Функциональные методы исследования

Почка - это орган, от функции которого зависит равновесие внутренней среды организма с окружающей ребенка внешней средой, то есть благодаря функционированию почек появляется возможность поддержания гомеостаза.

В отличие от взрослых, у детей почка имеет некоторые особенности. Структурно-функциональной единицей является нефрон, состоящий из клубочка и системы канальцев, впадающих в собирательную трубочку. Почка новорожденного доношенного ребенка имеет около миллиона нефронов, но функционирует только часть из них. Остальные нефроны включаются под влиянием нагрузок и с возрастом. Клубочки крупные и относительно хорошо развиты, почечные канальцы же малы и коротки. Около 20 % петель корковых нефронов не доходит до мозгового слоя, вследствие чего осмотическая концентрация веществ в мозговом веществе снижена. Эпителий извитых канальцев недостаточно чувствителен к антидиуретическому гормону. Поэтому концентрационная функция почек и способность выводить осмотически свободную воду снижены при относительно удовлетворительной фильтрации. Условия для реабсорбции первичной мочи тем хуже, чем меньше ребенок. Нарушение клубочково-канальцевого равновесия у новорожденных и грудных детей компенсируется за счет редукции почечного кровотока и фильтрации. У новорожденных отмечена низкая способность развивать осмотический диурез, а также ограниченные возможности выделения кислот и реабсорбции оснований. Считается, что функции почек, в основном, "созревают" ко 2-му году жизни ребенка. Однако только к 7-му году жизни между корковым и мозговым веществом устанавливаются такие же соотношения, что и у взрослых, и показатели функции почек достигают уровня таковых у взрослых.

Различные отделы нефрона функционируют в теснейшей взаимосвязи и взаимозависимости. Тем не менее, для обеспечения ранней, топической диагностики повреждений тех или других отделов нефрона целесообразно рассмотреть отдельно парциальные функции клубочков, проксимальной, дистальной частей канальцев и петли нефрона, а также методы, характеризующие эти функции.

Почечный кровоток

Минутный объем почечного кровотока составляет около 1 л, т. е. 20 - 25 % минутного объема сердца, 85 - 90% крови протекает через наружные две трети коркового слоя и обеспечивает основные функции почек (фильтрацию, секрецию, реабсорбцию). Эту часть кровотока называют эффективным почечным кровотоком. Если из него вы честь по гематокриту процент эритроцитов, то получится показатель эффективности почечного плазмотока. Определяют эффективный кровоток при помощи проб на очищение (клиренс).

Клиренс - это объем плазмы, полностью очищенный почками от какого-либо вещества за единицу времени.

Почечный кровоток зависит от:

• давления в почечной артерии,

• вязкости крови,

• сопротивления артериол.

ПРОБА РЕБЕРГА

Определение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.

При проведении пробы Реберга определяют также канальцевую реабсорбцию.

Снижение клубочковой фильтрации может быть связано с пора­жением почек:

1. Функционального характера:

• острый гломерулонефрит,

• острый интерстициальный нефрит.

2. Органического характера: хронические заболевания почек (изменения носят стойкий характер из-за уменьшения количества функционирующих нефронов).

Внепочечные причины:

• гемодинамические нарушения вследствие:

а) общей дегидратации,

б) большой кровопотери.

ПРОБА ЗИМНИЦКОГО

позволяет судить:

• о способности почек концентрировать мочу (по максимальной относительной плотности),

• о способности почек к осмотическому разведению (по минимальной относительной плотности),

• о ритмической деятельности почек в течение суток (по выведению мочи днем и ночью),

• об адаптационной способности почек больного человека.

В педиатрии пробу Зимницкого целесообразно применять в модифицированном виде: собирать не каждые 3 часа, а при естественном диурезе, оценивая результаты исследования с учетом дневного и ночного диуреза.

Для правильного проведения пробы Зимницкого необходимо обеспечить больного в течение дня исследования разнообразной пищей и питьем (соли, пурины, азот, достаточное, но не избыточное количество жидкости).

Результаты пробы можно интерпретировать следующим образом:

1. У здоровых детей обычно имеются значительные колебания, как количества, так и относительной плотности мочи в исследуемых порциях. Чем полноценнее функция почек, тем больше разница в объеме и относительной плотности мочи в отдельных порциях мочи: в норме разница между максимальной и минимальной относительной плотностью мочи составляет не менее 7.

2. Общее количество выделенной за сутки мочи составляет 65-75% принятой жидкости при явном преобладании дневного диуреза над ночным.

3. Присутствие в моче одного процента сахара повышает относительную плотность мочи на 3,7, а одной промили белка на 0,26.

4. Тяжелые поражения почек могут сопровождаться изостенурией - таким состоянием, когда относительная плотность мочи монотонно сохраняется 1010 или около того (эта величина соответствует относительной плотности сыворотки крови, несмотря на то, что больной может много употребить жидкости или ограничивает прием жидкости). Иногда отмечается и гипостенурия - состояние, когда во всех порциях суточной мочи относительная плотность мочи равна 1002-1006.

5. Если у ребенка с заболеванием почек в течение дня относительная плотность мочи поднимается выше 1020, то это является признаком отсутствия тяжелой почечной недостаточности. Низкая относительная плотность мочи (гипостенурия) в сочетании с малым диурезом является симптомом тяжелой почечной недостаточности, плохим прогностическим признаком.

6. Монотонный характер отдельных порций мочи по количеству является признаком низкой приспособляемости почек к непрерывно меняющимся условиям жизни и питания.

7. Высокая относительная плотность (1025-1030) может быть признаком начала острого гломерулонефрита.

8. В тех случаях, когда дневной диурез равен ночному или преобладает ночной диурез, можно сделать предположение об ослаблении концентрационной способности почек. В подобной ситуации не исключена возможность недостаточности кровообращения.

В таблице представлены результаты пробы Зимницкого для детей старшего возраста (таблица 14).

Таблица 14.

Проба Зимницкого (оценка концентрационной функции почек)

Время (час.)	Уд.вес	Кол-во (мл)	Диурез
6-9	1025	100	Дневной 3/4 или 2/3
9-12	1020	70
1-15	1215	120
15-18	1008	130
18-21	1018	50	Ночной 1/4 или 1/3
21-24	1022	30
24-3	1010	60
3-6	1024	80

Кроме пробы по Зимницкому существуют и другие пробы на концентрирование, например, проба Фольгарда.