документы / Новая папка / 14.История б-ни ребенка 2008

14. История болезни ребенка

Фамилия, имя, пол, дата рождения, возраст.

Анамнестические данные.

Возраст и состояние родителей, течение беременности, родов, акушерские пособия, длительность асфиксии, методы оживления, оценка по Апгар. Родился доношенным, недоношенным, каким по счету. Были ли выкидыши и мертворожденные. Вес при рождении, окружность головы, груди. На какой день взял грудь. Питание: (грудное, искусственное). Развитие ребенка (с какого времени держит головку, сидит, стоит). Когда и как развивалось заболевание, имелись ли предшествующие факторы, время появления и последовательность развития отдельных симптомов. Наличие обще инфекционных симптомов(повышение температуры, высыпание на коже).

Данные общего обследования.

Вес, телосложение, форма грудной клетки, ее окружность. Дизэмбриогенетические стигмы: форма черепа, состояние родников и швов, уши (форма, расположение, асимметрия), небо (высокое, плоское, готическое), челюсть(микрогнатия, прогнатия), шея(короткая, кожныне складки, искривления), язык(микро-макроглоссия, аномалии уздечки и формы языка), руки (деформации, кисть - форма, расположение пальцев). Грудина (различные недоразвития и изменения формы), неправильное расположение сосков, расположение пупка), бедра (форма, недоразвитие, асимметрия кожных складок), аномалии наружных половых органов, стопа (неправильная форма, сращение пальцев, дву-, трезубец).

Кожные покровы: пупочная ранка,слизистые оболочки, зев, тургор тканей, мышечная система, лимфоузлы.

Органы дыхания: (носоглотка, частота дыханий в минуту, характер одышки, данные осмотра, перкуссии, аускультации).

Органы кровообращения: Пульс в одну минуту, характер пульса, данные перкуссии и аускультации сердца.

Органы пищеварения: данные осмотра, пальпации, печень, селезенка, стул, частота, характер.

Мочевыводяшая система.

Неврологический статус.

Поза (голова по средней линии, повернута влево или вправо, запрокинута назад), опистотонус, поза лягушки, верхние конечности (полусогнуты, согнуты, резко согнуты, приведены к туловищу, пронированы в предплечьях), нижние конечности (полусогнуты, согнуты, резко согнуты, разогнуты, отведены всторону, симметричность положения).

Форма черепа (нормальная, симметричная, кефалогематома,

окружность головы (микроцефалия, гидроцефалия). Размеры большого родничка (нормальные, увеличены, уменьшены), выбухание, западение, открыты дополнительные роднички. Черепные швы (нормальные, широко открыты, тесно сомкнуты).

Лицо (спокойное, асимметричное, хмурое, возбужденное, страдальческое). Глаза (по средней линии, повернуты постоянно вправо, влево, косоглазие, плавающие движения, нистагм, симптом Грефе, симптом "заходящего солнца").

Спонтанные движения (голова по средней линии), попеременные движения рук и ног, симметричность движений с двух сторон, преобладание спонтанных движений в руках и ногах, нормальная скорость движений, гиперкинезы, тремор, судороги.

Мышечный тонус (голова по средней линии), физиологическая флексорная гипертония, симметричность, гипотония, гипертония, шея (нормальная, высокая, низкая), туловище, верхняя конечности (нормальные, симметричные,), нижние конечности (нормальные, симметричные), гипертония аддукторов, патологическая постуральная активность.

Безусловные рефлексы: поисковый (ослаблен, асимметричен), хоботковый, сосательный(ослаблен, асимметричен), псевдобульбарный синдром (да/нет), ладонно-ротовой (да/нет, ослаблен), жеватательный (да/нет, ослаблен, асимметричен), Робинзона (да/нет, ослаблен, асимметричен), Моро( обе фазы, верхний, нижний), опоры(да/нет, ослаблен, асимметричен), автоматическая походка (да/нет, замедлена, усилена, с перекрестом ног), защитный рефлекс (да/нет, ослаблен), Галанта (да/нет, ослаблен, асимметричен), Переза

(да/нет, ослаблен), Бауэра (да/нет, ослаблен, асимметричен) и др.

Тонические лабиринтные рефлексы (нормальные, усилены), тонические шейные рефлексы, асимметричный шейный тонический рефлекс (нормальный, усилен).

Развитие моторики (держит голову, поворачивается со спины на бок, сидит при поддержке или самостоятельно, ползает, стоит с опорой, стоит один, ходит, если его ведут).

Психический статус.

Длительность активного бодрствования (достаточная, недостаточная), длительность активной реакции на звуковые или оптические раздражители, зрительная фиксация и прослеживание предметов, пищевые реакции (процесс кормления нарушен, не нарушен). Состояние артикуляционного аппарата: тонус щечной и носогубной мускулатуры, форма языка, положение языка, его формирование и тремор. Тонус губ и языка в покое снижен, при тактильном раздражении тонус резко повышен, кожные покровы при этом в ротовой области краснеют.

Отвечает улыбкой на ласковое обращение, гулит, улавливает неподвижные предметы, пристально смотрит на лица, играет своими руками, держит в руках игрушку, тянет ее в рот, улыбается спонтанно, следит за упавшей игрушкой, различает знакомые лица, стремится к людям, требует к себе внимания, хорошо знает родителей. Начинает складывать "БА", "МА", "ПА", начинает подражать взрослым, произносит:"мама", "папа" по слогам. Ест с помощью ложки из тарелки. Помогает при одевании. Понимает отдельные инструкции. Знает нескольлько слов.

Данные дополнительных методов исследования.

Обоснование клинического диагноза: топического и характера процесса.

Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз.

Лечение. (Рекомендации даются на день курации. Дозы и кратность приема медикментов рассчитываются с учетом возраста больного ребенка).

Схема истории болезнги ребенка рассмотрена и утверждена на заседании кафедры

протокол № 1 от 29 августа 2008 г.

Заведующий кафедрой проф. д.м.н. Ю.С.Шамуров.