OTVETY / 42. Грыжи пищеводн отд диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

- заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода.

Этиология:

Врожденный порок - укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте.

Приобретенные грыжи из-за

- слабости связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы.

- заболевания, связанными со слабостью соединительной ткани (синдром Марфана, плоскостопие, варикозное расширение вен, геморрой, дивертикулез кишечника и т. д.). В связи с этим грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

- нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода

- продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита или термического ожога.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (по Петровскому)

1. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

1. без укорочения пищевода

2. с укорочением пищевода (приобретенный короткий пищевод — кардия выше диафрагмы на 4 см — 1 степень, выше 4 см — 2 степень и врожденный короткий пищевод)

2. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия

Клиническая картина.

1. Боль, которая появляется при наклоне туловища (симптом "шнурования ботинка"), переедании, рвоте, изжоге. Боли носят сжимающий характер, купируются приемом антицидов или нитроглицерина (как при коронароспазме).

2. Эпифренальный синдром проявляется болями в области сердца, приступами брадикардии и тахикардиии, ощущением перебоев в сердце, появлением головокружений и обмороков, коллапса. Возникает либо сразу после еды, либо ночью

Р и с. (просто посмотреть).

1— параэзофагеальная, 2 — скользящая, 3 — с укорочением пищевода.

3. Изжога появляется после еды, при перемещении тела, в ночное время.

4. Отрыжка обусловлена недостаточностью кардии. Отрыгивание происходит или воздухом, или кислым. Часто она приносит облегчение больным, уменьшает распирание в эпигастрии.

5. Регургитация: срыгивание происходит чаще в горизонтальном положении и при наклоне туловища, особенно после обильной пищи.

6. Дисфагия носит перемежающий характер, усугубляется во время приема жидкой, холодной или очень горячей или острой пищи, во время торопливого приема пищи, нервном возбуждении.

7. Рвота и тошнота редкие симптомы.

8. Икота носит упорный характер, появляется сразу же после приема пищи или через 10—20 мин.

9. Жжение языка

Диагностика.

Рентгенологический. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является одним из основных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Внутрипищеводная рН-метрия. В норме рН абдоминального отдела пищевода выше 4,0. Снижение рН менее 4,0 говорит о рефлюксе желудочного содержимого в пищевод. При введении через зонд 300 мл 0,1 н раствора соляной кислоты появляется болевой синдром и резко снижается рН пищевода (проба Бернштейна).

Эзофагоскопия позволяет заподозрить наличие грыжи пищеводного отверстия по несмыканию кардии, забросе желудочного содержимого в момент производства исследования.

Эндоскопия является основным методом диагностики рефлюксной болезни.

Классификация Миллера: (на всякий случай!)

— I степень — отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;

— II степень — сливающиеся, но не захватывающие всю слизистую эрозивное поражение;

— III степень — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой;

— IY степень — хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баретта (цилиндрическая метаплазия слизистой).

Лечение

В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (маалокс, гастал, альмагель и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах, безуспешности медикаментозной терапии.

Выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угла между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.