2-ой семестр детпропед / почки / УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Высокая информативность ультразвукового исследования (УЗИ), безвредность и атравматичность, возможность обследования боль­ного в тяжелом состоянии позволяет использовать этот метод в дет­ской нефрологии.

Показаниями к проведению УЗИ являются:

• уточнение диагноза патологии почек;

• динамическое наблюдение при проведении терапии;

• оценка состояния почечного кровотока с применением доплеро-эхографии;

• исследование функционального состояния почек;

• проведение прицельной биопсии.

При проведении данного исследования можно получить данные о:

• положении почек и их форме;

• размерах почек;

• контуре и границах почек;

• наличии деформации и структурных изменений;

• состоянии и соотношении площади коркового и мозгового вещества;

• подвижности почек;

• наличии полостных отеков;

• состоянии гемодинамики сосудов почек.

УЗИ-методом исследования можно выявить:

• врожденные аномалии почек;

• кистозные образования;

• опухоли почек и мочевого пузыря;

• гидронефроз;

• наличие метаболических нарушений и мочекаменной болезни;

• хронические воспалительные заболевания почек;

• наличие врожденных аномалий почек внутриутробно.

Выявление патологии данным методом зависит от разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры.

Для оценки почечного кровотока используется метод двухмерного доплеровского УЗИ. При этом проводится качественная и количе­ственная оценка доплерограммы. В первом случае определяется форма кривой, крутизна наклонов систолического и диастолического отделов. Количественный анализ осуществляется по таким скоростным характеристикам кровотока, как максимальная и средняя сис­толические скорости, минимальная диастолическая скорость (см/сек.) и пульсовой индекс.

Показателями к проведению доплерографического УЗИ являются:

• артериальная гипертензия;

• острый гломерулонефрит;

• хронический гломерулонефрит (нефротическая и смешанная формы) в активной стадии;

• острый пиелонефрит;

• обострение хронического пиелонефрита;

• тубуло-интерсициальный нефрит.

Инструментальные методы исследования в детской нефрологии проводятся при наличии показаний урологического характера.

Наиболее частыми методами исследования являются хромоцистоскопия, цистоскопия, уролофлоурометрия, экскреторная урография.

ХРОМОЦИСТОСКОПИЯ

Это эндоскопическое исследование мочевого пузыря с определением функции почек и верхних мочевыводящих путей по выделению из устьев мочеточника индигокармина.

Показаниями к хромоцистоскопии являются:

• ориентировочная оценка функции почек;

• поиск устья при эктопии;

• дифференциальный диагноз почечной колики и острой патологии органов брюшной полости;

• выявление обструкции мочеточника.

цитоскопия

Это эндоскопический метод оценки состояния слизистой оболочки мочевого пузыря, топики и состоянии мочеточников.

Цитоскопию следует обязательно включать в план обследования ребенка со стойким мочевым синдромом, даже при отсутствии дизурических расстройств. Этот метод диагностики является единственным методом при определении воспалительного процесса в моче­вом пузыре.

Частота изолированных циститов у детей достаточно велика, и позднее проведение цитоскопии является одной из причин гипердиагностики пиелонефрита.

Показания к проведению цитоскопии:

• гематурия и лейкоцитурия;

• подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, инфравезикальную обструкцию;

• подозрение на уреторецеле;

• опухоль мочевого пузыря;

• наличие камня или инородного тела;

• травма мочевого пузыря;

• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

ЦИСТОМЕТРИЯ

Цистометрия позволяет с помощью определения внутрипузырного давления изучить чувствительность, тонус и сократительную способность мочевого пузыря.

Чаще всего показаниями для проведения этого метода исследо­вания является нейрогенный мочевой пузырь, а наличие воспалительного процесса в нижних мочевыводящих путях является проти­вопоказанием для данного исследования.

УРОФЛОУМЕТРИЯ

Урофлоуметрия - метод определения динамики скорости тока мочи.

Оценка урофлоуметрическсй кривой может производиться не только качественно, но и количественно. Количественная интерпретация значительно повышает информативность исследования. Ведущими параметрами в оценке урофлуорограммы является длительность мочеиспускания, общее количество выделенной мочи, скорость тока за первую секунду, время достижения максимальной скорости. Мак­симальная скорость тока мочи, средняя скорость тока мочи (уроуф-лсуметрический индекс). Основные значения для диагностики име­ют уроуфлометрический индекс и максимальная скорость кровото­ка.

При нарушении проходимости нижних мочевыводящих путей уроф-луометрическая кривая приобретает уплощенный вид, время мочеиспускания удлиняется, а уроуфлоуметрический индекс снижается. При снижении тонуса сфинктерного аппарата мочевого пузыря с эну­резом объемная скорость тока мочи увеличивалась.

Возрастные нормы урофлуограммы представлены в таблице.

ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

Наиболее простым и доступным способом рентгенографического обследования, позволяющим получить большую информацию о со­стоянии почек и нижних мочевых путей, является экскреторная урог-рафия. Она основана на способности почек выделять из организма рентгеноконтрастные вещества, что позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии почек, мочеточников и мочевого пузы­ря. Данный метод исследования дает возможность оценить анато­мические аномалии развития почек и мочевых путей, состояние по­чечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы и мочеточника, время и интенсивность контрастирования, положение и подвижность почек, размеры, площадь почек.

Показания к проведению урографии:

• подозрение на аномалии развития почек;

• обструктивные состояния;

• почечная колика;

• боли в животе неясной этиологии;

• длительные нарушения функции мочеиспускания;

• нефролитиаз;

• артериальная гипертония.

Противопоказания к проведению урографии:

• острые воспалительные заболевания почек;

• высокий уровень креатинина;

• выраженное нарушение концентрационной способности почек;

• повышенная чувствительность к йоду.

Экскреторная урография является заключительным этапом исследования при постановке диагноза пиелонефрита, мочекаменной болез­ни, врожденных аномалий и проводится с учетом лучевой нагрузки.

ПОЧЕЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ

позволяет оценить состояние артериального, капиллярного и ве­нозного русла почек и анатомического состояния почек. Показаниями к почечной ангиографии у детей являются:

• вазоренальная гипертония;

• опухоли забрюшинного пространства;

• нефросклеротические процессы;

• кистозные заболевания почек;

• нефроптоз;

• гидронефроз;

• "немая почка".

РАДИОНУКЛЕИДНАЯ РЕНОГРАФИЯ

позволяет оценить выделительную функцию почек и оценить со­стояние уродинамики верхних мочевых путей. Показания к проведению:

• раздельное исследование функции почек;

• динамическое наблюдение за патологическим процессом;

• определение степени изменений в почках.

Первый сегмент (сосудистый) начинается спустя несколько секунд (15-20 сек.) после введения контрастного вещества. Высота сосу­дистого сегмента зависит от глубины залегания почек, объема цир­кулирующей крови, скорости кровотока, калибра почечных сосудов.

Практическое значение имеет сочетанное нарушение сосудистого русла почки, клубочковой фильтрации канальцевой секреции, кото­рое приводит к снижению первого сегмента.

Второй сегмент (секреторный) в основном характеризует внутри-почечный транспорт гиппурана [¹³¹J], осуществляемый клетками про­ксимальной части канальцев.

Характер секреторного сегмента косвенным образом говорит о количестве сохранившейся паренхимы, а его отсутствие на ренограмме может свидетельствовать о нефункционирующей почке.

Третий сегмент (экскреторный) начинается от вершины ренограммы и носит нисходящий характер, что объясняется превалировани­ем выведения изотопа из мочевыводящих путей над секрецией его канальцами. Скорость снижения и крутизна его в основном характеризуют состояние уродинамики и зависят от почечного кровотока и, главным образом, от проходимости и сократительной активности верхних мочевыводящих путей.

Количественная оценка ренограмм (по Кобяцкому В.И., 1974; Эр-ману М.В., 1997).

• Т-mах - (время максимального накопления препарата, отражающее паренхиматоидную функцию (гиппуран ¹³¹ - канальцевую, ДТПА ^99М - гломерулярную) - 2,7±0,13 мин.

• Т1/2 (период полувыведения препарата с исследованием с гиппураном П1) - 6,6,±0,3 мин.

СКАНИРОВАНИЕ(СЦИНТИГРАФИЯ) ПОЧЕК - метод графической регистрации определения радиоактивных изотопов при помощи автоматических приборов (сканера, гамма-камеры).

Неизмененные участки почечной паренхимы интенсивно поглощают нефротропные меченые соединения и видны на сханограмме в виде сплошной штриховки или равномерного распределения цифр, на цифропечатающих сканерах. Участок со сниженной функцией или нефункционирующие участки фиксируются на сканерограмме в виде негомогекной штриховки или дефекта поглощения. Показаниями к ее проведению являются:

• киста почки;

• поликистозная болезнь;

• подозрение на опухоль почки.

Динамическая сцинтиграфия - метод, позволяющий получить серию сцинтиграмм, характеризующих накопление радиоактивного препарата в почечной паренхиме и его выделение в мочевые пути. Для исследования внутривенно вводят ¹³¹J или ¹²⁵J.

Показаниями к ней являются:

• раздельное исследование функции почек;

• "немая почка";

• уменьшение размеров почек более чем на 20%, по данным УЗИ и урографии;

• динамическое наблюдение за патологическим процессом.

С помощью нефросцинтиграфии (⁹⁹Тс-МАС-3) можно диагностировать пиелонефрит не только на ранних стадиях, но и разграничить острые воспалительные изменения и рубцовый процесс в почечной ткани, а также нарушение гломерулярной функции при использова­нии для исследования радионуклидного средства (⁹⁹Тс-Пентатех).

Правильное планирование комплекса лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от характера патологии мочевой системы у детей способствует улучшению диагностики и адекватному назначению лечебных мероприятий.