18

КОЛИЧЕСТВО МОЧИ

Возраст	V1	Число мочеиспусканий	Vсут (мл)	Плотность
1 день	—	4-5	до 60	См. ниже
до 6 мес	30	20-25	300 - 500
6 мес -1 год	60	15-16	750
3-5 лет	90	10	1000
7-8 лет	150	7-6	1200
10-12 лет	250	5-6	1500

Возраст	Относительная плотность (по А.Ф. Туру, 1967)
1 день	1008-1018
3-4 дня	1010-1020 (мочекислый инфаркт почки)
5-6 дней	1007-1016
8-10 дней	1002-1004
2-3 года	1010-1017
4-5 лет	1012-1020
10-12 лет	1011-1025

Суточный объем мочи можно посчитать по формуле, представленной в руководстве по детской нефрологии (А.В.Папаян).

V сут. = 1500 мл х (S : 1,73 м²), где S - поверхность тела ребенка

а так же у детей от 1 года до 10 лет по формуле:

600 + 100*(n-1), где n - количество лет ребенка.

100*(n+5)

Наибольшее количество мочи выводится в дневное время с пиком от 15 до 18 часов, а наименьшее - в ночные часы от в до 6 часов.

Соотношение дневного диуреза к ночному составляет 3:1.

Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным. Встречается при:

• развивающейся ХПН,

• схождении отеков.

Олигурия - это уменьшение количества суточной мочи. Об олигурии можно говорить, когда диурез ниже 1/3 возрастной нормы или менее 0,3 мл/кг*час.

Физиологическая олигурия наблюдается у детей в первые 2-3 дня жизни.

Олигурия по причинам возникновения может быть классифицирована на преренальную, ренальную, постренальную.

Развитию преренальной олигурии способствуют ряд причин:

• гиповолемия,

• кровопотеря,

• недостаточное поступление жидкости, особенно у детей раннего возраста,

• при передозировке диуретиков,

• при снижении сердечного выброса у детей с заболеваниями сердца (миокардит, пороки сердца) и т.д.

Ренальная олигурия может быть связана с:

• поражением клубочков (различные варианты гломерулонефрита),

• поражением тубулоинтерстиции (интерстициальный нефрит),

• поражением сосудов почек (системные васкулиты, гемолитико-уремический синдром и т.д.),

• сочетанием этих механизмов.

Постренальная олигуриявозникает при:

• мочекаменной болезни,

• образовании кровяных сгустков при почечном кровотечении,

• опухолевом процессе в забрюшинном пространстве или мочевом пузыре,

• стриктуре мочеиспускательного канала,

• стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала и т.д.

Полиурия - выделение избыточного количества мочи, более чем в 2 раза превышающего возрастную норму, или при V суточного количества мочи более 1500 мл/м².

М.б. связана с нарушением осморегулирующей функции или с повышением осмолярности мочи, которая определяется в основном количеством электролитов и мочевины и составляет у детей 400-900 мосмоль/кг Н₂О (в зависимости от приема жидкости и экстраренальных потерь может колебаться в более широком диапазоне - от 200 до 1200 мосмоль/кг Н2О).

Патологическая полиурия может быть связана с:

1. нарушением осморегулирующей функции:

• ренальная форма несахарного диабета,

• почечная недостаточночть канальцевого типа (развившаяся на фоне гломеруло- или пиелонефрита, интерстициального нефрита, цистиноза),

2. повышением осмолярности мочи:

• невронофтиз Фанкони,

• полиурическая стадия ОПН,

• почечная глюкозурия,

• псевдогипоальдостеронизм,

• при схождении отеков сердечного и почечного генеза.

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание. Часто сопровождает полиурию.

Встречается при:

• переохлаждении,

• циститах,

• неврозах,

- при раздражении нижних мочевых путей (уретра и т. д.) кристаллами солей или при наличии в них воспалительного процесса.

Дизурия - болезненное мочеиспускание. Возникает при:

• острых воспалительных процессах в нижних отделах мочевых путей (цистит, уретрит),

• вульвитах, вульвовагинитах,

• при прохождении по мочевым путям сгустков крови, кристаллов солей.

ЦВЕТ МОЧИ

В норме цвет мочи у детей соломенно-желтый, однако, насыщенность его зависит от количества выпитой жидкости, приема мочегонных средств, характера питания и т.д.

Семиотика патологии, характеризующаяся изменением цвета мочи

Цвет мочи	Причина	Патологические состояния	Возможен при приёме лекарственных препаратов и некоторых продуктов питания
Бледный, почти бесцветный	Сильное разведение, низкая относительная плотность	Сахарный диабет, ХПН	После инфузионной терапии, после приёма диуретиков
Белый, молочный	Хилурия, липурия, гной	Жировое перерождение, распад почечной ткани, шистосомоз и филяриоз, лимфостаз почек	При употреблении рыбьего жира
Тёмно-жёлтый	Повышенная концентрация желчных пигментов	Олигурия при экстраренальных потерях (рвота, понос), лихорадка	Приём аскорбиновой кислоты
Красный	Эритроцитурия, гемоглобинурия, миоглобинурия, порфинурия, уратурия	Нефролитиаз, травма, инфаркт почек, гломерулонефрит	При употреблении свеклы, вишни, ежевики, амидопирина, фенолфталеина, красных пищевых красителей
«Мясных помоев»	Изменённые эритроциты	Гломерулонефрит
Оранжевый	Уратурия		Мочекислый инфаркт у новорождённых при приёме рифампицина
Тёмно-коричневый	Уробилиноген	Гемолитическая анемия	При приёме салола, трихопола
Чёрный	Гемоглобинурия, гомогентензиновая кислота, меланин	Острая гемолитическая анемия, алкаптонурия, меланосаркома
Зелёный	Билирубинурия	Механическая желтуха
Зеленовато-бурый (пива)	Билирубинурия, уробилиногенурия	Паренхиматозная желтуха	Ревень, александрийский лист
Голубой	Индикан		Индиго, метиленовый синий
Розовый	Фенилин, метилдопа		Фенотиазин

ПРОЗРАЧНОСТЬ МОЧИ

Свежевыпущенная моча обычно прозрачная, слегка пенится, при стоянии может помутнеть за счет выпадения солей.

Мутность мочи зависит от присутствия:

• большого количества солей,

• клеточных элементов,

• бактерий,

• слизи,

• жира.

Мутность, появляющаяся при стоянии мочи, обычно обусловлена солями и, как правило, значения не имеет, так как это может зависеть от характера питания, реакции мочи, объема диуреза. В то же время выделение мутной мочи непосредственно из мочевого пузыря является признаком патологии.

• моча становится прозрачной после добавления в нее спирта или эфира, если мутность была вызвана присутствием жира

• мутность может исчезать при нагревании до 60°С. Обычно достижение прозрачности мочи таким способом возможно при наличии в моче уратов или солей мочевой кислоты

• если же мутность удаляется только при добавлении 10% уксусной кислоты, то она, как правило, связана с присутствием в моче фосфатов.

• исчезновение мутности после внесения в мочу разведенной соляной кислоты указывает на наличие в ней оксалатов.

Сохранение мутности после всех указанных мероприятий свидетельствует о бактериурии.

В большинстве случаев причину нарушения прозрачности можно установить при микроскопии осадка.

Моча, содержащая белок, пенится, причем пена сохраняется довольно долго.

ЗАПАХ МОЧИ

Моча у здоровых детей имеет типичный запах.

Запах ацетона обычно свидетельствует о кетонурии, может быть зарегистрирован при ацетонемической рвоте, сахарном диабете и т. д.

Зловонная моча может появляться при наличии свищей между мочевыми путями и кишечником и т. д.

Кроме того, существуют нарушения обмена веществ у детей, в частности аминокислот, которые сопровождаются типичным запахом в моче, что помогает в ряде случаев в диагностике данной патологии.

Врожденные нарушения обмена аминокислот, сопровождающиеся

патологическим запахом мочи

Врожденные нарушения метаболизма	Запах мочи
Глутаровая ацидемия (тип 11)	Потных ног
Фенилкетонурия	Мышиный или затхлый
Болезнь кленового сиропа	Кленового сиропа
Изовалериановая ацидемия	Потных ног
Β-метоилкротонилглицинурия	Кошачьей мочи
Мальабсорбция метионина	Капустный
Триметиламинурия	Гниющей рыбы
Тирозинемия	Прогорклый рыбный или капустный
Болезнь хмелесушилки	Хмеля
Хокинсинурия	Плавательного бассейна

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ МОЧИ (удельный вес) пропорциональна концентрации разведенных в ней осмотически активных веществ. В норме относительная плотность мечи колеблется в зависимости от характера пищи, количества принятой жидкости, выраженности экстраренальных потерь. Относительная плотность окончательной мочи характеризует работу почки по разведению и концентрированию первичной мочи в зависимости от потребностей организма.

Нормы – см. выше (табл.)

Ниже 1008 – гипостенурия (указывает на нарушение концентрирования)

1010-1030 - нормостенурия

выше 1030 – гиперстенурия

1008-1010 - изостенурия - появление монотонного характера изменений относительной плотности мочи в течение суток, когда удельный вес выделенной ребенком мочи близок к удельному весу плазмы крови.

Имеется связь величины относительной плотности мочи с интенсивностью ее окраски. Чем выше плотность, тем моча более интенсивно окрашена, и наоборот. Исключение составляет сахарный диабет, при котором выделяется большое количество светлой мочи высокой плотности.

У детей раннего возраста, особенно в течение первых недель жизни, максимальный удельный вес в обычных условиях обитания не превышает 1016-1018.

Относительная гиперстенурия может регистрироваться при:

• глюкозурии (сахарном диабете),

• протеинурии,

• олигурической фазе острого гломерулонефрита,

• хроническом гломерулонефрите с тяжелым поражением тубулоинтрстициальной ткани,

• интерстициальном нефрите,

• врожденных и наследственных заболеваниях почек,

• хроническом пиелонефрите в периоде обострения,

• склерозировании почек,

• лихорадочных состояниях, поносах.

Относительная гипостенурия может быть:

• у здоровых детей первого года жизни,

• в фазе полиурии при хроническом гломерулонефрите,

• синдроме Фанкони,

• остром и хроническом интерстициальном нефрите,

• гидронефрозе,

• гипофизарном и ренальном несахарном диабете,

• поликистозе почек,

• хронической почечной недостаточности.

ГЛЮКОЗА МОЧИ

В норме в общем анализе мочи не определяется.

• может обнаруживаться при повышении уровня сахара крови (сахарный диабет, избыточное потребление сахара и богатых им продуктов, инфузионной терапии растворами глюкозы).

• при отсутствии перечисленного выше и нормальной концентрации глюкозы в крови наличие глюкозы в моче указывает на нарушение ее реабсорбции в проксимальном отделе нефрона (тубулопатии, интерстициальный нефрит и др.).

• ложноположительный результат анализа на глюкозу возможен на фоне приема лекарственных препаратов (салициловая кислота, кофеин, фенацетин, танин, антипирин, сенна, ревень, сахарин).

Кетоновые тела у здоровых детей не определяются.

РЕАКЦИЯ МОЧИ

Кислотность мочи тесно связана с функцией почек по поддержанию кислотно-основного равновесия - реабсорбцией, в частности ионов бикарбоната и секрецией ионов водорода. Ионы водорода, которые выделяются в составе фосфорной, органических кислот, а также ионов аммония способствуют подкислению мочи.

Моча здорового человека обычно слабокислая; однако, кислотность может колебаться в широких пределах (рН от 4,5 до 8,5) в зависимости от характера питания, приема лекарств и других факторов:

Причины, оказывающие влияние на изменение реакции мочи у детей

Реакция мочи	Причина
Постоянно кислая	- выпадение уратов, мочевой кислоты
Кислая	перегрузка мясной пищей, диабетическая кома, гломерулонефрит. ацидоз (кроме почечного канальцевого ацидоза). дефицит калия в организме, подагра (резкокислая)
Слабо кислая	- норма
Нейтральная	- границы нормы
Щелочная	овощная диета. респираторный алкалоз, иногда метаболический алкалоз, рвота, воспалительные заболевания мочевыводящих путей (инфекционного характера), дистальный тубулярный ацидоз, гипокалиемия, схождение отеков.
Постоянно щелочная реакция	фосфатные камни, оксалатные камни.

ПРОТЕИНУРИЯ

Существуют различные мнения в отношении возможности физиологической протеинурии у детей. Большинство нефрологов считает, что о таковой в ряде случаев говорить возможно.

Физиологическая протеинурия:

в разовых порциях мочи до 0,033 г/л

суточная эксрекция белка с мочой 30-50 мг/сут.

- у детей до 1 мес. 24- мг/м²

- у детей старше 1 мес. 60 мг/м²/сут.

Увеличивают протеинурию:

• лихорадка,

• стресс,

• физические нагрузки,

• введение норадреналина.

Протеинурия подразделяется на:

• преренальную - связана с усиленным распадом белка в тканях и гемолизом эритроцитов.

• ренальную, которая может быть - клубочковая и канальцевая.

• постренальную - связана с патологией мочевыводящей системы (мочеточник, мочевой пузырь, уретра, половые органы).

Разделение протеинурии возможно по времени появления:

• постоянная – при заболеваниях почк,

• преходящая – при лихорадке, ортостатическая.

Существует понятие ортостатической протеинурии. Положительной проба считается при появлении белка во второй порции мочи при отсутствии его в первой порции либо при увеличении содержания белка во второй порции в 2 и более раз при его наличии в первой порции. Положительная проба может свидетельствовать о наличии нефроптоза, повышенной подвижности почки.

Выделяют также

• селективную протеинурию, когда почечный фильтр пропускает белки только с низкой молекулярной массой

• неселективную - когда через почки теряется белок, как с низкой, так и с высокой молекулярной массой, что бывает при более грубых повреждениях клубочкового аппарата.

Степень протеинурии:

Слабо выраженная 150 – мг/сут	Умеренно выраженная 500-2000 мг/сут.	Выраженная более 2000 мг/сут.
НЕФРИТИЧЕСКИЙ с-м острый постстрептококковый гломерулонефрит хронический гломерулонефрит, гематурическая форма наследственный нефрит тубулопатии интерстициальный нефрит обструктивная уропатия.	НЕФРИТИЧЕСКИЙ с-м острый постстрептококковый гломерулонефрит наследственный нефрит хронический гломерулонефрит.	НЕФРОТИЧЕСКИЙ с-м нефротиеский синдром амилоидоз.