Кафедра инфекционных болезней Дисциплина: Инфекционные болезни Факультет: лечебный Курс: 5; Семестр: 10 Количество часов: _

Методическая разработка практического занятия для студентов. Практическое занятие № 35

Тема: Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях

Цели занятия: неотложные состояния в клинике инфекционных заболеваний занимают важный раздел. Такие заболевания, как генерализованные формы менингококковой инфекции, тяжелые формы гриппа, могут протекать с ИТШ, ДВС – синдромом, отеком и набуханием головного мозга. Фульминантные формы вирусных гепатитов могут протекать с ОПЭ, ДВС – синдромом. Тяжелые формы холеры протекают с гиповолемическим шоком. Своевременная и адекватная медицинская помощь на догоспитальном этапе при этих состояниях имеет подчас решающее значение в исходе этих заболеваний.На основании знаний клиники, лабораторной диагностики, лечения неотложных состояний в клинике инфекционных болезней, студент должен уметь своевременно диагностировать эти состояния, оказать адекватную терапию на догоспитальном этапе.

Продолжительность занятия: 4 академических часа (180 минут).

Место проведения занятия: кафедра инфекционных болезней, учебные аудитории, палаты для больных

Материально-техническое оснащение – таблицы, стенды, копии историй болезни.

Хронометраж практического занятия

• вводное слово преподавателя – 15 минут

• проверка исходного уровня знаний (тест-контроль) – 15 минут

• разбор теоретических вопросов по теме «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях» –90 минут

• решение задач – 45 минут

• подведение итогов занятия – 15 минут

Самостоятельная работа студентов, перечень обязательных знаний:

а) студент должен знать:

1. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение – инфекционного токсического шока.

2. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение – гиповолемического шока.

3. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение – ОПЭ.

4. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение ДВС-синдрома.

5. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение – отека-набухания головного мозга.

6. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение ОПН.

7. Этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение острой дыхательной недостаточности.

б) студент должен уметь:

На основание знаний клиники, диагностики, лечения неотложных состояний в клинике инфекционных болезней уметь своевременно распознать данные состояния и провести адекватную терапию на догоспитальном этапе.

Вопросы для самоподготовки:

1. Перечислить неотложные состояния, которые могут иметь место в клинике инфекционных болезней.

2. Этиология ИТШ.

3. Патогенез ИТШ.

4. Клиника ИТШ.

5. Лечение ИТШ, медицинская помощь на догоспитальном этапе.

6. Этиология гиповолемического шока.

7. Патогенез гиповолемический шока.

8. Клиника гиповолемический шока.

9. Лечение гиповолемического шока, медицинская помощь на догоспитальном этапе.

10. Этиология ДВС-синдрома.

11. Патогенез ДВС-синдрома.

12. Клиника ДВС-синдрома.

13. Лечение ДВС-синдрома, медицинская помощь на догоспитальном этапе.

14. Причины ОПЭ.

15. Патогенез ОПЭ.

16. Клинические проявления ОПЭ.

17. Лечение ОПЭ.

18. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при ОПЭ.

19. Этиология отека-набухания головного мозга.

20. Патогенез отека-набухания головного мозга.

21. Клиника отека-набухания головного мозга.

22. Лечение – отека и набухания головного мозга, неотложная помощь на догоспитальном этапе.

23. Этиология ОПН.

24. Патогенез ОПН в клинике инфекционных болезней..

25. Клиника ОПН.

26. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

27. Этиология, эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика, лечение стеноза гортани.

28. Этиология, патогенез острой дыхательной недостаточности.

29. Клиника острой дыхательной недостаточности.

30. Лечение – острой дыхательной недостаточности, неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Содержание темы

Инфекционно-токсический шок

Синонимы – циркуляторный шок, эндотоксиновый шок, септический шок.

И.Т.Ш. может развиться при любом инфекционном заболевании, протекающим с выраженной интоксикацией, но чаще всего он регистрируется при грамм-отрицательных бактериальных инфекциях, протекающих с бактериемией (менингококцемия, грамм-сепсис, брюшной тиф, сальмонеллез). В патогенезе И.Т.Ш. в настоящее время ведущее значение придают ЛПС, в огромных концентрациях циркулирующих в кровяносном русле. Взаимодействие последнего с мембранами клеток-мишений (клетки крови эндотелия сосудов, макрофаги), имеющих рецеп-торы СД-14, приводит к выбросу в кровь большого количества различных цитокинов, так называемому цитокиновому хаосу, который и вызывает в конечном счете И.Т.Ш. В этом цитокиновом каскаде участвуют до 40 цитокинов (ФНО2, оксид азота, интерлейкоциты 1,6, лейкотриены, простогландины, тромбоксаны, ФАТ, МДП, фрагменты комплемента С3, С5 и т.д.) иногда разнонаправленного действия. В результате можно выделить три ведущих эффекта: а) повышение проницаемости сосудистой стенки б) повышение свертываемости крови – ДВС-синдром в) сосудорасширяющий эффект мелких сосудов, особенно мелких вен.

Все три эффекта приводят к нарушению микроциркуляции и падению АД. Компенсаторный эффект-выброс катехоламинов, ангиотензина II, т.е. спазм прекапилляров – централизация кровообращения. С другой стороны при выключении периферии в тканях идет анэробный гликолиз с накоплением лактатов, перувиатов и нарастание метаболического ацидоза. При достижении последним критического значения происходит расслабление прекапилляров и депонирование крови в паралитически расширенном микрососудистом русле. Нарушению микроциркуляции способствует и ДВС-синдром с тромбированием микрососудов. В конечном счете резко падает приток крови к сердцу и соответственно сердечный выброс. В таком случае развивается уже не только нарушение микроциркуляции, но и общей гемодинамики, с резким падением АД, и летальным исходом.

Диагностика И.Т.Ш. Во-первых развитию этого состояния должна предшествовать выраженная интоксикация с гипертермией. Трудно диагностируется I стадия шока, так называемый компенсированный шок или прешок по некоторым авторам, когда АД еще поддерживается выше критических цифр за счет напряжения симпатико-адреналовой системы. Для своевременной диагностики этой стадии надо следить постоянно за тремя показателями – ЧСС, АД и температурой.

Обычно происходит критическое снижение температуры до субнормальных цифр, но ЧСС не снижается параллельно температуре, а остается выше 100, а иногда и нарастает. Больные бледные, возбуждены, снижается диурез, может быть небольшой акроцианоз, одышка.

О переходе во вторую стадию ИТШ (субкомпенсированный шок) будет свидетельствовать падение систолического кровяного давления (систолическое АД меньше 90 мм.рт.ст., но больше 50), продолжающаяся тахикардия 120-140 в 1 мин., разлитой цианоз, холодные конечности, одышка, падение диуреза вплоть до анурии.

Наконец, о 3 стадии ИТШ (декомпенсированном шоке) будет говорить падение систолического давления ниже 50 мм.рт.ст., нитевидный пульс с ЧСС-140-160 в 1 мин., анурия, одышка, коллаптоидные пятна, затуманенное сознание.

Терапия.

1. Струйное введение реополиглюкина 200-400 мл, при отсутствии последнего солевых растворов.

2. Глюкокортикостероиды из расчета по преднизолону 5 мг/кг при I ст.шока, 10 мг/кг при II и 20 мг/кг пр III степени. Гемодинамическая поддержка – инфузионная терапия; на-правленные на достижение в первые 6 часов терапии следующих показателей: ЦВД-8-12 мм.рт.ст., АД ср.-более 65 мм.рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/г, гематокрит-более 30%. С этой целью, особенно при дефиците ОЦК надо начинать с введения коллоидных растворов - гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК декстранов (реополиглюкин), с дальнейшим подключением кристаллоидов и свежезамороженной плазмы (при коогулопатии потребления и снижения коагулиионного потенциала крови). Однако, в последние годы появились данные о необоснованности введения больших КГС. Эффективными дозами считают 300 мг/сутки гидрокортизона на 3-6 введений на протяжении 5-7 дней.

3. Продолжение гемодилюции до 3 л. в сутки за счет свежезамороженной плазмы с гепарином, солевых растворов.

4. Допамин в дозе 10 мкг/кг/мин. Однако, в последние годы появились данные о необос-нованности введения больших доз КГС. Эффективными дозами считают 300 мг/сутки гидрокортизона на 3-6 введений на протяжении 5-7 дней.

5. Борьба с ДВС-синдромом-гепарин, гепарин+криоплазма, активированный протеин С (АПС-дигрик в дозировке 24 мкг/кг/час в течение 4 суток) дезагреганты-курантил.

6. Нормализация КЩР, электролитного баланса, гипергликемии, (последняя должна поддерживаться на уровне 4,4-6,1 ммоль/л), антиферментны.

7. Спорным остается вопрос о применении антибиотиков во время И.Т.Ш. Большинство авторов рекомендуют переход на бактериостатические антибиотики – левомицетин-сукцинат до 3,0-6,0 в сутки в/в.