2. Схема истории болезни ребенка до 3-х лет.

Фамилия, имя, отчество, возраст, домашний адрес.

Посещает детские ясли, сад, школу.

Фамилия, имя, отчество отца, его возраст, профессия.

Фамилия, имя, отчество матери, ее возраст, профессия.

Жалобы при поступлении

Со слов родителей и самого ребенка

Анамнез заболевания

Когда и как развивалось заболевание, имелись, ли предшествующие факторы, время появления и последовательность развития отдельных симптомов. Течение болезни (острое, подострое, хроническое). Наличие общеинфекционных симптомов (повышение температуры, РОЭ, лейкоцитоз). Эпидемиологическая обстановка, инфекционные контакты.

Анамнез жизни

Родился доношенным, недоношенным, какой по счету. Были ли выкидыши и мертворожденные. Заболевания матери во время беременности. Роды нормальные или тяжелые, родился в асфиксии, какова ее степень, длительность, родоразрешающая операция, реанимационные мероприятия. Вес при рождении, окружность головы, груди. На какой день взял грудь. Питание: (грудное, искусственное). Развитие ребенка (с какого времени держит головку, сидит, стоит, ходит, говорит). Когда пошел в школу, как учится. Перенесенные заболевания и их последствия (задержка развития, парезы, параличи, эпилептические припадки, невротические расстройства). Травмы. Наличие нервных потрясений, испуга. Профилактические прививки. Данные о наследственности, ведения о родственниках (какими болезнями страдают, если умерли, то, в каком возрасте)

.Общий статус.

Положение в постели, телосложение. Упитанность. Рост, вес, окружность головы, груди. Форма головы, родничок (размеры, набухание, западение). Состояние швов, поверхностных вен головы. Лицо (страдальческое, маскообразное, гипомимичное). Кожные покровы (окраска, тургор, эластичность, влажность, сухость). Лимфатические узлы.

Органы дыхания: зев, носоглотка, частота дыхания, характер одышки, данные перкуссии, аускультации. Органы кровообращения: пульс в одну минуту, характер пульса, данные осмотра, перкуссии, аускультации сердца.

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые щек, языка, данные осмотра, пальпации. Печень и селезенка. Стул: частота, характер.

Мочевыводящяя ситема. Железы внутренней секреции.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы - сознание - кома, сопор, оглушение, загруженность психомоторное возбуждение, реакция на окружение; судороги, головная боль (локализация, характер, продолжительность, время суток), головокружение (характер, шум в голове), тошнота, рвота. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского, напряжение брюшных мышц, светобоязнь, гиперестезия.

Черепно-мозговые нервы:

• I пара: Аносмия, гипосмия справа, слева.

• II пара: острота зрения на правый и левый глаз, цветоощущение, поля зрения.

• III, IV, VI. пары: ширина и равномерность глазных щелей, птоз, экзофтальм, положение и объем движений глазных яблок. Парез взора, диплопия, страбизм, зрачки (форма, величина, реакция на свет, прямая и содружественная, на конвергенцию, аккомодацию. Синдром Горнера. Анизокория.

• V пара: движение нижней челюсти, напряжение и трофика жевательных мышц. Боли и парестезии в лице. Болевые точки, чувствительность кожи лица. Коньюнктивальный и корнеальный рефлексы.

• VII пара: иннервация мимических мышц, лобные и носогубные складки, глазные щели, зажмуривание глаз, углы рта, оскал. Вкус на передних 2/3 языка, гиперакузия, слезотечение.

• VIII пара: звон, шум в ухе, острота слуха справа, слева. Головокружение в покое, при движениях, нистагм, его характер.

• IX пара: положение подвижность, мягкого неба в покое и при звуке.

• X пара: "А" глотание. Фонация. Артикуляция. Чувствительность глотки и корня языка, небный и глоточный рефлексы.

• XI пара: положение плеч, лопаток, головы. Поднимание плеч, повороты головы. Напряжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, трапециевидной мышцы.

• XII пара: положение языка во рту, при высовывании, его, форма. Атрофии. Фибриллярные подергивания, дизартрия.

Двигательная сфера.

Атрофии, псевдогипертрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Движения: объем, сила в верхних и нижних конечностях, походка, проба Мингаццини и Барре, тонус мышц, тип гипертонии, контрактуры, гиперкинезы, акинетико-ригидный синдром. Рефлексы: сухожильные и надкостничные (нижнечелюстной, с сухожилия двухглавой и трехглавой мышц, карпо-радиальный, коленный, ахиллов), кожные(брюшные ,кремастерные, подошвенные), суставные (Майера, Лери), постуральные, патологические (кистевые, стопные, Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Жуковского, Бехтерева). Клонус коленной чашечки, стопы. Защитные рефлексы. У детей грудного возраста исследуются физиологические рефлексы (Моро, Робинзона, поисковый, Бабкина, Переза, Галанта).

Координация движений: статическая (симптом Ромберга), локомоторные (пальценосовая, пяточно-коленная, адиадохокинез, асинергия Бабинского, интенционный тремор), скандированная речь.

Чувствительность: субъективные расстройства. Болевые точки тройничного нерва, затылочные, паравертебральные, остистые, болезненность нервных стволов. Симптомы натяжения: Лессажа, Вассермана, Нери, аналгическая поза.

Исследование чувствительности: болевой, температурной, тактильной, мышечно-суставной, сложных видов (локализации, дискриминации, стереогноза).

Вегетативно-трофическая: кожные покровы (пигментация, потоотделение, температура, трофика кожи, пролежни, ногти, оволосение, дермографизм).

Тазовые функции.

Высшие корковые функции и психика. Речь: афазия - ее тип, письмо, чтение, счет. Праксис, гнозис. нарушение схемы тела, ориентировка. Память. Внимание. Интеллект. Эмоциональная сфера. Интересы, поведение, сон.

Данные дополнительных методов исследования.

Обоснование диагноза: топического, и характера процесса.

Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз

Лечение.