Классификация

Классификация источника кровотечения по J.A. Forrest (1974 г.):

FIa – продолжающееся струйное кровотечение;

FIb – продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение;

FIIa – видимый крупный тромбированный сосуд;

FIIb – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

FIIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

FIII – отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

По степени тяжести кровотечения наиболее рациональной является классификация, использующая трёх-степенную градацию, выделяющая лёгкую, среднюю и тяжёлую степени кровотечения, учитывающие при этом как объём перенесённой кровопотери, так и состояние больного.

Классификация степени кровопотери

Показатель	Степень кровопотери
	лёгкая	средняя	тяжёлая
Гемоглобин, г/л ЦВД (см вод.ст.) Пульс (уд/мин) АД сист. (мм рт.ст.) Диурез (мл/мин) Дефицит ОЦК (%)	>100 5-15 <100 норма 1-1,2 <20	80-100 <5 <110 >90 <0,5 20-30	<80 <0 >110 <90 <0,2 >30

Патофизиологические нарушения в организме в ответ на кровопотерю определяются, с одной стороны, массивностью самого кровотечения, т.е. объёмом потери крови и временем, за которое она произошла, с другой – исходным состоянием организма больного и реакцией на кровопотерю его основных систем. Важным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а, следовательно, и выбора наиболее эффективной программы инфузионно-трансфузионной терапии послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, приводящие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически выраженным язвенным гастродуоденальным кровотечением. Понятно, что имевшие у пациента изначально расстройства функций либо органическая патология сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют состояние больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения о хирургическом лечении либо при подготовке к нему.

Диагностика

В процессе диагностики необходимо ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; каков объём кровопотери.

Симптоматика.

Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно яркие и складываются из общих симптомов, свойственных кровопотере (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и симптомов, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизменённой кровью ("кофейная гуща"), мелена. При этом характерные боли непосредственно перед кровотечением могут стихать (признак Бергмана).

Результаты физикального обследования позволяют определить степень тяжести кровопотери и предположительно его источник. Спутанное сознание, выраженная бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального давления, наличие в желудке большого количества жидкой крови и сгустков, а при ректальном исследовании – жидкого чёрного либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Диагностические методы.

Неотложная эзофагогастродуодноскопия, безусловно является основным методом определения источника, типа и характера кровотечения.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики язвенного гастродуоденального кровотечения отошло на второй план; его применяют в основном после остановки кровотечения в качестве метода дополнительной оценки рентгеноанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Лабораторные методы диагностики (определение уровня гемоглобина, гематокритного числа, объёма циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей) позволяют получить очень важные объективные данные о степени тяжести кровотечения и нарушениях в системе свёртывания.

Прежде чем определить источник желудочно-кишечного кровотечения необходимо сначала стабилизировать состояние больного, добившись адекватного уровня артериального давления. Иногда потеря крови происходит настолько интенсивно и быстро, что обнаружение источника кровотечения проводится интраоперационно, без предшествующей дооперационной диагностики. Представленный ниже диагностический алгоритм предполагает, что состояние пациента стабильно.

Диагностический алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении.

В основе диагностики источника желудочно-кишечного кровотечения лежит характер кровопотери. Кровавая рвота (гематомезис) – симптом кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Характер каловых масс даёт ключ к дальнейшему диагностическому поиску. В целом изменения кала зависят от объёма и скорости кровотечения, его локализации, а также от времени, в течение которого кровь проходит по желудочно-кишечному тракту. При длительном времени транзита через желудочно-кишечный тракт кровь приобретает чёрный цвет (мелена) в связи с воздействием на неё соляной кислоты. Однако кровь обладает слабительными свойствами, поэтому большое её количество приводит к ускорению транзита через желудочно-кишечный тракт, и стул может быть не чёрным, а каштанового оттенка (гематохез). Кровавая рвота и мелена обычно являются следствием кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Гематохез же может быть симптомом кровотечения как из верхнего, так и из нижнего отделов. Ярко-красная кровь в кале характерна для кровотечения из нижнего отдела. Условно анатомической границей между верхним и нижним отделами желудочно-кишечного тракта считают связку Трейтца. Кал чёрного цвета следует исследовать на предмет наличия в нём крови, поскольку придавать ему такую окраску могут соединения висмута, активированный уголь, употребление в пищу шпината и чаще всего препараты железа. Приём аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств в анамнезе позволяет предположить наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Наличие симптомов болезней печени, таких как сосудистые звёздочки (телеангиэктазии), пальмарная эритема, асцит, - указывает на вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Эзофагогастродуодноскопия – наиболее чувствительное и специфичное исследование для определения источника кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; оно выявляет очевидный и потенциальный источник кровотечения более чем в 80% случаев. Чем более заметно кровотечение, тем более вероятность обнаружения его источника. При очень интенсивном кровотечении, когда эндоскопическая визуализация затруднена, в обнаружении источника может помочь ангиография.

Наиболее частыми причинами кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта являются язвенная болезнь, варикозно расширенные вены пищевода, а также повреждения слизистой, например, при остром эзофагите, гастрите, синдроме Меллори-Вейса.

Мелена обычно является следствием кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эзофагогастродуодноскопия – первое исследование, которое следует провести для обнаружения её источника. Гематохез может быть следствием кровотечения из верхнего или нижнего отделов желудочно-кишечного тракта. Для его появления объём кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта должен быть как минимум один литр. При кровотечении же из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта для его возникновения достаточен гораздо меньший объём кровопотери.

Колоноскопическое исследование может быть значительно затруднено при наличии активного кровотечения. Если же кровотечение прекратилось более 48 ч назад и состояние пациента стабильно альтернативным исследованием может быть ирригоскопия, но всё же колоноскопия – более чувствительный и специфичный тест. Ирригоскопия противопоказана при активном кровотечении, поскольку наличие бария в кишке препятствует ангиографическому исследованию и затрудняет эндоскопическую визуализацию при последующем проведении колоноскопии.

Ангиография показана при продолжающемся кровотечении, когда его источник не удалось определить при эндоскопии. Ангиография не позволяет определить тип источника кровотечения, но может помочь в выяснении его локализации.

Неизменённая кровь является симптомом кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, как правило, - из внутренних геморроидальных узлов. Наиболее чувствительное и специфическое исследование для выявления источника – проктосигмоидоскопия. Если источник кровотечения на проктоскопии выявить не удалось, следует с помощью колоноскопии исследовать более проксимальные отделы толстой кишки.