Эталон ответов к задаче № 23.

1. Острый гастроэнтерит (возможно, сальмонеллезной этиологии), синдром токсикоза I cтепени.

2. Сальмонеллезная. Прием в пищу за 6 часов до заболевания пирожков с мясом.

3. Мясо, инфицированное сальмонеллами. Пищевой путь заражения.

4. Гиперсекреторный, гиперэксудативный.

5. Воспалительные показатели общего анализа крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ. Токсические изменения в анализах мочи.

6.Решающим в постановке диагноза сальмонеллеза является бактериологическое или серологическое подтверждение. Материалом для бактериологического исследования могут служить рвотные массы, промывные воды желудка, копрокультура, уринокультура, а при генерализации инфекции - гемокультура. Серологические методы используются у больных с выраженной клиникой сальмонеллеза при отрицательных данных бактериологического обследования. Для исследования берутся парные сыворотки в РНГА или РПГА с эритроцитарным сальмонеллезным диагностикумом (в конце первой недели заболевания и в динамике через 7-10 дней). Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раза.

7. Терапия комплексная (диета, регидратация, этиотропная, симптоматическая, ферменты).

8. Режим нормогидратации: ФП+ДМ+ПП. 2/3 ФП с питанием, остальное от рассчитанного суточного объема на регидратацию. На первичную регидратацию при эксикозе I степени до 50 мл/кг за 4 часа, на поддерживающую: на каждые последующие 6 часов вводится столько, сколько потеряно за предыдущие 6 часов.

9. Уменьшение объема питания и увеличение кратности с использованием кисломолочных продуктов в первый день, постепенный переход до ФП к концу 3 суток, стол №4.

10.Изоляция больного ОКИ проводится на период клинических проявлений.

Выписка переболевшего сальмонеллезом: реконвалесценты сальмонеллеза подлежат 2-кратному бак.обследованию кала, проводимому через 2 дня после окончания лечения с интервалом в 1 день.

Порядок допуска в детские учреждения. Реконвалесценты сальмонеллеза допускаются в ДДУ и школу при наличии 2-х отрицательных бакпосевов кала.

Мероприятия в отношении контактных. Медицинское наблюдение за контактными с больным сальмонеллезом проводят в течение 7 дней с ежедневным опросом, осмотром, термометрией, наблюдением за характером стула. Медицинское наблюдение взрослых из декретированных групп осуществляется по месту работы, организованных детей - по месту посещения детского учреждения, неорганизованных детей до 2 лет - в квартирных очагах. Бактериологическое обследование контактных в очаге сальмонеллеза проводят всех независимо от возраста. Каждый случай как ОКИ, так и бактерионосительства регистрируется в СЭС. На каждого выявленного больного ОКИ или подозрении заполняется и направляется в территориальную СЭС карта экстренного извещения (форма № 58 у) с предварительным устным сообщением по телефону.

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение за перенесшими сальмонеллез устанавливается в течение 3 месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала.

Эталоны ответов к задаче № 24.

1. ОКИ, гастроэнтероколитическая форма, синдром кишечного токсикоза и эксикоза II.

2. Сальмонеллы, УПФ: стафилококк, протей.

3. Творог, кефир.

4. Гиперсекреторный, гиперэксудативный.

5. Воспалительный бактериальный процесс с острой реакцией показателей крови в виде лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышенной СОЭ; По изменениям показателей КЩС - декомпенсированный метаболический ацидоз; электролитные нарушения: гипокалиемия и гипонатриемия.

6.Достоверный метод диагностики, уточняющий этиологию ОКИ, - бактериологический.

Анализы для исследования берутся неоднократно в ранние сроки болезни (№3), до начала этиотропной терапии, с наиболее измененных частиц свежих испражнений, кроме крови.

Забор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери-Блера. Рвотные массы, промывные воды желудка собираются в стерильную посуду. Для вирусологического исследования материал забирается в стерильную сухую пробирку. Материал для бактериологического исследования в лабораторию доставляется в таре, исключающей повреждение пробирок, и сопровождается специальным направлением. Срок доставки в лабораторию - не позднее 2 часов после забора, При невозможности своевременной доставки материал помещается в холодильник и направляется на исследование не позднее 12 часов после забора. Пробы фекалий на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактерии обязательно хранить в морозильной камере холодильника.

Копрограмма указывает на локализацию воспалительного процесса и наличие нарушений процессов всасывания и переваривания. При явлениях энтерита и гастроэнтерита в копрограмме определяется нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренный крахмал, мышечные волокна, небольшое количество слизи и единичные лейкоциты. При колите в слизи содержится большое число лейкоцитов, наличие эритроцитов при этом свидетельствует о гемоколите.

Серологические методы используются у больных с выраженной клиникой ОКИ при отрицательных данных бактериологического обследования и у больных с бессимптомными формами кишечных инфекций для разграничения их от носителей. На исследования берутся парные сыворотки (в конце первой недели заболевания и в динамике через 7-10 дней). Диагностическую ценность имеет нарастание титра специфических антител в 4 и более раз.

7. В качестве этиотропной терапии: антибактериалные препараты (производные нитрофуранов - фуразолидон 10 мг/кг, эрцефурил), антибиотики: группа аминогликозидов (гентамицин 5-8 мг/кг, амикацин, бруламицин, канамицин), группа полусинтетических пенициллинов (ампициллин 100 мг/кг, амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин), цефалоспорины различных поколений (цефазолин, зинацеф, кефзол, клафоран, цефабид и др,), производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм, 5-НОК), производные оксихинолина (мексаза, интетрикс, нео-энтеросептол, мексаза), сульфаниламидные препараты (бактрим, ориприм). Курс лечения 7-10 дней. Бактериоцидным действием обладают бактериофаги, которые назначаются как правило по необходимости вторым курсом с определением возбудителя (сальмонеллезный, стафилококковый, протейный, интестифаг). В качестве этиотропной терапии показано назначение биопрепаратов. В остром периоде при водянистой диарее эффективно назначение энтеросорбентов, эффективна смекта, курс до 3-5 дней.

Имодиум детям при инфекционных диареях не показан, назначение его оправдано при гиперкинетических, в данном же случае, уменьшая частоту дефекаций, препарат будет способствовать нарастанию токсикоза, парезу кишечника.

Патогенетическая терапия направлена на лечение дегидратации, коррекцию электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, проведение дезинтоксикации.

8. Из суточного объема (ФП+ДМ+ПП) вычитается объем жидкости, возмещаемый в виде жидкости и питья, что составляет, обычно при эксикозе II cтепени 1/2 суточного объема. Остальной объем вводится парентерально: 1/2 парентерального объема вводится за 5-8 часов.

Физиологическая потребность (ФП) определяется по таблице Аббердина (150 мл/кг в данном случае); 10мл × на каждый % дефицита массы (ДМ) × кг массы тела = объем жидкости, необходимый для ликвидации дефицита масы тела, восполняется обычно за 2 дня;

Для коррекции продолжающихся патологических потерь добавляется на каждый градус выше 37 С - 10 мл/кг, на каждые 10 дыхательный движений свыше нормы - 10 мл/кг, на рвоту или частые срыгивания - 10 мл/кг, на частый патологический стул - 20-30 мл/кг, на неучтенные потери - 10 мл/кг.

После ликвидации дефицита массы режим нормогидратации при ОКИ бут поддерживаться формулой ФП+ПП.

9.«Голодной паузы» нет. Наряду с оральной регидратационной терапией проводится дробное питание при искусственном питании рекомендуются кисломолочные смеси, при грудном - грудное вскармливание. Объем питания первоначально уменьшается на 2/3 - 1/3 в зависимости от вида вскармливания, увеличивается кратность кормления. В дальнейшем объем каждого кормления увеличивается на 10-20 мл и в течение 3 суток доводится до физиологического объема. На эти дни исключаются прикормы.

10. Выписка переболевшего ОКИ: для неорганизованных детей - при условии клинического выздоровления. Необходимость бактериологического исследования определяется врачом-инфекционистом. Но реконвалесценты сальмонеллеза подлежат 2-кратному бак.обследованию кала, проводимому через 2 дня после окончания лечения с интервалом в 1 день.

Мероприятия в отношении контактных. Медицинское наблюдение за контактными с больным ОКИ проводят в течение 7 дней с ежедневным опросом, осмотром, термометрией, наблюдением за характером стула. Медицинское наблюдение осуществляется организованных детей - по месту посещения детского учреждения. Бактериологическое обследование контактных проводят при регистрации одномоментных заболеваний в коллективах, первого случая ОКИ в детских яслях, эпидемиологически значимых объектах. При положительном результате бактериологического исследования у контактного карантин накладывается до первого отрицательного бак.посева кала.

В очаге сальмонеллеза обследуются все контактные независимо от возраста.

Каждый случай как ОКИ, так и бактерионосительства регистрируется в СЭС. На каждого выявленного больного ОКИ или подозрении заполняется и направляется в территориальную СЭС карта экстренного извещения (форма № 58 у) с предварительным устным сообщением по телефону.

Заключительная дезинфекция в очаге проводится дезостанцией.