1-ый семестр детпропед / орг ДЫХ / 3 - синдромы, доп обследование / Диагностические манипуляции

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Исследование мокроты возможно лишь у страшных детей; дети раннего возраста мокроту заглатывают.

Мазки из зева содержат лишь немного отделяемого нижних дыхательных путей, в чем нетрудно убедиться при изучении клеточного состава (большинство составляют клетки плоского эпителия). Бактериальный состав содержимого зева в большинстве случаев отражает микрофлору верхних дыхательных путей.

Трахеальное содержимое можно получить в более или менее чистом виде из зева при кашле. Стимулировать кашель можно надавливанием шпателем на корень языка; появляющуюся при кашле мокроту берут тампоном. Загрязнение меньше при взятии мокроты методом аспирации с помощью стерильного катетера, присоединенного к электроотсосу; для бактериологического исследования берут каплю аспирата из конца катетера. При этой методике удается в несколько раз уменьшить частоту высева микрофлоры верхних дыхательных путей, например, эпидермального стафилококка.

Пункция трахеи рассматривается рядом авторов как безопасный метод получения незагрязненного содержимого нижних дыхательных путей. Прокол делают между хрящевыми кольцами, его можно без труда выполнить у взрослых и детей мокроты вряд ли можно рекомендовать для широкого использования в практике.

Получение материала из бронхов при бронхоскопии должно стать обязательным во всех случаях проведения этой манипуляции. Следует иметь в виду, что конец бронхоскопа обычно загрязнен микрофлорой ротовой полости и зева, поэтому лучше не пользоваться тампоном, а аспирировать содержимое бронхов через стерильный катетер. При скудном отделяемом можно взять для посева промывание воды бронха.

Промывные воды желудка являются наиболее доступным материалом для исследования на туберкулез у детей раннего возраста. процедуру делают толстым зондом утром натощак, в желудок вводят 100-200 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Пункция плевральной полости – простая и достаточно безопасная манипуляция, которой должен владеть каждый педиатр, работающий в стационаре. Ее результаты весьма информативны.

Показаниями к плевральной пункции являются все случаи скопления экссудата в плевральной полости (при плевритах и опухолях), а также транссудаты. Наши исследования показали большую диагностическую ценность этой манипуляции и при минимальных изменениях в плевре, сопровождающих пневмонию; получение даже нескольких миллиметров экссудата позволяет произвести его посев и бактериоскопию, поставить серологические реакции для выявления микробного антигена. Мы производим пункцию во всех случаях свежего экссудативного плеврита с выпотом при минимальных плевральных изменениях на рентгенограмме, сопровождающих массивную пневмонию, и при массивных пневмониях в нижних долях, когда ее тень захватывает костодиафрагмальный синус, даже если на рентгенограмме прямых признаков плеврита нет. При таком подходе нам удается в 90% случаев получить важную дополнительную информацию.

Техника плевральной пункции следующая: место прокола определяется с учетом рентгенологической картины – уровня экссудата и высоты стояния диафрагмы, уточняется по наибольшему притуплению перкуторного звука. Наиболее удобно для прокола шестое – седьмое межреберье между средне- и заднеаксиллярной линиями, однако при необильном экссудате больше шансов его получить при проколе в восьмом межреберье (если диафрагма не стоит слишком высоко). Эхография помогает уточнить место прокола в неясных случаях. (Абдурахманов К., 1987).

Для плевральной пункции ребенка нужно усадить. Пункцию делают в условиях полной асептики. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Делают анестезию кожи, мышц и плевры в месте пункции 0,5% раствором новокаина.

В классическом варианте для пункции используется достаточно толстая игла, к которой присоединена резиновая трубка с канюлей для шприца на другом конце. При состоянии шприца на трубку накладывают зажим для предупреждения попадания воздуха в полость плевры. Игла проводится по верхнему краю нижележащего ребра до момента протокола плевры, что ощущается как "провал". Дальнейшее продвижение иглы приводит к повреждению висцеральной плевры, особенно при скудном экссудате.

Более безопасна пункция с помощью тонкого пластикового катетера диаметром 1,5-2 мм. Обработку кожи и анестезию проводят как обычно, на коже делается точечный разрез, после чего катетер с мандреном проводится через мягкие ткани в плевральную полость, мандрен убирают и присоединяют шприц. Дальнейшие манипуляции (продвижение и повороты катетера) повышают вероятность получения необильного экссудата и полностью исключают травмирование легкого.

При отсутствии экссудата в полость плевры можно ввести несколько миллиметров изотонического раствора хлорида натрия, а затем его аспирировать для исследования.

При пункции иглой в 5% случаев травмируется легкое с развитием обычно небольшого пневмоторакса, не требующего специального лечения. Пункция с помощью катетера полностью исключает пневмоторакс.

Пункция легкого с аспирацией содержимого для бактериологического исследования в ряде случаев является единственным надежным методом этиологической диагностики легочного процесса. Она выполняется обычно иглой (для внутримышечных инъекций) со шприцем на 10 мл, содержащим 0,5-1 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Место пункции выбирают над очагом поражения, кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Иглу быстро вводят на глубину 3-5 см, влияние раствора обеспечивает проходимость иглы; тотчас же поршень шприца потягивают назад и иглу выводят. Каплю аспирата помещают на стекло для микрокурации, а иглу со шприцем заполняют питательной средой для посева.

Осложнение пункции легкого – пневмоторакс наблюдается у 5-10% обследованных, поэтому она должна проводиться по строгим показаниям. Группа советников ВОЗ по респираторным болезням (1983) рекомендовала ограничить использование этого метода только случаями крайне тяжелой, не поддающейся терапии пневмонии особенно у лиц с иммунодефицитом.

Биопсия легкого может помочь расшифровке природы хронического легкого заболевания, когда все другие методы не дали четкого ответа. Вопрос о биопсии ставится обычно при тяжелых диффузных, преимущественно интерстициальных процессах. Биопсии легкого следует предпослать биопсию слизистой оболочки бронха. Щеточную биопсию или катетер-биопсию по Фриделю, проводимые при бронхоскопии.

Пункционная биопсия легкого, выполняемая специальными иглами (например, Вим-Сильвермена), обычно дает скудную информацию, нередко осложняется пневмотораксом или кровотечением, и у детей не рекомендуется.

Открытая биопсия легкого выполняется как клиновидная резекция доли (обычно средней справа или язычковых сегментов слева).

Бронхоскопия. Со времени введения в практику дыхательного бронхоскопа Фриделя эта процедура стала одним из основных исследований в детской пульмонологии. В последние годы накопился опыт проведения процедуры гибким бронхоскопом (фиброскопом); однако этот метод не получил еще в детской практике широкого распространения.

Бронхоскопия проводится под ингаляционным наркозом, что обеспечивает щажение психики ребенка и свободу проведения всех необходимых манипуляций. Бронхоскопию делают натощак, через 30-40 минут после подкожного введения 0,1% раствора атропина из расчета 0,1 мл/год жизни ребенка. Введение мышечных релаксантов короткого действия, вызывающих расслабление мускулатуры и угнетение рефлексов, делает затрату наркотических веществ минимальной.

Релаксанты (листенон, МИО-релаксин и др.) вводят в вену из расчета 2 мг/кг по достижении первого уровня наркоза; через 20-60 с после их введения наступает фасцикулярное подергивание мышц, а затем полное расслабление мускулатуры с выключением спонтанного дыхания больного, поэтому при более длительном исследовании релаксант вводят дополнительно из расчета 1 мг/кг.

После гипервентиляции в течение 30-40 с производят прямую ларингоскопию, определяя состояние гортани. Затем бронхоскоп подводят к голосовой щели скосом в сторону из голосовых складок и под контролем зрения слегка "ввинчивающим" движением проводят в трахею и продолжают управляемое дыхание. Тщательная тампонада полости рта обеспечивает герметичность системы.

О правильности расположения бронхоскопа в трахее обычно судят по кольцам и бифуркации трахеи в поле зрения, а также по дыханию через тубус.

Бронхоскоп перемещают в один из главных бронхов легким поворотом головы больного в противоположную сторону с одновременным продвижением тубуса вниз, вправо или влево. Бронхи рта, бронхи левой стороны – в правом углу.

Мокроту отсасывают через бронхоскоп; при необходимости тампоном снимают наложения. Для осмотра устьев сегментарных бронхов верхних и средней доли используется угловая оптика.

При восстановлении адекватного самостоятельно дыхания под контролем зрения извлекают бронхоскоп. Пред экстубацией тщательно аспирируют содержимое ротовой полости и глотки.

Бронхоскопию как в хирургических, так и в общетерапевтических отделениях может выполнить лицо, имеющее соответствующую подготовку. Процедура обычно не дает осложнений. В редких случаях у детей с врожденными дефектами в системе холинэстеразы задерживается (от 30 минут до нескольких часов) восстановление функций поперечнополосатых мышц; искусственная вентиляция легких (наркозным аппаратом через маску) в течение этого срока обычно бывает достаточной мерой.

Абсолютным показанием к бронхоскопии является подозрение на инородное тело или другую форму обтурации просвета трахеи или бронха, а также упорное кровохарканье неясной этиологии.

Бронхоскопия показана всем больным с внутригрудными формами туберкулеза, а также при внелегочном процессе с поражением трахеи и бронхов. Обследовано подлежат и больные с посттуберкулезным сегментарным и долевым пневмосклерозом, массивными очагами обызвествления в элементах первичного комплекса, признаками хронической туберкулезной интоксикации, а также перед оперативным вмешательством у них.

Абсолютные показания к бронхоскопии возникают при новообразованиях, вызывающих смещение, сдавление или обтурацию трахеи или бронха; при эндобронхиальной локализации опухоли возможна биопсия. Биопсия слизистой оболочки бронха показана при подозрении на саркоидоз.

Бронхоскопия с промыванием бронхов часто становится единственной возможностью спасения больных муковисцидозом с развивающейся асфиксией на почве распространенного гнойного бронхита, а также детей в астматическом статусе с закупоркой бронхов слизистыми слепками. У новорожденных с обширными ателектазами бронхоскопия позволяет провести целенаправленный туалет бронхов, что способствует расправлению легкого.

Бронхоскопия для определения степени эндобронхиальных изменений показана детям с хронической пневмонией и пороками развития легких. Однако у этих больных бронхоскопия не является основным диагностическим методом, уступая бронхографии.

Детям с бронхиальной астмой и рецидивирующим бронхитом бронхоскопия, как правило, не показана.

Лечебная бронхоскопия с целью распределения ателектазов оправдана тогда, когда они связаны с закупоркой крупного бронха. Ателектазы у больных пневмонией, ОРВИ или бронхиальной астмой распределяются, как правило, без этого вмешательства; мы не видели ни одного случая стойких изменений на месте таких ателектазов. Все еще публикуемые утверждения о необходимости бронхоскопии у больных острой пневмонией или бронхиальной астмой нельзя считать обоснованными.

Торакоскопия полости плевры в педиатрической практике используется редко. Показанием к торакоскопии служит подозрение на опухоль плевры, стойкое сообщение полости плевры с бронхом (обычно при деструктивных пневмониях), рецидивирующий спонтанный пневмоторакс.

Во фтизиатрической практике торакоскопия используется при подозрении на туберкулез плевры, а также при ликвидации спаек при неэффективном лечебном пневмотораксе.

Торакоскопия выполняется в хирургическом отделении. Через торакоскоп можно сделать биопсию плевры под визуальным контролем; для выполнения биопсии некоторые авторы рекомендуют вводить второй троакар. Описана методика осмотра плевральной полости через фиброскоп, вводимый через троакар. Созданы тонкие оптические системы (толщиной с иглу) для торакоцентеза (например, прибор Дионик).

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Роль рентгенологии в пульмонологии трудно переценить. Легкие заполнены воздухом, что делает их как бы контрастированными.

Направляя ребенка на рентгенологическое исследование, клиницист обязан описать и кратко представить основные анамнестические и клинические сведения и предположительный диагноз.

Идеальным было бы совместное обсуждение каждого больного клиницистом и рентгенологом.

Мы обращаем особое внимание на необходимость самой тесной связи рентгенологических данных с данными анамнеза, клинической картины, результатами лабораторных исследований. Нельзя, например, дать полную трактовку пневмонии без знания сроков начала заболевания, основных клинических проявлений болезни в первые дни и в день рентгенологического исследования, так как тень, похожая на пневмонию, может оказаться тенью туберкулезного поражения, ателектаза и т.д.

Рентгеноскопия. Везде, где возможно, следует заменять рентгеноскопию рентгенографией. Это не исключает использования рентгеноскопии там, где она более информативна и удобна. Рентгеноскопия там, где она более информативна и удобна. Рентгеноскопия помогает найти оптимальную проекцию и произвести прицельный снимок, выявить подвижность средостения при дыхании, оценить движение куполов диафрагмы, изменения прозрачности легких и их отдельных участков на вдохе и выдохе. Значительна роль рентгеноскопии при оценке деятельности сердца и его камер.

В последнее время в педиатрическую практику все больше внедряются электронно-оптические усилители с телевизионным изображением, заменяющим флюоресцирующий экран. Это существенно снижает обучение пациента, не требует полного затемнения в кабинете. Управление яркостью и контрастностью дает хорошую видимость деталей телевизионного изображения. Рентгеноскопия незаменима для контроля за контрастированием бронхов, при зондировании сердца и сосудов.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции определяет дальнейшую тактику рентгенологического исследования.

Рентгенограмма грудной клетки должна быть средней плотности, т.е. такой, чтобы все детали легочного (сосудистого) рисунка, даже те, что прикрыты тенью сердца, были ясно различимы. В противном случае в участке нижней доли левого легкого можно не увидеть грубой патологии. Левая нижняя доля – одна из наиболее частых локализаций как острых, так и особенно хронических процессов. В связи с этим проработка деталей этой зоны, их видимость сквозь тень сердца крайне важны.

Непременно делают и снимок в вертикальном положении ребенка. Исключение допускается для больных детей в ближайшем после операционном периоде и в очень тяжелом состоянии. Детей раннего возраста приходится фиксировать. Такое устройство выпускается отечественной промышленностью и обеспечивает надежную фиксацию и вертикальное положение недоношенных и детей первых дней жизни.

Если рентгенограмма проведена в вертикальном положении ребенка, то в желудке всегда виден горизонтальный уровень жидкости.

Крайне важным условием является строго прямая проекция снимка. О правильности проекции судят не только по симметричности грудиноключичных сочленений, как указывалось в старых редких концов V и VI ребер до соответствующих краев позвоночника (можно до его середины). Отклонение от строго прямой проекции неизбежно смещать тень сердца. При нарушенной проекции трудно решить, является ли смещение истинным или вызвано поворотом. Ателектазы, пневмосклероз, инородные тела бронхов, гипоплазии и другая патология могут вызвать истинное смещение сердца. Поворот ребенка, кроме смещения сердца, может обусловить ложные различия в прозрачности левого и правого легочных полей правильных условий съемки указывает на гипоплазию легочной артерии, синдром Маклеода, эмфизему и др.

Надо стараться сделать снимок в фазе вдоха. Благодаря опусканию диафрагмы, лучшему расправлению рисунка и сужению тени сердца базальные и парамедиастинальные отделы легких становится более доступными.

Экспозиция должна быть минимальной, насколько это позволяет рентгеновский аппарат, чтобы избежать динамической нерезкости. Современные аппараты делают снимок за 0,01 с, выпуска предыдущих лет – за 0,04 с.

Рентгенограмма в боковой проекции показана тогда, когда необходимо уточнить локализацию изменений, определить, относится ли в переднем или в заднем средостении, оценить объем поражения. При двухстороннем процессе боковая проекция имеет смысл только тогда, когда изменения одной стороны не накладывается на изменения в другом легком. В противном случае целесообразнее использовать томографию в боковой проекции.

Рентгенограмма с наклоном трубки применяется для выяснения характера изменений в среднем доле правого легкого или язычковых сегментах левого (раньше аналогом этого исследования была рентгенография в позиции гиперлордоза, что требовало рентгеноскопии).

Больного укладывают горизонтально на спину, трубку отводят каудально и наклоняют на 25-30⁰ так, чтобы центральный луч проходил вдоль продольной оси средней доли. Сегментарные пневмонии, ателектазы, пневмосклерозы средней доли и язычковых сегментов дают характерную треугольную тень. Показанием для снимка в такой проекции служит усиление легочного рисунка, делающее нечетким и плохо видимым правой либо левый контур сердца в прямой проекции – это признак процессов в средней доле или язычковых сегментах.

Рентгенограмма в латеропозиции применяется для выявления свободной жидкости в плевральной полсти. Сравнительно небольшое ее количество в вертикальном положении ребенка может быть скрыто в базальных отделах. Больного укладывают на бок, рентгеновские лучи направляют горизонтально на исследуемую половину грудной клетки. Свободная жидкость может переместиться и занять горизонтальное положение в виде узкой полости вдоль костального края грудной клетки.

Рентгенограммы в прямой проекции на глубоком вдохе и глубоком выдохе производится на двух отдельных пленках с целью выявить различные в вентиляции правого и левого легких. Любое затруднение вдоха воздуха в легкое и выдоха из него нивелирует разницу в прозрачности легкого соответственно на вдохе и выдохе. Исследование применяется при подозрении на стеноз главного и долевых бронхов, на инородные тела в них, на облитерацию бронхиол (синдром Маклеода), т.е. главным образом при односторонних процессах.

Томография основана на том, что изображение областей, расположенных кпереди и кзади от выделяемого слоя, размазывается при движении трубки и кассеты в противоположных направлениях. Проекционно неподвижными оказывается лишь выделяемый слой,,. Совпадающий по плоскости с осью вращения рычага, связывающего трубку и кассету. Аппараты большинства конструкций с томографическим приспособлением требуют экспозицию, надо убедиться, что ребенок сможет задержать дыхание на такое время. Чем мельче объект томографии (очаг, неясная тень), тем меньше шансов на то, что у маленького ребенка, по сравнению с рентгенограммой. Более всего смещаются при дыхании периферические отделы легких; чем ближе к корню, тем амплитуда дыхательных смещений меньше. Выявление лимфатических узлов с помощью томографии у маленьких детей более реально, чем изменений, расположенных дальше от корня легкого. Чем крупнее изучаемое образование, тем меньше его дыхательное смещение и тем более четким может получиться изображение. Все это надо учитывать прежде чем назначить томографию. Лучше постараться сделать у маленького ребенка хорошую рентгенограмму, чем назначить томографию, которая не принесет новой информации и всегда связана с большей лучевой нагрузкой. Томография показана тогда, когда на рентгенограмме имеется патологический участок неясной природы. Плотность тени может скрывать либо полости, либо образования. Томография полезна и для выяснения связи патологической тени с лимфатическими узлами, сосудами, бронхами, плеврой, позвоночником, органами средостения и, как указывалось выше, для уточнения локализации и характера изменений в легких при двусторонних легочных процессах (томограмма в боковой проекции).

Следует иметь в виду, что томографическое изображение в сравнении с рентгенографическим всегда больше по размерам и гомогеннее. Если планируется бронхография, то необходимость в томографии в большинстве случае отпадает.

Компьютерная томография дает поперечное изображение любого участка человеческого тела и головы по типу так называемого "пироговского среза". Как и обычную тимографию, ее можно применять в сочетании с контрастированием органа или системы. Однако и без контрастирования она может обеспечить изображение участков, недоступных ни рентгенографии, ни обычной томографии. По данным K. Kohler и соавт. (1985), наибольшую дополнительную информацию в детской пульмонологической практике компьютерная томография дает при процессах в средостении или в областях, прилегающих к грудной стенке.

Рентгенопневмополиграфия основана на применении специальной решетки, состоящей из свинцовых квадратиков (для детской практики размером 1х1 см), расположенных в штатном порядке. При снимке на вдохе изображение грудной клетки и всех ее деталей проецируется на пленку через свободные участки, затем решетка перемещается вбок на 1 см. Свинцовые квадратики при этом закрывают те поля, через которые происходило первое экспонирование. На ту же пленку производится второе экспонирование, но уже на выдохе. В конечном итоге вся грудная клетка отображается на пленке в виде мелких квадратиков выражается в цифрах с помощью клиновой или оптической денситометрии, показывает вентиляцию в отдельных участках легких. В этом главное преимущество рентгенопневмополиграфии перед другими методами определения функции внешнего дыхания, не допускающими регионарной оценки вентиляции. Кроме того, рентгенопневмополиграфия определяет амплиметрические показатели движения ребер, средостения и диафрагмы. Эти возможности определяют показания к применению метода.

Пнемомедиастинография и диагностический пневмоторакс различают лишь местом введения газа (кислорода). При первом его вводят загрудинно, при втором – в плевральную полость. Цель методов – отделить газом вилочковую железу от внутригрудных лимфатических узлов и контролировать ее, выявить дополнительные образования, отделить легочную ткань от плевры и посмотреть с чем связана патологическая тень, и т.п. При этом можно производить как рентгенограммы, так и томограммы в необходимых проекциях. Туберкулез и онкологические процессы – главные сферы применения этих методов.

Бронхография – рентгенография бронхов, просвет которых заполнен контрастным веществом.

Бронхографию под местной анестезией у детей впервые в нашей стране применил Н.Л. Панов в 1924 г. Для этого носовой ход и заднюю стенку глотки анестезируют 2% раствором новокаина. Резиновый катетер проводят через носовой ход в носоглотку и затем через гортань и трахею в один из главных бронхов. По мере продвижения катетера в бронхиальное дерево через него вводят небольшие порции раствора новокаина. Излишек жидкости ухудшает контрастирование. Изменение голоса больного свидетельствует о том, что катетер введен в гортань. Дальнейшее продвижение катетера контролируется с помощью рентгеноскопии. Контрастное вещество вводят шприцем через катетер. Делают несколько рентгеновских снимков в разных активных выкашливанием.

Бронхография под общим обезболиванием введена в отечественную педиатрическую практику В.А. Климанским в 1961 г.

У родителей или родственников ребенка берут письменное согласие на это исследование. В день исследования ребенку с утра не дают ни есть, ни пить. Больного должен тщательно осмотреть лечащий врач для исключения начала какого-либо интеркуррентного заболевания, а у старших девочек – менструации. Обязательно измеряют температуру тела. Непосредственно перед исследованием больному предлагают помочиться. Процедуру начинают через 15-20 минут после премедикации. С головы больного снимают все металлические и пластмассовые предметы (заколки, гребенки, серьги); волосы повязывают косынкой.

Бронхографию под общим обезболиванием проводят 4 человека: рентгенолог, анестезиолог, рентгенолаборант и процедурная сестра. Присутствие лечащего врача обязательно.

Перед бронхографией желательно сделать бронхоскопию для общей оценки состояния дыхательных путей, выраженности, характера и распространенности бронхитического процесса и, главным образом, для освобождения просвета бронхов от содержимого с помощью электровакуумного отсоса. Промывание бронхов какой-либо жидкостью перед их контрастированием совершенно недопустимо, так как искажает бронхографическую картину. После бронхоскопии начинается контрастирование бронхов.

Всегда надо контрастировать все исследуемое легкое, чтобы сравнить калибр и вид пораженных и непораженных бронхов и более точно оценивать их состояние.

Снимки делают в разных проекциях, перед каждым снимком включают экран для выбора оптимальной проекции. На это уходит не более 3-5 с. Общая продолжительность апноэ не должна превышать 1^1/2 мин, иначе наступает гипоксия. За это время надо сделать 3-5 снимков. Иногда в первые же секунды заполнения бронхов картина поражения становится ясной, и можно обойтись 2-3 снимками. Повороты больного в разные проекции способствуют более равномерному распределению контрастного вещества в бронхах.

Можно пользоваться полипозиционным устройством, выпускаемым Киевским производственным объединением "Медтехника". Ребенок в нем фиксирован, повороты осуществляются педалью, и помощника не требуется.

После снимков начинают отсасывать контрастное вещество электровакуумным отсосом. Полнота освобождения бронхов контролируется рентгеноскопией. Затем начинают искусственную вентиляцию легких. Часть контрастного вещества всегда остается в бронхах. Мы используем это для получения еще одного снимка в фазе распределения контрастного вещества. Там, где мелкие бронхи непроходимы, образуются пустоты. В нормальных сегментах мелкоточечные тени распределяются равномерно.