Кафедра инфекционных болезней Дисциплина: Инфекционные болезни Факультет: лечебный Курс: 5 Семестр: 9 Количество часов: _____

Методическая разработка практических занятий для студентов. Практическое занятие № 8

Тема: Ботулизм

Цели занятия: Студент должен знать этиологию, эпидемиологию, патогенез и профилактику ботулизма, знать и уметь выявить клиническую симптоматику заболевания, провести дифференциальный диагноз с учетом лабораторных исследований, назначить адекватную терапию.

Продолжительность занятия: 4 академических часа (180 минут).

Метод и место проведения: Разбор теоретического материала и копий историй болезни в учебной комнате, разбор курируемых больных в палатах.

Материальное оснащение: таблицы, копии историй болезни, тесты программированного контроля, ситуационные задачи.

Хронометраж практического занятия:

• Вводное слово ассистента – 5 минут

• Проверка исходного уровня знаний – 15 минут

• Курация больных – 40 минут

• Разбор теоретических вопросов и контроль конечных знаний студентов с использованием ситуационных задач – 105 минут

• Подведение итогов занятия – 15 минут

Содержание темы

Вопросы по теме:

1. Этиология ботулизма.

2. Эпидемиология ботулизма.

3. Патогенез ботулизма.

4. Клиническая картина и варианты начального периода болезни.

5. Осложнения ботулизма.

6. Дифференциальная диагностика ботулизма.

7. Лабораторная диагностика ботулизма.

8. Лечение ботулизма.

9. Профилактика ботулизма.

Классификация ботулизма

I. Варианты начального периода:

• Диспепсический

• Диспепсически-паралитический (бульбарный)

• Офтально-паралитический

• Асфиксический

II. По степени тяжести:

• Легкая форма,

• Среднетяжелая форма,

• Тяжелая форма.

Критерии степени тяжести

Легкая форма: диспептическая форма или стертая симптоматика офтально-паралитической формы (незначительный птоз, нарушение аккомодации). Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) превышает 45 см³/кг массы тела.

Среднетяжелая форма: офтально-паралитическая или диспепсически-паралитическая форма без выраженного акта глотания при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности. ЖЕЛ в пределах 30-45 см³/кг массы тела.

Тяжелая форма: асфиксические формы. Снижение ЖЕЛ ниже 30 см³/кг массы даже при отсутствии нарушений внешнего дыхания (ЧДД, дыхательного объема – ОД, минутного объема дыхания – МОД). Любые проявления дыхательного дискомфорта и дыхательной недостаточности в виде ощущения нехватки воздуха, стеснения и боли в груди, поверхностного и частого дыхания, ограничения подвижности межреберных мышц, вынужденного сидячего или вертикального положения тела.

К тяжелым формам следует отнести и диспептически-паралитические формы с полным нарушением акта глотания (невозможность проглотить не только твердую, но и жидкую пищу, афония).

Дифференциальная диагностика ботулизма

Несмотря на достаточно очерченную клиническую картину, ботулизм является заболеванием, при котором допускается большое число диагностических ошибок. Частота ошибочных диагнозов находится в обратной зависимости от тяжести заболевания.

Диагностические критерии ботулизма:

• Соответствующий эпид.анамнез;

• Отсутствие лихорадки;

• Наличие только двигательных нарушений при отсутствии нарушений чувствительности;

• Симметричность поражений;

• Симптоматика как бы «спускается» сверху вниз;

• Отсутствие нарушений психики и сознания;

• Ликвор в норме.

В допаралитический период необходимо дифференцировать с ПТИ, для которого характерны явления гастроэнтероколита и лихорадки. На ранних этапах заболеваний дифф. диагностика крайне затруднена, поэтому требуется повышенное внимание к любому больному с ПТИ, у которого имеется эпизод употребления в пищу продуктов, могущих содержать ботулотоксин.

В паралитический период болезни ботулизм дифференцируют с тремя условными группами заболеваний :

I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики:

• миастения

• периодический паралич

• дермато(поли)миозит .

II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой:

• с-м Гийена-Барре

• полиомиелит, энцефалит

III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики:

• отравление атропином

• с-м Вернике

• ОНМК.

I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики:

Миастения – поражение ЧМН сближает с клиникой ботулизма, однако:

• Миастения редко развивается остро, характерно медленное прогрессирование заболевания (недели, месяцы, годы);

• Наличие при миастении патологической утомляемости;

• Симптоматика усиливается при физической нагрузке, нестабильна и преходяща;

• Глубокие сухожильные рефлексы при миастении в норме;

• При миастении нет мидриаза;

• Наблюдается положительный эффект от введения антихолинэстеразных средств.

Периодический паралич:

• Обычно наблюдается паралич мышц конечностей, причем проксимальные в большей степени, чем дистальные;

• Иногда в патологический процесс вовлекается глазодвигательная, бульбарная и дыхательная мускулатура;

• Заболевание наследственное, наследуется по аутосомно-доминантному типу;

• Симптомы заболевания появляются на ранних этапах жизни, значительно реже после 25 лет;

• Приступы повторяются с различной частотой: от 1 раз/сут до 1 раз/год;

• Провоцирующим моментом служит предшествующая физическая нагрузка;

• Атаки заболевания возникают после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной жизнедеятельности;

• Диагноз подтверждается обнаружением дисэлектролитемии в сыворотке крови, взятой во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием, холодом.

Дерматополимиозит - характеризуется в некоторых случаях поражением бульбарной мускулатуры и мышц шеи, но имеются отличия клиники:

• Медленное развитие заболевания, очень редко быстрое;

• Выраженные миалгии в проксимальных мышцах конечностей;

• Не поражаются глазодвигатели;

• Имеются признаки системного заболевания: артралгии, феномен Рейно, характерные изменения кожи.