документы / Новая папка / 10. Ситуационные задачи

10. Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов по дисциплине:« Неврология, медицинская генетика».

1. У больного повышен тонус в ногах по пирамидному типу, повышены коленные и ахилловы рефлексы, отсутствуют брюшные рефлексы, патологический рефлекс Бабинского с 2-х сторон, задержка мочи. Задание - сформулируйте синдромологический диагноз. Поставьте топический диагноз.

2. Больной, 46 лет, в течение нескольких лет страдает хроническим алкоголизмом. Месяц назад появились постепенно нарастающие ощущения ползания мурашек в кистях и стопах и боли в икроножных мышцах. Позднее присоединилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук. В неврологическом статусе: походка атактическая, при ходьбе смотрит на ноги, мышечная сила снижена в дистальных отделах рук и ног, аналгезия на кистях и стопах по типу «перчаток» и «носков», расстроено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп, снижены карпорадиальные и ахилловы рефлексы, стопы и кисти отечные, потные, цианотичные, холодные. Задание - сформулируйте синдромологический диагноз; поставьте топический диагноз

3. Больного беспокоят затруднения при ходьбе. Объективно: гипомимия, замедление темпа произвольных движений, флексорная поза, повышение мышечного тонуса конечностей по пластическому типу, походка мелкими шаркающими шагами, пропульсии при ходьбе. Задание: сформулируйте синдромологический диагноз. Поставьте топический диагноз.

4. У больного развился птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие справа и левосторонний центральный гемипарез. Задание: сформулируйте синдромологический диагноз. Поставьте топический диагноз.

5. У больного справа определяются лагофтальм, симптом Белла, опущен угол рта, слева повышены сухожильные рефлексы, тонус мышц и вызывается симптом Бабинского. Задание - сформулируйте синдромологический диагноз. Поставьте топический диагноз.

6. У больной, 69 лет, правши, утром без потери сознания развилась правосторонняя гемиплегия и наросли речевые нарушения – речь больной состояла из непонятного набора нечленораздельных звуков, с трудом можно было разобрать лишь некоторые речевые звуки («а» и «о»); отмечалось также грубое нарушение понимания речи, включая выполнение элементарных заданий и жестов. Выявлялись расстройства письма, чтения и счета. Отставание правого угла рта. Правостороння гемиплегия. Правосторонняя гемигипестезия. Задание – какие речевые расстройства выявляются при обследовании? Поставьте топический диагноз.

7. У больного после люмбальной пункции появилась головная боль сжимающего характера, усиливающаяся в вертикальном положении, при ходьбе; больной стремится лежать в кровати с опущенным головным концом. О каком ликворном синдроме идет речь? Причина его развития?

8. У больной наблюдаются приступы резкого побледнения кожных покровов, сопровождающиеся тахикардией, подъемом артериального давления, ознобоподобным тремором, гипергидрозом. Как называется этот синдром?

9. Больной 45 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на упорные головные боли, слабость в левых конечностях. Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят в течение 7-8 лет. Последние 2-2,5 года стал отмечать нарастающие онемение и неловкость в левой руке и ноге, снижение зрения на правый глаз. За этот период отмечались три приступа клонических судорог в этих же конечностях. При осмотре: в сознании, контактен, адекватен, правильно ориентирован. Беспокоит головная боль. Менингеальных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы представлены резким снижением остроты зрения на правый глаз, вовлечением лицевого и подъязычного нервов по центральному типу слева, левосторонним гемипарезом со снижением силы в руке и ноге до 2-2,5 баллов, снижением поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу слева. На глазном дне справа первичная атрофия диска зрительного нерва. На магнитнорезонансной томографии в правом полушарии головного мозга определяется округлой формы образование размерами 8x10x6 см с гомогенной структурой и капсулой, прилегающей к оболочкам головного мозга. После введения контрастного вещества отмечается его интенсивное и равномерное накопление в том образовании (Рис.).

У больного после люмбальной пункции появилась головная боль сжимающего характера, усиливающаяся в вертикальном положении, при ходьбе; больной стремится лежать в кровати с опущенным головным концом. О каком ликворном синдроме идет речь? Причина его развития?

10. Больной 68 лет доставлен из дома скорой медицинской помощью с жалобами на неловкость и онемение в левых конечностях. Заболел остро сегодня утром, когда появились вышеуказанные жалобы. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, было 170/90 мм рт. ст. Длительно время страдает артериальной гипертензией с подъемами артериального давления до 180/100 мм рт. ст., принимает гипотензивные препараты. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, три года назад перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный постоянной формой мерцательной аритмии. При осмотре: Состояние средней тяжести. В сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Центральный парез лицевого и подъязычного нерва слева. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3-х баллов. Симптом Бабинского слева. Нарушение всех видов чувствительности по гемитипу слева. При поясничном проколе: ликвор бесцветный, прозрачный, давление 160 мм водного столба. При магнитно-резонансной томографии на 4-ые сутки после заболевания (Рис.) в правой теменно-височной области определяется зона с сигналом повышенной и пониженной интенсивности сигнала на Т2 и T1-взвешенных изображениях соответственно.

.

Анализ ликвора: цвет —бесцветный, прозрачность— прозрачный, ксахтохромии — нет, цитоз — 3 лимфоцитов, белок — 0.33 мг %, давление 160 мм водного столба,

Поставьте диагноз, определите тактику ведения больного.

11. Больной 43 лет. Последние 3-5 лет отмечались подъемы артериального давления до 180-190/100-110 мм рт ст. Обычные цифры артериального давления точно не известны. Гипотензивные препараты не принимал, у врача не наблюдался.

.

Инфарктов миокарда не было. Алкоголь употребляет умеренно. Вчера выпил 300-400 г водки. Сегодня около 1100 часов, разгружая машину с картошкой, упал, не смог самостоятельно подняться, несколько раз была рвота. При осмотре в неврологическом отделении: состояние тяжелое, уровень сознания – глубокое оглушение, тахипное – 30 в мин., АД 170/100 мм. рт. ст., пульс 98 в мин, ритмичный. Умеренная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с обеих сторон, скуловой симптом Бехтерева больше справа. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. Анизорефлексия S<D. Симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипалгезия. Тазовые функции не контролирует. КТ головного мозга (Рис.): очаг повышенной плотности в области базальных ядер правого полушария головного мозга. Сдавление ипсилатерального желудочка головного мозга.

Поставьте диагноз, определите тактику лечения больного.

12. .. Больной, 46 лет, в течение нескольких лет страдает хроническим алкоголизмом. Месяц назад появились постепенно нарастающие ощущения ползания мурашек в кистях и стопах и боли в икроножных мышцах. Позднее присоединилось пошатывание при ходьбе, особенно в темноте, стал ронять предметы из рук. В неврологическом статусе: походка атактическая, при ходьбе смотрит на ноги, мышечная сила снижена в дистальных отделах рук и ног, аналгезия на кистях и стопах по типу «перчаток» и «носков», расстроено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп, снижены карпорадиальные и ахилловы рефлексы, стопы и кисти отечные, потные, цианотичные, холодные. Задание: сформулируйте синдромологический диагноз, поставьте топический диагноз.

13. Больного беспокоят затруднения при ходьбе. Объективно: гипомимия, замедление темпа произвольных движений, флексорная поза, повышение мышечного тонуса конечностей по пластическому типу, походка мелкими шаркающими шагами, пропульсии при ходьбе. Задание: сформулируйте синдромологический диагноз, поставьте топический диагноз.

14. У больного отмечаются интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой пробы справа, гипотония мышц правых конечностей, неустойчивость в пробе Ромберга с отклонением вправо. Где локализуется патологический очаг?

15. У больного развился птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие справа и левосторонний центральный гемипарез. Задание: сформулируйте синдромологический диагноз, поставьте топический диагноз.

16. У больного справа определяются лагофтальм, симптом Белла, опущен угол рта, слева повышены сухожильные рефлексы, тонус мышц и вызывается симптом Бабинского. Задание: сформулируйте синдромологический диагноз, поставьте топический диагноз.

17. У больного после люмбальной пункции появилась головная боль сжимающего характера, усиливающаяся в вертикальном положении, при ходьбе; больной стремится лежать в кровати с опущенным головным концом. О каком ликворном синдроме идет речь? Причина его развития?

18. У больной наблюдаются приступы резкого побледнения кожных покровов, сопровождающиеся тахикардией, подъемом артериального давления, ознобоподобным тремором, гипергидрозом.

19. Больная 38 лет обратилась в клинику нервных болезней с жалобами на безболевые ранения пальцев кистей, длительно сохраняющиеся трофические нарушения, изменения цвета ногтей, их повышенную ломкость. Последние 1,5-2 года отмечается похудание мышц кистей, незначительная слабость в них. При осмотре: состояние удовлетворительное, черты дизрафического статуса в виде очень низкого роста, короткой шеи, добавочных шейных ребер, высокого твердого неба. В неврологическом статусе: общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Со стороны черепных нервов без патологии. Снижение мышечной силы в кистях до 4.0 баллов. Карпора-диальный рефлекс снижен, D<S. Рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц обычной живости, равномерные. Сегментарные нарушения поверхностной чувствительности на уровне С4~С₈. Нарушений глубокой чувствительности на руках не выявляется. На МРТ (Рис.) отмечается расширение центрального канала спинного мозга, уменьшение высоты межпозвонковьгх дисков на шейном уровне, уплощен шейный лордоз.

Поставьте диагноз заболевания. Чем обусловлено наличие сегментарных нарушений поверхностной чувствительности? Назначьте лечение. Какие дополнительные методы могут быть рекомендованы для уточнения диагноза?:

20. У девочки 10 лет родители стали отмечать непроизвольные движения в руках и ногах. Появилось гримасничание. Изменился почерк. Поставьте синдром и топический диагноз.

21. Больная 55 лет. Считает себя больной в течение двух лет, когда появились неустойчивость при ходьбе, затруднение походки, тихий голос, невозможность быстро повернуться во время ходьбы. При поступлении состояние удовлетворитель­ное, походка замедленная, выявляются ахейрокинез, олиго- и брадикинезия, гипомимия, редкое мигание, немодулированный тихий голос, повышение мышечного тонуса по пластическому типу. Парезов нет, сухожильные и периостальные рефлек­сы симметричны, расстройств чувствительности нет, интеллект сохранен. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Глазное дно без патологии. Рентгенография шейно­го отдела позвоночника выявила умеренные явления остеохондроза межпозвон­ковых дисков. МРТ головного мозга — без патологических изменений (Рис.).

Какой диагноз имеет место у больной, чем могут быть вызваны эти нарушения? Какой основной неврологический синдром выражен у больной?

Какие структуры головного мозга вовлечены в патологический процесс? Каковы основные направления терапии данного заболевания?

25. Больной 45 лет поступил в больницу с жалобами на головную боль. Известно, что около часа назад ударился головой при падении. Отмечалась кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рвота. При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. В сознании, контактен, правильно ориентирован в пространстве и времени. Беспокоит головная боль, более выраженная в правой половине головы. Правая теменно-височная область болезненная при пальпации и перкуссии. Менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов – без патологии. Двигательных, чувствительных и координаторных рас­стройств нет. Больной оставлен под наблюдение в приемном покое. Через несколько часов стали появляться и прогрессировать неврологические симптомы в виде нарушения сознания до уровня оглушения – сопора, легкого расходящегося косоглазия за счет правого глазного яблока, анизокория (за счет расширения правого зрачка), снижения фотореакции. В левых конечностях отмечено сниже­ние мышечной силы до 3,5-4 баллов. При проведении компьютерной томографии выявляется структура высокой плотности в правой теменно-височной области, прилегающая к внутренней костной пластинке (Рис.).

Рис.

Поставьте диагноз. Как называется развивающийся синдром? Какие заболевания могут привести к развитию подобного синдрома? Определите тактику ведения больного.

Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов по дисциплине: «Неврология, медицинская генетика», по специальности – педиатрия 060103 утверждены на заседании кафедры протокол № 1 от 29.09.11.

Зав. каф. Проф, д.м.н. Ю.С. Шамуров.