OTVETY / 16. Грыжи диафрагмы

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов из брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. Диафрагма – это мышечная пластина, которая располагается между брюшной и грудной полостями тела. Функция диафрагмы с одной стороны заключается в разграничении названных полостей, с другой - диафрагма является дыхательной мышцей, играющей активную роль в процессе дыхания.

Этиология:

К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматические повреждения диафрагмы, дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления: тяжелый физическийтруд, поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи и регулярное переедание.

Классификация:

По происхождению

травматические и нетравматические,

истинные (с грыжевым мешком) и ложные (без грыжевого мешка).

По локализации

—ложные (врожденные) грыжи (образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями);

—истинные грыжи слабых зон диафрагмы (образуются в результате повышения внутрибрюшного давления с выхождением через реберно-грудинное пространство);

—истинные грыжи атипичной локализации (наличие грыжевых ворот);

—грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, отверстия нижней полой вены и др.).

Диагностика.

Жалобы на: Боль,Эпифренальный синдром, Изжога, Отрыжка, Регургитация, Дисфагия, Икота, Жжение языка

При перкуссии— притупление или тимпанит, или чередование участков притупления и тимпанита. При аускультации ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов, кишечная перистальтика.

Рентгенологический. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом), отмечают продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является одним из основных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Внутрипищеводная рН-метрия. В норме рН абдоминального отдела пищевода выше 4,0. Снижение рН менее 4,0 говорит о рефлюксе желудочного содержимого в пищевод.

Эзофагоскопия - несмыкание кардии, заброс желудочного содержимого в момент исследования.

Эндоскопия

ОСЛОЖНЕНИЯ

Рефлюкс-эзофагит и воспалительные заболевания пищевода (эзофагит, язва пищевода)

Наиболее опасным осложнением диафрагмальных грыж является ущемление.

Лечение.

В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (маалокс, гастал, альмагель и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах, безуспешности медикаментозной терапии.

Выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угла между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.