болезни. В 1948 году перенесла сыпной тиф.

При поступлении: общее состояние средней тяжести, лицо одутловато. Температура 38,5°. Склеры гиперемированы. На туловище и верхних конечностях неяркая розеолезно-петехиальная сыпь. Язык сухой, обложен густым белым налётом. Пульс соответствует температуре, АД - 110/60 мм. рт. ст.

1. О каком заболевании нужно думать?

2. Какие симптомы болезни можно ещё обнаружить у данной больной в эти сроки болезни?

3. Своевременна ли госпитализация больной?

4. Какое лабораторное исследование надо провести?

Задача №3.

Больной В. 60 лет. Поступил в клинику в тяжёлом состоянии на седьмой день болезни с подозрением на сыпной тиф. Больной жаловался на головную боль, плохой аппетит, жажду. Семь дней назад повысилась температура, появилось познабливание и слабость. Температура на третий день болезни 38,6° и выше, отсутствовал аппетит, была сильная жажда. С четвёртого дня болезни ухудшился значительно слух, появился бред. За десять дней до заболевания были родственники из другого города. В детстве болел сыпным тифом.

Объективно: состояние тяжёлое, сознание спутанное. Лицо гиперемировано. Гиперемия коньюктив. На конечностях яркая, обильная розеолёзная сыпь. Тремор верхних конечностей, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Увеличены печень и селезёнка. Положительный симптом Говорова - Годелье. Тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия,

АД – 130/80 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом.

В анализе крови: Hb - 12%, лейкоциты – 8%, П – 18, С – 64, Л – 16%, М – 2%, СОЭ – 25.

В анализе мочи – альбуминурия 0,132%, единичные лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры о исследований: РСК с а/г Провачека 1: 640 (10 д.б.), РНГА 1: 1000 (10 д. б.). До 15 дня болезни заболевание протекало без особенностей. На 10 день болезни нормализовалась температура, улучшился аппетит , уменьшилась интоксикация, восстановился сон и аппетит. На 5 день нормальной температуры появились боли в области сердца, которые в течении дня не проходили после приема нитроглицерина, инъекций атропина и промедола, АД – 110/70. На следующий день утром болевой синдром усилился, появилась бледность, цианоз кончиков пальцев.

1. Обоснуйте развернутый диагноз заболевания.

2. Чем можно объяснить ухудшение состояния больного?

3. Как связать развитие осложнения с патогенезом болезни?

4. Какое дополнительное обследование надо провести больному?

Задача №4.

Больной 21 год, заболел остро, 7.09 повысилась температура до 39O, появилась ломота во всем теле, боли в пояснице, головная боль. Лечился амбулаторно с диагнозом “грипп”, принимал анальгин в таблетках, димедрол. Состояние оставалось без изменений. На третий день болезни направлен в стационар.

Эпиданамнез: контакта с лихорадящими больными не было. Личную гигиену соблюдает. Раньше болел ангиной, в детстве перенес корь, ветряную оспу, 10 дней назад находился в лесопарковой зоне. Объективно: Температура – 39О. Резкая гиперемия лица и конъюнктив, верхней половины туловища. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. Пульс соответствует температуре. Печень и селезенка не увеличены. Живот при пальпации мягкий, легкая болезненность в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет. На боковых поверхностях грудной клетки петехиальная сыпь.

В анализе крови: лейк – 12%, СОЭ – 10мм/час.

1. Совершите дифференциально-диагностический поиск.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Какие дополнительные клинические и лабораторные исследования нужны для подтверждения предполагаемого вами диагноза?

Клещевой сыпной тиф Северной Азии впервые описан в Приморском крае в 1936 г. Е.М. Миллем. Его регистрируют в Западной и Восточной Сибири, в Алтайском, Красноярском, Хабаровском и Приморском краях России, в северных провинциях КНДР. Возбудитель – R. sibirica выделен в 1938 г. в Красноярском крае от больных и клещей. Переносчиками являются более 20 видов иксодовых клещей родов Dermacentor, Haemaphysalis и Ixodes. Человек заболевает в результате присасывания клещей в природных очагах. Болеют люди всех возрастов и обоих полов. Группами риска являются геологи, строители, осваивающие новые регионы, туристы, дачники. Заболеваемость клещевым сыпным тифом Северной Азии подлежит обязательной регистрации. Подъем заболеваемости, отмеченный в последнее десятилетие, позволяет отнести этот риккетсиоз к возвращающимся (reemerging) инфекциям.

Астраханская пятнистая лихорадка. В 1991 г. была описана клиническая картина и эпидемиология болезни, напоминавшие средиземноморскую пятнистую лихорадку . Возбудитель выделен из крови больных, иксодовых клещей Rhipicephalus pumilio, снятых с собак, кошек и ежей . Заболевание с высокой температурой и пятнистой сыпью развивается после присасывания клещей, на месте которого формируется первичный аффект. Болеют люди всех возрастов и обоих полов. Сезон заболеваний – апрель–май, совпадает с паразитированием половозрелых клещей Rh. pumilio, июль– август – с паразитированием нимф.

Большая часть заболевших ежегодно регистрируется в районе, прилегающем к газо-конденсатно-му комплексу, выбросы которого оказали влияние на местную иксодофауну и привели к техногенной трансформации природного очага в антропур-гический. Случаи заболевания начали отмечать после строительства газо-конденсатного комплекса в Астраханской области. С 1983 г. по 2003 г. зарегистрировано более 2000 случаев заболевания. Таким образом, астраханская пятнистая лихорадка – это новая инфекция, являющаяся результатом техногенного воздействия на природную среду. Кроме Астраханской области заболевание выявлено в Калмыкии и возможно его наличие в Западном Казахстане, куда простирается ареал Rh. pumilio. Примечательно, что в Японии, где одновременно с Астраханской пятнистой лихорадкой был выявлен новый риккетсиоз – японская пятнистая лихорадка, в течение 12 лет было зарегистрировано только 144 случая болезни.

Примечательно, что для первичной клинической дифференциации любого риккетсиоза достаточно эпиданамнеза, а также таких симптомов, как высокая лихорадка, головная боль, пятнистая сыпь.

Серологическая диагностика

В нашей стране применяют РНИФ, иммуноферментный метод, реакции непрямой геммаглютинации и также РСК с растворимыми группоспецифичными антигенами.

Лечение

В России в качестве препаратов выбора при риккетсиозах применяются тетрациклин и доксициклин

Доксициклин по 200 мг в сутки в течение 2–5 дней, включая 24 часа после нормализации температуры тела.

(Во время вспышки сыпного тифа в Бурунди даже одна доза доксициклина купировала развитие инфекции, однако для предупреждения рецидива рекомендуется 2-недельное лечение).

Список основной литературы

1. Е.Н.Шувалова “Инфекционные болезни” М., 2001г.

Список дополнительной литературы:

1. Приказ МЗ РФ от 26.11.98 № 342 “Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулез”.

2. К.М.Лобан “Важнейшие риккетсиозы человека”, руководство для врачей. Л., 1980г., стр.31-201.

3. НИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. Серологические методы диагностики риккетсиозов (Методические рекомендации). Москва; 1988.

4. Тарасевич И.В. Сыпной тиф. В кн.: Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке. М., Медицина; 2003. с. 474-85.

5. Тарасевич И.В., Фетисова Н.Ф. Сыпной тиф. ЗНИСО, МЗ РФ, 1995; (2):9-15.

6. Савельев С.И., Щукина И.А., Мищук В.И., и др. Вспышка эпидемического сыпного тифа в Липецкой области. ЗНИСО, МЗ РФ, 1998; (1):7-11.

7. Рудаков Н.В., Оберт А.С. Клещевой риккетсиоз. Омск: Полиграф. центр ОГМА; 2001.

8. НИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. Серологические методы диагностики риккетсиозов (Методические рекомендации). Москва; 1988.

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от «__» ________ 2012 г. (Протокол №__)

Заведующий кафедрой ___________________ Л.И. Ратникова

10