Гигиена / ShPORA1

Классификация ЛПУ:

больничные учреждения (больницы различной мощности);

диспансерные учреждения (противотуберкулезные, кожно-венерологические, онкологические, психоневрологические и др.),

амбулаторно-поликлинические учреждения (городские, районные поликлиники, медико-санитарные части, врачебные здравпункты на предприятиях и т.д.);

учреждения охраны материнства и детства (родильные дома, женские, детские консультации, ясли, дома ребенка);

cанаторно-курортные учреждения;

лечебные учреждения скорой помощи;

санитарно-противоэпидемические учреждения (ЦГСЭН, противомалярийные станции и др.).

Эти условия обеспечивает создание в больнице 3-х видов режима: лечебно-охранительного, гигиенического, санитарно-эпидемиологического.

1. Лечебно-охранительный режим - это система организационных мероприятий и правил, направленных на обеспечение физического и психического комфорта больных, являющегося важным саногенным фактором. Эти задачи решаются за счет научного обоснования и неукоснительного соблюдения внутрибольничного распорядка дня. Под гигиеническим режимом понимают научно-обоснованную систему правил, регулирующих надлежащие коммунальные условия в помещениях больниц. Гигиенический режим обеспечивается санитарным благоустройством больниц.

Задачи и содержание гигиенического и лечебно-охранительного режимов в больнице тесно переплетаются между собой. Борьба с пылью в больничных помещениях производится путем:

а) систематической уборки помещений, сочетающейся с проветриванием их;

б) систематической чистки мягкого инвентаря на открытом воздухе:

в) фиксирование пыли путем покрытия полов и импрегнации халатов.

Известны три метода, применения ультрафиолетового излучения:

1) прямое облучение,

2) непрямое облучение - отраженными лучами,

3) облучение приточного воздуха в вентиляционных или циркуляционных устройствах.

Объективный контроль за санитарным состоянием больницы. Объективная и достоверная оценка санитарного состояния больницы невозможно без систематического проведения гигиенических исследований внешней среды.

К важнейшим из них относятся: инструментальные исследования микроклиматических факторов (температура, влажность и скорость движения воздуха, температура наружных стен), исследование воздуха на бактериальную обсемененность, окисляемость и содержание двуокиси углерода, исследование интенсивности шума, исследование на стерильность хирургических инструментов и перевязочного материала, исследование смывов с рук персонала и больных, с одежды, мебели, предметов обихода и степень загрязненности кишечной палочкой; исследование пищи на калорийность и содержание пищевых веществ, в том числе витаминов; исследование питьевой воды и т.д.

Учитывая возросшее значение гигиены больницы, в штаты стационаров ряда стран вводится новая должность «госпитальный гигиенист». В России - «госпитальный эпидемиолог».

Основные задачи его деятельности:

1) Улучшение гигиенических условий в больнице;

2) Систематический контроль за санитарным состоянием стационара;

3) Сведение до минимума риска госпитальной инфекции.

Территория больницы должна быть удалена от источников шума (аэродромов, железных дорог, главных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, скотомогильников и промышленных предприятий) с санитарно-защитной зоной от 50 до 1000 м в зависимости от степени вредности объекта, с наветренной стороны - от источников загрязнения воздуха. Участок размещают на хорошо инсолируемой, проветриваемой и богатой растительностью почве, с естественным или организуемым уклоном (0,5-100) для обеспечения инсоляции и стока атмосферных вод. Грунты должны допускать использование естественных оснований без дополнительных мероприятий, иметь незагрязненную, фильтрующую почву. Низкое стояние грунтовых вод (не ближе 1,5 м от поверхности земли и 1 м от подошвы фундамента) должно позволять строительство без проведения работ по искусственному понижению уровня и устройства сложной гидроизоляции. Участок не должен затопляться, заболачиваться, на нем не должно быть карстовых и оползневых явлений.

Площадь земельного участка больницы (при централизованной системе строительства)

Количество коек в больнице	Площадь участка на 1 койку, м квадратные
	Больницы общего типа	Детские больницы
50	300	-
150	150	250
300-400	125	200
500-600	100	135
800-1000	80	-

Примечание: площади земельных участков для больниц, размещенных в пригородной зоне, увеличиваются по сравнению с указанными в таблице на 15% для инфекционных и онкологических; на 25% для туберкулезных; на 20% - для больниц восстановительного лечения для взрослых и на 40% - для больниц восстановительного лечения для детей.

цинских отделений (приемная, операционный блок и децентрализованные операционные, служба стерилизации и дезинфекции, рентгеновская, лаборатория, физио- и бальнеотерапевтическая, аптека, служба переливания крови, прозектура), централизованные хозяйственные службы (пищеблок, прачечная, котельная, склад, мастерские, гаражи), группа административных единиц (администрация, социальные и культурные организации, клуб, бытовые помещения для персонала). Приемные отделения и административные помещения размещают вблизи главного входа, а пищеблок с хозяйственными службами, прачечной, мастерскими и котельной выделяют в самостоятельный корпус. Инфекционные отделения также располагают в обособленных зданиях. Основным элементом архитектурной композиции больничного здания или комплекса является главный корпус (блок) с ведущими подразделениями, в частности лечебно-диагностический блок, к которому примыкают стационар и поликлиника. Наиболее рациональна блочная система, в ряде случаев с наличием моноблока. Уровень современной высокой специализации и в перспективе суперспециализации требуют так называемой гибкой планировки зданий лечебных учреждений.

функциональные зоны: зона лечебных и лечебно-вспомогательных зданий, зона зеленых насаждений, хозяйственный двор, зона инфекционного корпуса, зона поликлиники и зона патологоанатомического корпуса. Между зонами следует предусмотреть полосы зеленых насаждений не менее 15 м. Плотность застройки больницы должна быть в пределах 12-15%. обносят полосой зеленых насаждений шириной не менее 15 м для больниц и 10 м для поликлиник и женских консультаций. Поликлинический корпус должен быть приближен к периферии участка и иметь отдельный вход с улицы. Площадь под зелеными насаждениями и газонами должна занимать не менее 60% участка. Больничные службы по функциональному назначению можно разделить на основные комплексы: палатные отделения («гостиничная» группа), группа централизованных меди В состав приемного отделения (общего) входят как минимум следующие помещения:

вестибюль-ожидальня с регистратурой и справочной;

смотровая и кабинет дежурного врача;

санитарный пропускник в составе раздевальни, ванны с душем, одевальни;

манипуляционная с перевязочной;

бокс и диагностические палаты, куда помещаются больные с нераспознанным диагнозом;

санузлы для больных и персонала и другие подсобные помещения. (помещения для выписки больных должны быть раздельными от помещений приема и должны располагаться в каждом палатном корпусе смежно с вестибюлем-ожидальней). Расчетное количество больных, поступающих в приемные отделения в течении суток, следует принимать в зависимости от количества коек в больнице:

2% - в больницах туберкулезных, психиатрических, восстановительного лечения;

15% - в больницах скорой медицинской помощи, родильных домах;

10% - в остальных больницах

В зависимости от взаимодействия основных групп помещений выделяют следующие композиционные системы:

1. Павильонная (с размещением разных по функциональному назначению помещений или групп в отдельных корпусах, соединенных переходами).

2. Моноблочная (с концентрацией служб в одном или двух тесно связанных блоках). Размер палатного отделения зависит от величины и формы этажа, то есть от расстояния поста дежурной медицинской сестры до дверей наиболее удаленной палаты. Оно не должно превышать 30 м. В больничном корпусе палатные секции занимают около 60% площади. для строительства могут быть рекомендованы палаты 2 основных типов: на 2 или 4 койки и на 3 койки. Двухкоечная палата должна иметь 14 м2 с глубиной 5,2 м, шириной 2,7 м. одна изоляционная палата на 1 койку для тяжелобольных. Площадь однокоечной палаты без шлюза 9 м2, со шлюзом - 12 м2. В шлюзе оборудуется умывальник и устанавливается вешалка. Площадь шлюза 3-4 м2 при глубине его 1-1,5 м. Изоляционную палату желательно устраивать со своим санитарным узлом. Стерильная зона, включающая помещение операционных.

Зона строгого режима.

группа помещений подготовки персонала к операции, состоящая из предоперационных и гардеробных персонала для специальной и рабочей одежды;

группа помещений подготовки больного к операции, состоящая из помещений подготовки больного к операции или наркозной;

группа помещений для размещения аппаратуры и оборудования предназначенного для обеспечения жизнедеятельности больных и состоящая из помещений аппарата искусственного кровообращения и аппарата для гипотермии;

группа помещений послеоперационных палат, состоящих из собственно палат и помещений (пост) дежурной медицинской сестры;

группа вспомогательных помещений, включающая шлюз при входе в операционную (при отсутствии наркозной).

Зона ограниченного режима, в которой размещается:

группа помещений для диагностических исследований;

группа помещений для подготовки к операции инструментов и оборудования, включая стерилизационную или центральную достерилизационную оперблока, инструментально-материальную, помещение разборки и мытья инструментов, дезинфекции наркознодыхательной аппаратуры;

группа помещений персонала, включая кабинет хирургов, протокольную, кабинет врача-анестезиолога, комнату медицинских сестер-анестезисток и комнату младшего персонала;

группа вспомогательных помещений, включая шлюзы при входе в септическое и асептическое отделения, комнату центрального пункта мониторной системы для слежения за состоянием больного, гипсовую, помещения для обслуживания послеоперационных палат (мытья, дезинфекции суден, мытья и сушки клеенок и пр.)

группа складских помещений, включая помещение для хранения крови, помещение для хранения передвижного рентгеновского аппарата и фотолабораторию, кладовую наркознодыхательной аппаратуры, по мещение приготовления дезрастворов и хранения дезсредств, помещение временного характера каталок.

В состав самостоятельного родильного дома входят акушерские и гинекологические отделения, женская консультация, а также клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновское отделение, отделение функциональной диагностики, центральное стерилизационное отделение, аптека, вспомогательные службы (пищеблок, прачечная, дезинфекционное отделение), служебно-бытовые помещения.

Архитектурно-планировочные особенности проектирования акушерских отделений и роддомов состоят в четком разделении помещений на группы:

помещений приема;

родового физиологического отделения;

послеродового физиологического отделения;

обсервационного отделения;

отделения патологии беременности;

помещений выписки.

В акушерском отделении количество палат и коек послеродовых отделений ориентировочно должно соответствовать количеству палат и коек отделений новорожденных (если мать лежит в 1-коечной палате, то новорожденный ребенок лежит также в 1-коечной палате и т.д.).

Вакцинация новорожденных производится непосредственно в палате новорожденных. Вакцина хранится в холодильнике под замком в помещении для хранения и разведения вакцин БСЖ.

Поликлиника Основными помещениями поликлиники являются врачебные, лечебно-диагностические кабинеты, регистратура, вестибюль с гардеробной для больных. кабинеты общего типа площадью 12 м2 и специализированные кабинеты площадью 16-18 м2. Инфекционный кабинет должен иметь изолированный вход. Детское поликлиническое отделение изолируется от взрослого. Поступление детей осуществляется через фильтр (кабинет предварительного осмотра), в котором измеряют температуру и проводят первоначальное обследование. Ожидальни проектируются из расчета 1,2 м на каждого больного, ожидающего прием. Изолированные ожидальни устраиваются при акушерско-гинекологическом, туберкулезном и кожно-венерологическом кабинетах. Ожидальную в детских отделениях не рекомендуется устраивать в виде общего большого зала, лучше устраивать ожидальни на небольшое количество ожидающих (не более 4 на один кабинет) из расчета 1,4 м2 на каждого взрослого с ребенком.

Термин микроклимат закрытого помещения - собирательное понятие, характеризующее физическое состояние воздушной среды какого-то помещения. Составными элементами микроклимата являются: температура воздуха и ее колебания во времени и в пространстве; влажность воздуха; его подвижность.

Как и весь лечебный режим, режим микроклимата в больнице должен быть щадящим, а не тренирующим, прежде всего в функциональных подразделениях стационара, предназначенных для тяжелых больных (септических, ожоговых палатах, в послеоперационных и др.). при установлении оптимальных параметров микроклимата лечебных учреждений необходимо следующее:

Параметры выводить из особенностей терморегуляции организма больного.

Требования к оптимальному микроклимату ужесточить.

Допустимый диапазон действия микроклиматических факторов сузить.

Создать различные оптимальные микроклиматические условия в палатах, предназначенных для больных различного профиля.

Индивидуализировать оптимальные параметры микроклимата в зависимости от степени нарушения теплового обмена конкретного больного.

Путем оптимизации микроклимата палат способствовать нормализации теплового обмена организма и использовать его как один из лечебных факторов. Рекомендуемая оптимальная температура воздуха зависит от сезона года. оптимальные параметры температуры воздуха сдвигаются: днем - чаще в сторону более высоких а ночью, - в сторону более низких температур, вследствие изменения у них теплового обмена, несовершенства кожно-сосудистых реакций и снижения регулирующей роли конечностей в теплообмене. в палатах кардиологического стационара днем следует принимать 21-240 С, придерживаясь нижней границы для лиц среднего возраста больных легкими формами болезни в летнее время года и нижней границы - для пожилых больных средней тяжести в отопительный сезон. Ночью для всех этих больных оптимальной будет температура воздуха 17-180 С. Для лихорадящих больных оптимальная температура воздуха определена в 22-230 С (днем) и 17-180 С (ночью).

Приборы: в зависимости от конструкции и устройства термометры подразделяются на спиртовые, ртутные, электрические и др. Кроме того, термометры подразделяются на бытовые, аспирационные (сухой термометр аспирационного психрометра Ассмана), минимальные и максимальные. По своему назначению термометры подразделяются на пристенные, водяные, почвенные, химические, технические, медицинские и др.

Динамика записи температуры воздуха в обследуемом помещении в течении определенного промежутка времени (сутки, недели) проводится термографом.

Изменение влажности воздуха: Относительная влажность воздуха может быть измерена гигрометром или психрометром. Психрометры состоят из двух одинаковых термометров (ртутных или спиртовых). Резервуар одного из них покрыт тканью, которая предварительно увлажняется дистиллированной водой. При испарении воды резервуар термометра охлаждается. По разнице температур сухого и влажного термометров судят о влажности воздуха, используя специальные психрометрические таблицы. Применяют психрометры двух типов: станционный (Августа) и аспирационный (Ассмана). Для постоянной и систематической записи колебаний влажности воздуха в течение определенного промежутка времени (сутки, неделя) применяют самопишущие приборы - гигрографы.

Системы отопления лечебно-профилактических учреждений.

	Система отопления
Больницы и стационары (кроме психиатрических и наркологических)	Водяное с радиаторами и панелями при температуре теплоносителя 85 градусов С. Водяное со встроенными в перекрытия и полы с нагревательными элементами.
Лечебно-профилактические учреждения (кроме стационаров). Больницы психиатрические и наркологические	Водяное с радиаторами и панелями при температуре теплоносителя 95 градусов С. Водяное со встроенными в перекрытия и полы нагревательными элементами и стояками. Электрическое с температурой на теплоотдающей поверхности 95 градусов С.

3. Определение скорости движения воздуха на рабочем месте с помощью шарового катотермометра.

Время охлаждения прибора (t сек (среднее из трех измерений); фактор прибора (F .....мкал/см2); Н=F/t мкал/см2/сек

Скорость движения воздуха подсчитывается по формуле:

V=((H/Q-0,2)/0,4)2

Q =36,5 - Т0, где 36,5 - середина температурной шкалы катотермометра, а Т0 - температура воздуха в данной точке помещения.

термометры термограф шаровой термометр электротермометр	психрометры: а) станционный. б) аспирационный. гигрограф гигрометр	катотермометр: а) шаровой. б) цилиндрический	барометр-анероид барограф	кожные температуры: а) электротермометры. потоотделение: а) омметр

Спектральный состав солнечной радиации

Название лучей	Длина волны в нм	Прохождение через атмосферу	Проницаемость через кожу (мм)	Основное биологическое действие
Инфракрасные а) длинные б) короткие	15000-4000 4000-1500 1500-760	Задерживаются Проходят Проходят	0-1 до 1 11-10	Поверхностное тепловое Глубокое тепловое
Видимые	760-390	Проходят	10-1	Слабо фотохимическое
Ультрафиолето-вые а) длинные	390-320	Проходят	от 1 до 0,5	Синтез витамина Д
б) средние	320-290	Проходят при чистой атмосфере и высоком стоянии солнца над горизонтом	0,5-0,1	Слабое бактерицидное
в) короткие	<290	Задерживаются слоем озона на высоте 18-40 км	0,2	Сильно фотохимическое(приводит к патологии). Сильное бактерицидное

Естественное освещение в помещении складывается из прямого, рассеянного и отраженного света, проникающего через оконное застекление. Уровень естественного освещения в помещении зависит от светового климата, который складывается из общих климатических условий местности (географической широты, времени года и суток, состояния погоды); степени прозрачности атмосферы, а также от плотности застройки, характера озеленения, обусловливающих затемнение помещений, размеров оконных проемов, их формы, конструкции, загрязненности застекления; внутренней планировки, цвета окраски помещений, высоты верхнего края окна и подоконника, глубины помещения. Типы инсоляционного режима помещений.

Инсоляционный режим	Ориентация по сторонам света	Время инсоляции	% инсолируемой площади помещений	Количество тепла за счет солнечной радиации (КДЖ/ м 2)
Максимальный	Ю-В, Ю-З	5-6 ч	80	Свыше 3300
Умеренный	Ю, В	3-5 ч	40-50	2100-3300
Минимальный	С-В, С-З	Менее 3	Менее 30	Менее 2100

Наилучшая ориентация для больничных палат - Ю, Ю-В; допустимая - Ю-3, В; неблагоприятная - З, С-В, С, С-З. С-В и С-3 ориентация допускается для палат, общее количество коек в которых не более 10% общего количества коек отделения. Операционные, реанимационные, перевязочные, процедурные должны иметь ориентацию С, С-В, В, С-З. Для оценки естественного освещения используют две группы методов: светотехнические и графические.

К первой относится определение КЕО, ко второй - определение СК, угла падения, угла отверстия, глубины заложения помещений.

КЕО = естественная освещенность в помещении/горизонтальная освещенность вне помещений х 100%

Определение светового коэффициента (СК = площадь остекленной поверхности окон / площадь пола).

Угол падения показывает под каким углом падает луч света на данную горизонтальную поверхность. Угол падения на рабочих местах в помещениях должен быть не менее 270. Угол отверстия показывает величину небесного свода, непосредственно освещающего исследуемое место. не менее 50 Глубина заложения помещения или коэффициент заложения - это отношение глубины помещения (расстояния от наружной до внутренней стены) к расстоянию от верхнего края светового проема до пола. Хорошее освещение обеспечивается при коэффициенте заложения или глубине заложения, не превышающим 2,5.

Искусственное освещение помещений стационаров осуществляется люминисцентными лампами и лампами накаливания. люминисцентные аппараты с особо низким уровнем шума.

Расчетный способ определения искусственной освещенности основан на подсчете суммарной мощности всех ламп в помещении и определении удельной мощности ламп (в Вт/м2). Эту величину умножают на коэффициент, показывающий какую освещенность (в лк) дает удельная мощность, равная 1 Вт/ м2. Значение ее для помещений с площадью не более 50 м2 при напряжении в сети 220 в для ламп накаливания 180 Вт и более - 2,5; для ламп накаливания мощностью 100 Вт равна 2,0; для люминисцентных ламп - 1,25.

Пример: Палата площадью 33 м2 освещается двумя светильниками мощностью 150 Вт (лампы накаливания). Удельная мощность равна 150 Вт х 2 : 30 = 10 Вт/м2. Освещенность равна 10 х 2,5 = 25 лк, что значительно ниже гигиенической нормы.

Органолептические свойства воздуха основных помещений ЛПУ (при применении 6-бальной шкалы Райта) должны соответствовать следующим параметрам: оценке 0 (отсутствие запаха), воздух подсобных помещений - оценке 1 (едва заметный запах). 2.4. Окисляемость воздуха (количество кислорода в мг, необходимых для окисления органических веществ в 1 м3 воздуха): чистый воздух - до 6 мг/м3, умеренно загрязненный - до 10 мг/м3; воздух плохо проветриваемых помещений - более 12 мг/м3.

4.1. Хирургические операционные: общая обсемененность воздуха до начала операции не должна превышать 500 микробов в 1 м3, после операции - 1000; патогенные стафилококки и стрептококки не должны определяться в 250 л воздуха.

4.2. Предоперационные и перевязочные: общая обсемененность воздуха до начала работы не должна превышать 750 микробов В 1 м3, после работы - 1500; патогенные стафилококки и стрептококки не должны обнаруживаться в 250 л воздуха.

4.3. Родзалы: общая обсемененность воздуха - менее 2000 микробов в 1 м3, количество гемолитических стафилококков и стрептококков - не более 24 в 1 м3. стафилококков и стрептококков - до 72-100 в 1 м3 воздуха.

4.4. Манипуляционные комнаты: общая обсемененность воздуха - менее 2500 микробов в 1 м3.; число гемолитических стафилококков и стрептококков - не более 32 в 1 м3 воздуха.

4.5. Палаты для больных скарлатиной: общая обсемененность - менее 3500 микробов в 1 м3; число гемолитических.

4.6. Палаты для новорожденных: общая обсемененность воздуха - менее 3000 микробов в 1 м3; количество гемолитических стафилококков и стрептококков - менее 44 в 1 м3 воздуха.

В остальных больничных помещениях чистым воздухом для летнего режима при общем количестве микроорганизмов в 1 м3 - 3500, гемолитического стафилококка - 24, зеленящего и гемолитического стрептококка - 16; для зимнего режима эти показатели составляют соответственно 5000, 52 и 36.

Расчет объема вентиляции по углекислоте производят по формуле:

L = K x n / (P - Ps) (м3/ч)

L - искомый объем вентиляции, м3; К - объем углекислоты, выделяемой 1 человеком в час (22,6 л); n - количество людей в помещении; Р - максимально допустимое содержание углекислоты в воздухе помещений в промиллях (1%0 или 1,0 л/м кубического воздуха); Рs - содержание углекислоты в атмосферном воздухе (0,4 промилли или 0,4 л/ м3)

В расчете на 1 человека объем потребного вентиляционного воздуха составляет в расчете на 1 человека 37,7 м3 в час. Исходя из нормы вентиляционного воздуха, устанавливают размеры воздушного куба, который в обычных жилых помещениях должен быть не менее 25 м3 при расчете на взрослого человека. Необходимая вентиляция при этом достигается при 1,5-кратном обмене воздуха в час (37,7:25=1,5). Косвенный метод Расчет кратности воздухообмена производится по формуле:

K = k x n /(P - Ps) x V)

где: К - искомая кратность воздухообмена; k - количество литров СО2, выдыхаемое человеком или другими источниками в час; n - число людей или других источников СО2,находящихся в помещении; Р - обнаруженная концентрация СО2 в промилле; Рs - средняя концентрация СО2 в атмосфере в промилле; V- кубатура помещения в м3

Например: n =10 чел, Р=1,5%0 , V=250 м3

K = 22,6 х 10 / (1,5 - 0,4) х 250) = 0,8 раза

Скорость движения воздуха в проеме форточки замеряют крыльчатым анемометром и рассчитывают по формуле:

K = a x b x c / V

где: а - площадь форточки (фрамуги), м2; b- скорость движения воздуха в проеме форточки (фрамуги), м/сек; с - время проветривания, сек; V - объем помещения, м3.