Клиническое практическое занятие № 11.

Тема:«Сосудистые заболевания нервной системы. Анатомия и физиология мозгового кровообращения. Инфаркты головного мозга. Особенности нарушения мозгового кровообращения у детей. Способы первичной и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения.

Цели занятия:

1. Познакомить студентов с анатомией кровоснабжения головного и спинного мозга.

2. Разобрать механизмы регуляции, компенсаторные возможности церебрального кровотока.

3. Обратить внимание студентов на высокий уровень заболеваемости инсультом и высокую смертность по данной патологии.

4. Разобрать классификацию сосудистых заболеваний головного мозга.

5. Познакомить студентов с зонами кровоснабжения передней, средней, задней мозговой, основной артерии.

6. Разобрать классификацию инфарктов мозга.

7. Дать понятие об этиологии и патогенезе ишемического инсульта.

8. Обсудить основные принципы лечения инфаркта мозга.

Хронометраж клинического практического занятия:

№ П\П	ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ	ВРЕМЯ
1.1	Экспресс-контроль исходного уровня знаний	10 минут
2.2	Выяснение знаний студентов об анатомо- физиологических особенностях кровоснабжения головного мозга. Классификация сосудистых нарушений	10 минут
4.3	Инфаркт головного мозга. Особенности детей.	10 минут
5.4	Дифференциальный диагноз, обоснование, формулировка клинического диагноза. Оценка лабораторных данных	20 минут
6.5	Обсуждение роли здорового образа жизни в профилактике НМК у детей.	20 минут
7.6	Демонстрация больных с разбираемой патологией. Решение задач по теме	10 минут
8.7	Итоговый контроль	5 минут
9.8	Подведение итогов	5 минут
Всего		90 минут

Методическое и материально-техническое оснащение:

Наглядные пособия и таблицы:

1. Схема кровоснабжения конвекситальной поверхности головного мозга.

2. Схема кровоснабжения медиальной поверхности головного мозга.

3. Схема кровоснабжения спинного мозга.

4. Головной мозг.

5. Цитоархитектоника коры головного мозга.

6. Схема кровоснабжения головного мозга.

7. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга.

8. Ствол мозга.

9. Нейропсихологичесие тесты. (Цветкова).

Модели (муляжи):

1. Доли и извилины головного мозга.

2. Головной мозг на разрезе.

Аппаратура, приборы, инструменты – неврологические молоточки, фонарик, одноразовые зубочистки, одноразовые стерильные иглы.

Содержание темы:

Введение:занятие направлено на получение знаний и отработку практических навыков по указанной теме.

Основные вопросы:

Осуществляется экспресс-контроль исходного уровня знаний студентов, разбираются ошибки. В учебной комнате путём опроса студентов выясняются бассейны кровоснабжения головного и спинного мозга. Обращается внимание на наличие виллизиева круга на основании мозга, обеспечивающего компенсаторные возможности мозга. Разбираются физиологические механизмы, обеспечивающие стабильность мозгового кровотока в среднем на уровне 58,0 мл/100 г вещества мозга в минуту. Даётся понятие перфузионного давления. Обсуждается эффект Остроумова-Бейлиса, заключающийся в том, что при растяжении гладкой мускулатуры мозговых артерий малого калибра и артериол наступает их констрикция и уровень кровоснабжения остаётся стабильным. Обращается внимание на то, что нормальное функционирование механизма ауторегуляции осуществляется только при определённых параметрах АД. Обсуждается зависимость диаметра мозговых сосудов от газового состава и электролитов крови. Разбираются данные эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга: заболеваемость, смертность, распространенность инсульта в мире, России, Челябинской области. Разбираются типы острых нарушений мозгового кровообращения: преходящие нарушения (ПНМК), инсульты, острая гипертоническая энцефалопатия. Выделяются клинические критерии каждой из этих форм.

Разбирается этиология инфаркта мозга. Выделяются патогенетические варианты ишемического инсульта: тромботический, нетромботический, эмболический, реологический, лакунарный. При разборе патогенеза особое внимание обращается на систему регуляции агрегатного состояния крови, значение ДВС синдрома в развитии инфаркта мозга. Разбираются дополнительные методы исследования, позволяющие оценить состояние свёртывающей системы, реологических свойств крови. Обращается внимание на роль ревматизма и септических процессов в возникновении протоков сердца, являющихся наиболее частой причиной эмболии сосудов головного мозга. Отмечаются особенности патогенеза, клиники, профилактики эмболического инсульта. В неврологическом отделении проводится клинический разбор больного ишемическим инсультом. Обосновывается топический диагноз. Обращается внимание студентов на то, что симптоматика укладывается в бассейн васкуляризации определённого сосуда. Разбирается лечение инфаркта мозга: базисная и дифференцированная терапия, оказание первой помощи, показания для госпитализации.

Разбирается актуальность и распространенность когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста и у детей в отдаленном периоде после НМК. Разбирается принципы лечения и профилактики.

Инструкция для студентов:

1. В неврологическом отделении студенты под контролем ассистента курируют больных с нарушением мозгового кровообращения.

2. Студенты должны показать на больных приёмы исследования неврологического статуса, уметь выделить патологические симптомы, основной синдром, уметь поставить топический, клинический диагноз и назначить лечение.

3. Студентам предлагаются для решение клинико-диагностические задачи по данной теме. Решение их обсуждается с комментариями преподавателя.

Базисные знания: нормальная анатомия, нормальная физиология, патологическая анатомия, патологическая физиология, общая неврология, клиническая фармакология.

Студент должен уметь:

1. На основании жалоб, анамнеза заболевания и осмотра больного предположить сосудистый характер заболевания, поставить топический диагноз (включая определенный сосудистый бассейн).

2. Формулировать клинический диагноз.

3. Назначить недифференцированное (базисное) и дифференцированное лечение.

4. Провести профилактику осложнений: гипостатической пневмонии, пролежней, инфекции мочевыводящих путей, контрактур конечностей.

5. Выписать рецепты на препараты, необходимые для лечения больного с сосудистыми заболеваниями головного мозга и когнитивными нарушениями.

Учебная карта занятия:

Вопросы для экспресс-контроля исходного уровня знаний студентов (ответ по типу да/нет):

1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения отличается от инсульта продолжительностью очаговых симптомов – не более 6 часов.

2. Наиболее частыми причинами дисциркуляторной энцефалопатии являются гипертоническая болезнь и атеросклероз.

3. Пороки сердца являются редкой причиной эмболического инфаркта мозга.

4. Может ли быть потеря сознания при эмболии сосудов головного мозга?

5. При нарушении мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне наблюдается моторная афазия.

Ситуационные задачи для итогового контроля:

Больной 68 лет доставлен из дома скорой медицинской помощью с жалобами на неловкость и онемение в левых конечностях. Заболел остро сегодня утром, когда появились вышеуказанные жалобы. Артериальное давление, зафиксированное скорой медицинской помощью, было 170/90 мм рт. ст. Длительно время страдает артериальной гипертензией с подъемами артериального давления до 180/100 мм рт. ст., принимает гипотензивные препараты. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, три года назад перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда, осложненный постоянной формой мерцательной аритмии. При осмотре: Состояние средней тяжести. В сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Центральный парез лицевого и подъязычного нерва слева. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3-х баллов. Симптом Бабинского слева. Нарушение всех видов чувствительности по гемитипу слева. При поясничном проколе: ликвор бесцветный, прозрачный, давление 160 мм водного столба. При магнитно-резонансной томографии на 4-ые сутки после заболевания (Рис.) в правой теменно-височной области определяется зона с сигналом повышенной и пониженной интенсивности сигнала на Т2 и T1-взвешенных изображениях соответственно.

Анализ ликвора: цвет —бесцветный, прозрачность— прозрачный, ксахтохромии — нет, цитоз — 3 лимфоцитов, белок — 0.33 мг %, давление 160 мм водного столба,

Поставьте диагноз, определите тактику ведения больного.

Вопросы текущего контроля знаний студентов

1. Анатомия и физиология мозгового кровообращения.

2. Классификация сосудистых поражений головного мозга.

3. Патогенетические варианты ишемического инсульта.

4. Патогенез ишемии.

5. Объяснить возникновение оптико-пирамидного синдрома, при тромбозе внутренней сонной артерии.

6. Синдромы поражения передней, средней и задне-мозговой артерий (корковых и глубоких ветвей).

7. Синдромы поражения вертебро-базиллярного бассейна.

8. Недифференцированное и дифференцированное лечение.

9. Первичная, вторичная профилактика НМК.

Примерные вопросы для итогового контроля:

1. Какие виды инсульта вы знаете?

2. Перечислите причины острого нарушения мозгового кровообращения.

3. Укажите возраст, в котором часто развивается тромбоз мозговых сосудов.