Клиническое практическое занятие № 4.

Тема:«Анатомия и физиология экстрапирамидной системы и мозжечка. Синдромы поражения паллидарного и стриарного отделов. Нарушение координации. Атаксии.»

Цели занятия:

1. Осветить анатомо-физиологическую роль экстрапирамидной системы в едином двигательном акте.

1. Обратить внимание студентов на клинические синдромы поражения стриарной и паллидарной систем.

2. Обсудить вопросы топической диагностики на уровне поражения экстрапирамидной системы.

3. Привить навыки студентам по исследованию расстройств экстрапирамидной системы.

Хронометраж клинического практического занятия:

№ П\П	ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ	ВРЕМЯ
11.	Экспресс-контроль исходного уровня знаний	20 минут
22.	Выяснение знаний студентов об анатомо- физиологических основах экстрапирамидной системы и мозжечка	20 минут
33	Разбор методики исследования экстрапирамидной сферы и мозжечка	20 минут
44.	Отработка студентами навыков исследования друг на друге	20 минут
55.	Постановка синдромологического и топического диагноза	20 минут
66.	Клинический разбор больного с патологией экстрапирамидной системы и мозжечка	30 минут
77	Решение задач по теме	30 минут
88.	Подведение итогов	20 минут
Итого:		180 минут

Методическое и материально-техническое оснащение:

Наглядные пособия и таблицы:

1. Головной мозг

1. Сагиттальный разрез головного мозга на уровне подкорковых ядер.

2. Схема экстрапирамидной системы.

3. Таблицы с изображением мозжечка и других стволовых структур мозга.

4. Схема проводящих путей мозжечка.

5. Цитоархитектоника коры головного мозга.

Содержание темы:

Введение:занятие направлено на получение знаний и отработки практических навыков по указанной теме.

Основные вопросы:

Осуществляется экспресс-контроль исходного уровня знаний студентов, разбираются ошибки. В учебной комнате путём опроса студентов разбираются анатомо-физиологические особенности экстрапирамидной системы и мозжечка, онтофилогенез, функции, связи, клинические синдромы поражения. Обращается внимание студентов на тот фактор, что экстрапирамидная система состоит из коротких, многократно прерывающихся в различных узлах и ядрах мозгового ствола нейронов, выполняет роль эффекторных путей. Однако, будучи непосредственно связанными с корой головного мозга, экстрапирамидные пути являются и отводным руслом для кортикальных импульсов. Все родовые филогенетические реакции осуществляются через экстрапирамидную систему, в то время как онтогенетические, приобретённые реакции /заученные движения/ главным образом через пирамидные и лишь частично, экстрапирамидные пути. На таблицах и препаратах показывается деление полосатого тела на нео - и палеостриатумы. Схематично на доске рисуются пути, связывающие экстрапирамидные образования с корой, ядрами ствола, мозжечком и спинным мозгом. Уточняются нейронные круги постоянной циркуляции импульсов для поддержания мышечного тонуса, обеспечения автоматизма и предуготовности движений.

Обращается внимание студентов на единство двигательного анализатора, на воспринимающую функцию мозжечка, на его связи с чувствительной и экстрапирамидной системой. Разбирается путь «мозжечковой поправки», уточняется руководящая роль коры головного мозга над функциями мозжечка. На таблицах и препаратах показывается мозжечок, красные ядра, вестибулярные ядра, оливы, ядра Голля и Бурдаха и т.д., на доске схематично изображается «путь мозжечковой поправки» и путь «коркового контроля» за мозжечком. В учебной комнате на больных показывается методика исследования функций мозжечка. Демонстрируются больные с динамической и статической атаксией. По больным проводится сводка патологических симптомов, выделяется основной синдром, по которому уточняется топический очаг. Изучаются виды атаксий и проводится дифференциальный диагноз между ними.

Инструкция для студентов:

1. В неврологическом отделении студенты самостоятельно исследуют больных с патологией экстрапирамидной системы (гипертонически-гипокинетический и гипотонически- гиперкинетический синдром).

2. Проводится клинический разбор курируемых больных. Выделяются патологические симптомы, проводится их сводка с выделением основного синдрома, уточняется топический очаг. Устанавливается связь олигокинезии, брадикинезии, ахейрокинезии, брадилалии, мышечной гипертонии, парадоксальных кинезий с поражением паллидарной системы. Основной синдром определяется как гипертонический (паркинсонизм), в другом случае гиперкинезы (хорея, атетоз, торсионный спазм, тики, дрожание, спастическая кровошея и т.д.) характеризуют как гипотонически-гиперкинетический синдром, устанавливают их связь с патологией стриарной системы.

3. Студентам предлагаются клинико-диагностические задачи по данной теме. Решение их обсуждаются с комментариями преподавателя.

4. Для самостоятельной работы в конце занятия студентам предлагается письменная работа для решения топико-диагностических задач по данной теме.

5. Топический очаг рекомендуется изобразить схематически.

Базисные знания: нормальная анатомия, нормальная физиология

Студент должен уметь:

1. Уметь выявить экстрапирамидный тонус.

2. Уметь определить характер гиперкинеза.

3. Уметь выявить нистагм, дисметрию, статическую и динамическую атаксию, асинергические феномены.

4. Уметь провести пробу Янишевского, пробу Ромберга, пробу «обратного толчка» и т.д.

5. Уметь дифференцировать виды атаксий.

6. Уметь сделать сводку патологических симптомов и определить основной синдром.

Учебная карта занятия:

Вопросы для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Зависит ли состояние мышечного тонуса от функции экстрапирамидной системы?

2. Является ли спастическая гипертония мышц характерным симптомом поражения экстрапирамидной системы?

3. Характерна ли для поражения паллидо-нигральной системы гиперрефлексия?

4. Могут ли наблюдаться пропульсии при поражении экстрапирамидной системы?

5. Хорея – гиперкинез, характеризующийся быстрыми сокращениями различных мышечных групп лица, конечностей, туловища, сочетающимися со снижением мышечного тонуса и с движениями, напоминающими пританцовывание и гримасничанье.

6. Мозжечковая атаксия может возникнуть при повреждении задних канатиков спинного мозга?

7. Мозжечковая атаксия усиливается при закрытых глазах?

8. Интенционный тремор – это тремор, усиливающийся в конце точного движения?

9. При поражении левого полушария мозжечка наблюдается интенционный тремор в левой руке?

10. Для мозжечковой атаксии характерно снижение мышечного тонуса?

Студентам также может быть предложена ролевая игра, в которой один студент играет роль врача, а второй – пациента. Действие происходит «на приеме у врача», который, обладая необходимыми знаниями, должен опросить и осмотреть пациента, выставить синдромологический и топический диагноз и предположить характер заболевания. «Пациент» же, также владея материалом по теме занятия, должен предъявить жалобы и продемонстрировать характерные симптомы данной патологии.

Ситуационные задачи для итогового контроля:

1. Больного беспокоят затруднения при ходьбе. Объективно: гипомимия, замедление темпа произвольных движений, флексорная поза, повышение мышечного тонуса конечностей по пластическому типу, походка мелкими шаркающими шагами, пропульсии при ходьбе. Задание:сформулируйте синдромологический диагноз, поставьте топический диагноз.

2. У больного отмечаются интенционное дрожание при выполнении пальце-носовой пробы справа, гипотония мышц правых конечностей, неустойчивость в пробе Ромберга с отклонением вправо. Где локализуется патологический очаг?

Вопросы текущего контроля:

1. Что такое паллидарная система? Какие анатомические образования её формируют?

2. Что такое стриарная система? Какие анатомические структуры её образуют?

3. Назовите симптомы гипотонически-гиперкинетического и гипертонически- гипокинетического синдромов.

4. Назовите виды атаксий.

5. Клинические различия сенситивной и мозжечковой атаксии.

6. Сколько нейронов формирует путь «мозжечковой поправки»?

7. Назовите клинические варианты нистагма.

8. Перечислите клинические симптомы поражения мозжечка.

Примерные вопросы для итогового контроля:

1. Перечислите симптомы, характерные для поражения паллидо-нигральной системы

2. Назовите симптомы поражения стриарной системы

3. Назовите подкорковые и стволовые образования, при поражении которых могут наблюдаться гиперкинезы.

4. Назовите симптомы поражения червя мозжечка.

5. Может ли быть нистагм при поражении мозжечка.

6. Укажите, как меняется речь при поражении мозжечка.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Уметь выявить экстрапирамидный тонус.

2. Уметь определить характер гиперкинеза.

3. Уметь выявить нистагм, дисметрию, статическую и динамическую атаксию, асинергические феномены.

4. Уметь провести пробу Янышевского, пробу Ромберга, пробу «обратного толчка» и т.д.

5. Уметь на больном показать различие между различными видами атаксий.

6. Уметь сделать сводку патологических симптомов и определить основной синдром.

Темы для реферативных сообщений:

1. Роль мозжечка в регуляции двигательных функций.

2. Болезнь Фридрейха.

3. Паркинсонизм и синдромы паркинсонизма.

4. Вегетативные симптомы при паркинсонизме.

5. Синдром беспокойных ног.

6. Препараты ботулотоксина в лечении гиперкинезов.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО НЕВРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ