OTVETY / 40. Ахалазия кардии

Кардиоспазм или ахалазия кардии — страдание, ведущим симптомом которого является нарушение проходимости пищевода при отсутствии опухоли. Возраст пациентов от 30 до 50 лет. Относительно редкое заболевание.

Этиология неизвестна. В основе заболевания лежит поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Ауэрбахова сплетения) и волокон блуждающего нерва. В результате этого нарушается раскрытие кардии. Нарушение рефлекса раскрытия кардии (ахалазия) и нарушение моторики пищевода — два параллельных процесса, идущих одновременно.

Клиника. Жалобы на дисфагию, парадоксальную дисфагию (лучше проходит твердая, чем жидкая пища), боли за грудиной, регургитацию съеденной пищей, иррадиацию боли в спину между лопатками. На поздних стадиях отмечается жжение за грудиной, сердцебиение, одышка, удушье, проходящие после срыгивания. С целью преодоления проходимости пищевода больные запивают твердую пищу водой, делают повторные глотательные движения, принимают определенную позу, запрокидывают голову назад.

Дисфагия и регургитация (пищеводная рвота) наблюдается почти у 100 % больных.

Регургитация чаще ночная. Во время сна пища из пищевода выливается на подушку. Пищевые массы могут попадать в дыхательные пути, вызывая бронхолегочные осложнения.

Боль локализуется в подложечной области или за грудиной по ходу пищевода, в межлопаточном пространстве. Может иррадиировать в левое плечо, шею, затылок, правое подреберье.

Обильное выделение слюны и пищеводной слизи также характеризуют кардиоспазм. Накапливаясь в большом количестве отмечается регургитация молочного цвета жидкостью.

Вторичные симптомы являются выражением активного стремления больного преодолеть дисфагию — аэрофагия, гидрофагия. Если в начале заболевания достаточно выпить два стакана воды, чтобы пищу из пищевода перевести в желудок, то в конечных стадиях для этого требуется от 1 литра и более.

Характерно поведение больных во время еды: они сдавливают грудную клетку руками, едят стоя, ходят, подпрыгивают и т. д. Признаки нервно-психических расстройств.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании выявляется расширение пищевода и наличие узкого сегмента в области кардии. В супрастенотической зоне определяется жидкость. Периодически при кратковременном раскрытии кардии происходит перемещение порции контраста в желудок. Газовый пузырь желудка отсутствует.

Эзофагоскопия позволяет установить характер изменений слизистой пищевода, наличие рубцов, пептических язв в пищеводе и исключить наличие опухоли.

Эзофагоманометрия устанавливает давление в супрастенотической части пищевода. При градиенте давления в кардии более 20 мм рт. ст на курс лечения требуется большее число кардиодилятации, чем при градиенте меньше 20 мм рт. ст.

Дифференциальная диагностика.

1. Доброкачественные опухоли пищевода

2. Рак кардии и пищевода

3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Дивертикул пищевода.

5. Стриктура пищевода

Лечение. 1.Консервативная терапия.

Спазмолитики: раствор атропина 0,1 % 1—2 мл подкожно, нитроглицерин 1 т под язык

2 . Кардиодилятация пневматическим расширителем. Кардиодилятатор проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана под местным обезболиванием. Необходимо установить "талию баллона" кардиодилятатора в области кардии. С каждым последующим сеансом увеличивают диаметр баллона с 25 мм до 35 — 45 мм и под давлением 180—250 мм рт. ст. до 300 мм рт. ст.

Два типа пневматических дилятатора, используемых для лечения ахалазии пищевода:

Баллон Райдера—Мюллера имеет форму гантели и присоединен к полужесткой металлической основе.

Дилятатор Риджифлекса имеет баллон цилиндрической формы и катетер в двумя просветами, что позволяет использовать направляющий зонд.

3. Хирургическое лечение. Показано при III и IV стадиях кардиоспазма. Производится эзофагокардиомиотомия с пластикой дефекта лоскутом из диафрагмы (по Б.В. Петровскому),

либо передней стенкой желудка (по Т.А. Суворовой),

либо способом Готтштейн—Шалимова. (???)