III. Сочетанные нарушения образования и проведения импульса (комбинированные аритмии)

1. Синдром слабости синусового узла.

2. Атриовентрикулярная диссоциация.

3. Парасистолия.

4. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

В настоящее время в качестве основных механизмов тахикардий называют три: аномальный автоматизм, повторный вход возбуждения и триггерный автоматизм. В норме сердечный ритм задается клетками синусового узла, автоматизм которых значительно выше такового у нижележащих центров. Аномальный автоматизм формируется в клетках, способных к автоматической деятельности, но с повышенной активностью. Так формируется эктопический ритм. Триггерная активность обусловлена спонтанной постдеполяризацией. Аритмии повторного входа развивается при возникновении в какой-либо части сердца аномального проведения возбуждения и циркуляции возбуждения по замкнутому пути.

Нарушения ритма сердца могут встречаться у детей, у которых нет клинических знаков поражения сердца (идиопатические аритмии), однако они часто регистрируются и у больных с различной органической патологией сердца. С практической точки зрения наибольший интерес представляет следующие виды нарушений ритма и проводимости: экстрасистолия и парасистолия, синдромы преждевременного возбуждения желудочков как причина возникновения пароксизмальной и хронической предсердно-желудочковой тахикардии, такие тахикардии, как пароксизмальная и непароксизмальная тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени. Эти аритмии нередко сопровождаются субъективными проявлениями, часто приводят к развитию так называемой аритмогенной кардиомиопатии и сердечной недостаточности. Большинство из них могут рассматриваться как жизнеугрожающие. В связи с этим больные, страдающие указанными нарушениями ритма сердца, нуждаются в лечении.

Экстрасистолия и парасистолия

Экстрасистолия представляет собой внеочередное и преждевременное возбуждение сердца, возникающее в различных участках миокарда, является наиболее частым нарушением ритма сердца. Экстрасистолы бывают функционального (идиопатического) и органического происхождения. Различают суправентрикулярные (предсердные и атриовентрикулярные узловые) и желудочковые экстрасистолы. Экстрасистолия бывает одиночной и групповой, редкой и частой, монотопной и политопной. Выделяют также ранние и поздние экстрасистолы.

Клиническая картина. В большинстве случаев больные не замечают возникающих у них экстрасистол, однако некоторые из них отмечают периодически возникающие в области сердца толчкообразные удары и чувство стеснения в груди, ощущение "переворачивания" сердца. При предсердной экстрасистолии на ЭКГ наряду с преждевременной регистрацией зубца Р и комплекса QRS’ наблюдается изменение формы и полярности зубца Р. Зубец Р экстрасистолы всегда предшествует комплексу QRS. Интервал P-Q (R) может быть нормальным, укороченным или удлиненным. Комплекс QRS’ не изменен, лишь при функциональной блокаде одной из ножек пучка Гиса он уширен и деформирован. При блокированных предсердных экстрасистолах регистрируется только зубец Р, комплекс QRS экстрасистолы отсутствует.

Узловая атриовентрикулярная экстрасистолия характеризуется тем, что зубец Р отрицательный, регистрируется после комплекса QRS, нередко отсутствует в связи с тем, что сливается с последним. Комплекс QRS не изменен, иногда уширен и деформирован, что отражает наличие функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса.

При суправентрикулярной экстрасистолии обычно отмечают неполную компенсаторную паузу.

При желудочковой экстрасистолии, которая может возникнуть в любом участке проводящей системы желудочков, зубец Р отсутствует перед комплексом QRS, который уширен и деформирован, сегмент ST смещен дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS, регистрируется полная компенсаторная пауза (расстояние между желудочковыми комплексами до и после экстрасистолы равно удвоенному интервалу R-R). Если форма комплексов QRS экстрасистол одинакова, то экстрасистолы считают монотопными, если комплексы QRS отличаются разной формой, их считают политопными.

Парасистолия представляет собой такое нарушение ритма сердца, при котором имеет место функционирование сразу двух независимых друг от друга центров автоматизма. Основным ритмом чаще всего является синусовый. Парасистолический (эктопический) центр может находиться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. При этом основной ритм время от времени прерывается появлением эктопических сокращений, внешне напоминающих экстрасистолы.

В отличие от экстрасистолии при парасистолии предэктопические интервалы значительно развиваются, что указывает на отсутствие связи с предыдущим сокращением. Характерно также появление сливных (комбинированных) сокращений желудочков, форма которых представляет собой нечто среднее между собой формой синусовых и эктопических комплексов.

Прогноз при экстрасистолии и парасистолии зависит от наличия или отсутствия органического поражения сердца, выраженности эктопии.