Кафедра инфекционных болезней Дисциплина: Инфекционные болезни Факультет: лечебный Курс: 5; Семестр: 10 Количество часов:

Методическая разработка практического занятия для студентов. Практическое занятие № 24

Тема: Сыпной тиф. Риккетсиозы.

Цели занятия: Значение риккетсиозов в инфекционной патологии человека в глобальном масштабе велико. В России имеет место гиподиагностика сыпного тифа и болезни Брилля–Цинссера, что при высоком уровне педикулеза среди групп риска представляет потенциальную опасность возникновения эпидемических вспышек.

На основе целенаправленного анализа жалоб больного, анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза, данных осмотра больного, лабораторного исследования студент должен уметь распознать сыпной тиф, решить вопрос о необходимости госпитализации и обосновать лечения

Продолжительность занятия: 4 часа (180 минут).

Место проведения занятия: кафедра инфекционных болезней, учебные аудитории, палаты для больных

Методическое оснащение – учебник Е.П. Шувалова «Инфекционные болезни»М.,2001г..

Материально-техническое оснащение – таблицы, стенды, выписки из истории болезни, нормативная документация.

Хронометраж практического занятия:

• вводное слово преподавателя – 10 минут

• проверка исходного уровня знаний (тест-контроль) – 15 минут

• разбор теоретических вопросов по теме «риккетсиозы»– 60 минут

• разбор теоретических вопросов по теме «сыпной тиф»– 60 минут

• решение ситуационных задач – 25 минут

• подведение итогов занятия – 10 минут

Вопросы по теме «Сыпной тиф» для самостоятельного изучения их студентами

1. К какой группе заболеваний относится сыпной тиф? Дайте определение сыпного тифа, характеристику возбудителя.

2. Пути заражения и передачи инфекции?

3. Основные звенья патогенеза?

4. Изменения в сосудистой стенке при сыпном тифе?

5. Клиника сыпного тифа в различные периоды заболевания?

6. Особенности современного течения сыпного тифа (болезнь Брилля)?

7. Осложнения сыпного тифа?

8. Методы лабораторной диагностики?

9. Дифференциальный диагноз в начальном периоде и разгаре болезни?

10. Принципы лечения?

11. Исходы болезни? Критерии выписки из стационара?

12. Профилактика сыпного тифа?

Содержание темы

В настоящее время известно 8 «старых» риккетсиозов, вошедших в Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology (1984), и 13 вновь описанных, у которых изучено клиническое течение, определена этиология, изучена эпидемиология. Часть из них ещё не имеет названия, но уже привлекает внимание врачей.

Риккетсиозы – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых риккетсиями, передающимися членистоногими, характеризующиеся лихорадкой 39,5–40°С, сыпью и головной болью.

Риккетсии – самые мелкие бактерии (0,3– 0,5 мкм в диаметре и 0,8–20,0 мкм в длину), палочковидные, коковидные или плеоморфные, грамотрицательные, окрашиваются основным фуксином по методу Гимза и Gimenez, имеют типичную для бактерий клеточную стенку, не имеют жгутиков.Риккетсии являются облигатными внутриклеточными паразитами, не растут на искусственных питательных средах, размножаются только в клетках живых организмов (лабораторные животные, куриные эмбрионы, клеточные культуры позвоночных), поражают ретикулярную ткань и эндотелий сосудов. Хозяином и переносчиком в природных условиях являются членистоногие. Многие риккетсии вызывают болезни человека и позвоночных животных

Образовавшиеся в настоящее время новые группы риска – беженцы и люди без постоянного места жительства представляют потенциальную опасность развития эпидемии.

В России среди риккетсиозов эпидемиологическое значение имеют эпидемический сыпной тиф и его рецидивная форма – болезнь Брилля– Цинссера, клещевой сыпной тиф Северной Азии (клещевой риккетсиоз) и Астраханская пятнистая лихорадка. Отмечены единичные завозные случаи везикулезного риккетсиоза. Выявлен новый риккетсиоз, вызываемый R. heilongjiangensis, названный Дальневосточным клещевым риккетсиозом Природные очаги лихорадки цуцугамуши существуют в Приморском крае, где это заболевание отмечали ранее, однако в настоящее время его не выявляют из-за отсутствия диагностикума, в то время как в соседней Японии наблюдается рост заболеваемости.

Эпидемиологическая ситуация по сыпному тифу в мире не однозначна. В результате высокого уровня жизни и адекватных социально-гигиенических условий в большинстве развитых стран при отсутствии педикулеза сыпной тиф «самоликвидировался». В то же время ВОЗ на протяжении ряда десятилетий регистрирует высокий уровень заболеваемости в странах Африки (Руанда, Бурунди) и Южной Америки (Боливия, Перу). Там существовали и продолжают существовать очаги эпидемического сыпного тифа, которые стали называть эндемическими, подчеркивая их стабильность на ограниченной территории.

В течение 2 месяцев 1997 г.в Бурунди переболело 43345 человек, летальность достигла 15%. Подобные вспышки опасны не только своим проявлением, а тем, что после них остается мощный контингент носителей возбудителя – потенциального источника инфекции. При наличии педикулеза инфицированные вши из таких очагов могут заражать людей как на близлежащей территории, так и в отдаленных местах при современных средствах передвижения.

Образовавшиеся в настоящее время новые группы риска – беженцы и люди без постоянного места жительства представляют потенциальную опасность развития эпидемии.

Сыпной тиф.

1. Анамнез болезни должен быть собрана активно. Необходимо выяснить, как началось заболевание (остро или постепенно), степень повышения температуры, жалобы больного с момента заболевания. Для клиники сыпного тифа и болезни Билля характерно острое начало болезни с повышением температуры до высоких цифр, сопровождаемое сильными головными болями и бессонницей. Болезнь Билля протекает легче сыпного тифа, но с сохранением хронического симптомокомплекса, свойственного первичной болезни, т.к. патогенез форм данного риккетсиоза идентичен. Эпиданамнез собирать целенаправленно с учётом предполагаемого диагноза (в частности, соблюдения правил личной гигиены, частые поездки - командировки, характер работы). Большое значение для подтверждения диагноза болезни Брилля имеет наличие в анамнезе жизни ранее перенесённого сыпного тифа, возраст больного старше 30 лет, отсутствие источников болезни и переносчиков.

II. При проведении объективного исследования следует обратить внимание на длительность лихорадки, степень выраженности интоксикации, изменения со стороны ЦНС, наличие симптома “кроличьих глаз”, сомптомов, свидетельствующих о ломкости капилляров, наличие сыпи, её характер и место расположения, увеличение размеров печени и селезёнки. Определяется степень тяжести.

III. Дифференциальный диагноз сыпного тифа в начальном периоде проводится с гриппом, очаговой пневмонией, менингитом, геморрагическими лихорадками. В разгар болезни - с брюшным тифом и паратифами, орнитозом, лекарственной болезни, различными эпитемами, трихинеллезом и т.д.

ГРИПП. Более острое начало (больной называет не только день, но и час начала болезни). Температура длится 2 - 3 дня, реже 5 - 6 дней. Резкая слабость с первого дня болезни, обильная постоянная потливость. При наличии гиперемии лица и конъюнктив нет одутловатости лица, в отличие от сыпного тифа. Характерна светобоязнь, боли в глазных яблоках при движении, затруднено носовое дыхание. Характерная зернистость мягкого нёба и слизистой оболочки зева. При гриппе не бывает сыпи и спленомегалии.

ПНЕВМОНИЯ. Если в груди при явлениях учащения дыхания, кашель с мокротой, отсутствие специфических сосудистых симптомов. В отличие от сыпного тифа отсутствует выраженная гипотония и увеличение селезёнки, рентгенологические изменения в лёгких, положительный эффект от пенициллинотерапии.

БРЮШНОЙ ТИФ. Характерно постепенное начало болезни. Бледность кожных покровов, общая адинамия и вялость. Язык утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на кончике. Часто отмечается брадикардия с дикротией пульса. Обычен метеоризм и урчание в правой подвздошной области. Сыпь скудная, розеолезная, появляется на 8 - 9 день болезни на груди, животе и боковых поверхностях туловища, могут быть подсыпания. В общем анализе крови - лейкопения, с эозинопенией, палочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения. С 7 - 10 дня болезни положительная реакция Видаля и РНГА с брюшнотифозным.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ. При геморрагических лихорадках, особенно с почечным синдромом, более выражена гиперемия лица и конъюнктив, сыпь не обильная в виде точечных геморрагии, чаще выявляемых на боковых поверхностях туловища и в подмышечных областях; обычна рвота и икота, боли в пояснице и животе и анурия. С первых дней болезни в анализе крови - эритроцитиоз и высокое содержание гемоглобина, значительный лейкоцитоз с нейтофильной реакцией. СОЭ нормальная или ускорена. Повышения остаточного азота крови, гематубия, альбуминурия, цилиндрурия, фибринные цилиндры. Часто характерный эпиданамез (пребывание в эндемичных очагах).

ОРНИТОЗ. Имеет значение эпиданамнез (контакт больного с птицами). Часто имеются изменения в легких, выявляются пневмонические очаги. Сыпь, в случае её появления, обычно только розеолезная и располагается часто на туловище и конечностях. В крови - лейкопения, эозинопения, относительный лимфоциоз и увеличение СОЭ. Диагноз устанавливается на основании характерной рентгеновской картины лёгких (сетевидная тень в области очага), положительный РСК с орнитозным антигеном и внутрикожная проба.

IV. Оценить результаты лабораторных исследований

В начальном периоде болезни диагноз сыпного тифа может быть поставлен по клинической картине, так как методов лабораторного подтверждения диагноза в эти сроки не существует. Реакции Провачека ставятся в динамике. Всем больным с повышенной температурой 5 дней и более при не установленном диагнозе назначается это обследование, анализ повторяют через 3 - 5 дней.

Диагностический титр для РСК - 1: 160

для РНГА - 1: 1000 с 5 - 7 дня болезни

МФА (прямой с А/Г, непрямой с А/Т)

ИФА - 1:500

Для дифференциальной диагностики сыпного тифа и болезни Брилля необходимо определять не только общий титр антител, но и уровень иммуноглобулинов.

При нервической риккетсиозной инфекции синтезируется сначала JgM, а через 2 - 3 недели (т.е. в периоде реконвалесцении) JgG. При повторном сыпном (болезнь Брилля) вне зависимости от периода болезни в крови обнаруживаются JgG. JgM - термолабильные, JgG - темостабильные.

При постановке диагноза сыпного тифа серологического подтверждение обязательно.

V. Диагноз формируется согласно клинической классификации.

Пример: «Сыпной тиф средней степени тяжести».