1-ый семестр детпропед / ССС / НОВОЕ - энодо, мио, пери

Миокардиты

Миокардит – воспалительное поражение мышцы сердца. Наиболее часто миокардиты возникают при ревматизме, а также при некоторых инфекционных заболеваниях (энтеровирусная инфекция, дифтерия). Наиболее тяжело миокардиты протекают у детей периода новорожденности и первых недель жизни. В этих случаях поражение сердца с быстрым развитием кардиомегалии, сердечной недостаточности может сочетаться и с поражением нервной системы. Это так называемые "энцефаломиокардиты" новорожденных. В мышце сердца могут наблюдаться как отек миоцитов, так и их некрозы и разрывы. Это создает высокий риск летальности исхода.

У детей первого года жизни., страдающих миокардитом, отмечается учащенное дыхание, беспокойный крик. Кожа становится бледной, конечности холодные на ощупь с цианотическим оттенком кожи. Кожа на животе и пояснице становится пастозной, у мальчиков отекает мошонка. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, характерные для недостаточности кровообращения. При исследовании сердца регистрируется значительное расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, особенноI, учащение сердечных сокращений. Степень тахикардии не соответствует температуре тела и может не соответствовать степени тахипноэ, в результате чего изменяется соотношение пульс: дыхание. Нередко при аускультации выслушивается систолический шум в области верхушки сердца или в точке Боткина. Шум непродолжительный и малоиррадиирующий. При фонокардиографическом исследовании он имеет низко- или среднечастотную характеристику и отделен от I тона. Нередко возникают нарушения на ЭКГ: наиболее закономерны изменения реполяризации – снижение вольтажа зубца Т и снижение интервала S-T, обнаруживается нарушения проводимости – синоаурикулярная, вентрикулярная, внутрижелудочковая блокады, может выявляться экстрасистолия.

У детей старшего возраста чаще наблюдается очаговые миокардиты, при которых объективная симптоматика гораздо более скудна, и недостаточности кровообращения, как правило, не бывает. Жалобы детей могут быть достаточно разнообразными: слабость, головокружение, боли в области сердца, ощущения перебоев или сердцебиений. Границы сердца не увеличены. Вместе с тем тахи- или брадикардия обычно выявляется, нередко при аускультации выслушивается различные аритмии, преимущественно типа экстрасистолии, обнаруживается усиление III тона с возникновением ритма галопа. Электрокардиографические признаки поражения сердца могут быть выражены в различной степени – от полного их отсутствия (ЭКГ – вариант нормы) до четко подтверждаемых и меняющихся в динамике наблюдения нарушений конечной части желудочкового комплекса (ST и Т), нарушений проводимости и возбудимости. Несмотря на то, что течение большинства миокардитов у детей вполне благоприятное, они являются серьезными заболеваниями в связи с тем, что могут оставлять после себя нарушения сократительной способности миокарда или стойкие формы аритмий.

Эндокардиты

Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца. К этой же группе относят и воспалительные поражения клапанов – клапанные эндокардиты, или вальвулиты. Наиболее частыми формами поражения эндокардита являются ревматический и инфекционный (бактериальный или септический) эндокардиты.

Ревматический эндокардит возникает после перенесенной ребенком острой стрептококковой инфекции (ангина) или обострения хронического тонзиллита. Заболевание начинается с подъема температуры тела, общей интоксикации. Нередко вскоре присоединяются симптомы внесердечного поражения: боли и припухание в суставах, кожные сыпи и неврологические расстройства – гиперкинезы, мышечная гипотония. Могут появляться и симптомы миокардита. Вся эта богатая симптоматика сопровождается и отчетливыми сдвигами в показателях периферической крови, прежде всего увеличением СОЭ. Только в конце 2-й или 3-й недели болезни при поражении митрального клапана можно выслушать нежный, дующего тембра, систолический шум в месте его проекции. Этот шум не иррадиирует по области сердца, и к моменту его выявления может иметь непостоянный характер.

При исследовании фонокардиограммы систолический шум записывается, как близко примыкающий к I тону, по длительности занимающей от 1/2 до 2/3 систолы и хорошо воспроизводимый в высокочастотном диапазоне. При дальнейшем наблюдении и лечении признаки поражения эндокардита могут исчезать, но нередко происходят их стабилизация и нарастание выраженности дующего шума на верхушке. Через достаточности митрального клапана ревматической этиологии.

При поражении аортального клапана диагноз вальвулита ставится на основании появления очень тихого протодиастолического шума в третьем межреберье слева от грудины. Его динамика также может быть благоприятной с постепенным исчезновением либо нарастанием с последующим формированием аортальной недостаточности.

Начальный период развития бактериального (септического) эндокардита может иметь самую различную симптоматику. При медленном, затяжном характере течения – это длительные субфебрилитеты со значительным нарушением самочувствия ребенка, жалобами на слабость, боли в суставах и мышцах. Кожа становится бледной с "землистым", серым колоритом, иногда на голени появляется петехиальная сыпь.

При остром развитии заболевания начальный период манифестируется высокими лихорадками типа ремиттирующих или интермиттирующих, значительной интоксикацией, выраженными изменениями периферической крови. При любом варианте клинической картины начального этапа собственно инфекционный эндокардит может проявить себя в специфической для этого заболевания форме, по двум клиническим симптомокомплексам.

Первый из них – возникновение характерной для вальвулита аускультативной картины над областью митрального, аортального или трикуспидального клапана. Вместе с тем, в отличие от ревматического эндокардита, симптомы вовлечения клапанов могут появиться иногда очень быстро – в первые же дни заболевания, и степень клапанного поражения может быть сразу очень выраженной. Это связано с тем, что при бактериальном эндокардите в клапане происходит язвенно-некротический процесс, и в ряде случаев он приводит к быстрой перфорации и разрушению створки. Кроме того, в зоне ульцерации створки происходит разрастание воспалительных "вегетаций", содержащих большое количество бактерий. Часть этих вегетаций может отделиться от клапана и с током крови разноситься по организму. Отсюда второй специфический компонент клинической картины бактериального эндокардита – возникновение тромбоэмболических проявлений. Это могут быть проявления кожного тромбоваскулита, инфаркты почек, селезенки, сосудистые поражения центральной нервной системы, костного аппарата. Иногда тромбоэмболические проявления предшествуют появлению эндокардиального шума. Характерным является их распространение в пределах одного круга кровообращения. Так, при эндокардитах митрального и аортального клапанов все тромбоэмболические осложнения ограничены большим кругом кровообращения и никогда не обнаруживаются в легких. При поражении трикуспидального клапана тромбоэмболии локализуются исключительно в легких. В исходе болезни также формируются пороки клапанов.

Перикардиты

Перикардиты сравнительно редко наблюдаются как изолированное воспалительное поражение перикардита. Чаще перикардит сопутствует другим воспалительным поражениям сердца – миокардиту или эндомиокардиту. По количеству выпота в полости перикардита он может быть сухим или экссудативным. Последние по характеру выпота подразделяются на серозные, геморрагические и гнойные.

Начало перикардитов обычно достаточно острое, характеризуется высоким подъемом температуры тела. сравнительно быстро обнаруживаются особенности поведения ребенка. Это резко выраженное беспокойство, стремление занять в постели возвышенное положение, нередко сидячее, усиление беспокойства и крика при кормлении и переодевании. Кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок при беспокойстве, определяется набухание шейных вен.

При исследовании сердца картина зависит от наличия или отсутствия выпота в перикарде и его характера. При значительном количестве выпота границы сердца резко расширяются, верхушечный толчок перестает определяться. При аускультации основным симптомом является ослабление тонов, они слышны как бы издалека. Однако при густом выпоте ослабление тонов может быть и незначительным. Как правило, удается выслушивать и шум трения перикарда. Он лучше выслушивается в положении больного сидя и даже в слегка наклоненном вперед, "на неопределенно и непостоянно по отношению к фазам сокращения сердца. Электрокардиографически определяются резкое снижение вольтажа и характерные для перикардита смещения интервала S-T вверх от изолинии.