документы / 14 г. МР ПЗ для студентов нервные / Материалы к 15 занятию Мозговая травма

Материалы к практическому занятию № 15.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Большое разнообразие механизмов повреждений, сложность строения черепа и головного мозга у детей обуславливают различный характер черепно - мозговой травмы и ее клинических проявлений.

Предлагаемая классификация является в сущности схемой построения диагноза и имеет целью упростить и систематизировать обследование ребенка с закрытой черепно - мозговой травмой.

СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА

(выраженность общемозговых симптомов, невротических реакций, вегетативных и вестибулярных реакций, психических изменений и др.).

УШИБ МОЗГА

1. Степени - легкая, средняя, тяжелая.

2. Локализация - большие полушария (доли мозга, полюса), базальные отделы, ствол, паравентрикулярные отделы, мозжечок).

3. Ушибы - одиночные, множественные.

СДАВЛЕНИЕ МОЗГА

(без ушиба и с ушибом мозга).

1. Гематома - эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, односторонняя, двусторонняя.

2. Пневмоцефалия.

3. Отек - набухание мозга.

4. Сдавление костными отломками.

СОСТОЯНИЕ ЧЕРЕПА

1. Без повреждения костей.

2. С повреждением костей (локализация перелома - свод, основание, сочетание их; вид перелома - трещина, вдавленный, оскольчатый).

СОСТОЯНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КРОВОТЕЧЕНИЕ

1. Ушибы, ссадины, кровоподтеки.

2. Рвано - ушибленная рана и др.

3. Кровотечение (из носа, рта, ушей).

СОСТОЯНИЕ ОБОЛОЧЕК И ЛИКВОРА

1. Субарахноидальная геморрагия (степень примеси крови).

2. Давление ликвора (нормальное, гипертензия, гипотензия).

3. Воспалительные изменения (цитоз, белок).

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ

Диагноз сопутствующего повреждения.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Характеризуется нарушением сознания в момент травмы от оглушения до сопора продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут и преобладанием обратимых функциональных изменений головного мозга.

Наблюдаются: ретроградная амнезия, бледность кожных покровов, рвота; жалобы на головную боль, головокружение, слабость, вялость, сонливость, чувство звона в ушах, боль в глазных яблоках.

Неврологическая картина складывается в основном из общемозговых и легких быстро обратимых очаговых симптомов (непостоянный мелкоразмашестый нистагм, легкая сглаженность носогубной складки, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов и др.).

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Тяжелая форма повреждения, обусловленная макроскопически определяемыми очагами поражения мозговой ткани в виде размозжений, размягчений и кровоизлияния.

Различают три степени ушиба мозга - легкая, средней тяжести и тяжелая.

К ушибу мозга тяжелой степени в первую очередь относят такие виды повреждений, при которых первично страдают жизненно важные образования - ствол мозга. Пострадавшие с момента травмы находятся в коматозном состоянии. Нарушены функция дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. К тяжелой степени ушиба мозга относятся также травма основания мозга, диэнцефальной области, глубинных отделов полушарий. Часто наблюдается длительная потеря сознания (иногда до 7-14 дней после травмы).

Наблюдаются: выраженная неврологическая симптоматика, отек мозга, гипоксия, субарахноидальное кровотечение, диэнцефальные нарушения, гипертермия, метаболические нарушения и др.

Ушиб головного мозга (легкой степени и средней тяжести) обычно сопровождается его сотрясением, поэтому клиника складывается из картины сотрясения и очаговых неврологических явлений (парезы, параличи, расстройства чувствительности и др.).

Легкая степень может не сопровождаться потерей сознания или последняя бывает кратковременной. Отмечается негрубая очаговая неврологическая симптоматика. Возможно субарахноидальное кровотечение и повреждение костей свода черепа при отсутствии нарушения жизненно важных функций и относительно благополучным течением острого периода.

При ушибе головного мозга средней тяжести наблюдается выраженная очаговая симптоматика, появление негрубых преходящих нарушений жизненно важных функций и тяжелое течение острого периода.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГАЛ

Может возникнуть как без ушиба, так и на фоне ушиба мозга, в результате развития при травме внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые или внутрижелудочковые), смещения в полость черепа костных отломков, развития отека мозга, а также пневмоцефалии.

В патогенезе синдрома сдавления мозга основную роль играет не только количество излившейся крови, но и скорость истечения крови. При артериальном кровотечении синдром сдавления мозга развивается быстро. Венозная геморрагия отличается более мягкой клинической картиной .

При эпидуральной гематоме с развитием компрессии головного мозга клинически наблюдается четыре стадии.

1. Стадия I - стадия аккомодации. Продолжающееся внутричерепное кровоизлияние до определенных пределов клинически компенсируется за счет наличия в полости черепа резервных пространств.

2. Стадия II - стадия венозного застоя или ранних клинических признаков. Нарастают компрессия и отек мозга, очаговая неврологическая симптоматика, судороги, брадикардия и др.

3. Стадия III - ребенок постепенно впадает в сопорозное состояние, переходящее в коматозное. Анизокария, контрлатеральная гемиплегия, брадикардия. Рефлексы угасают, дыхание нарушается. Прогноз очень тяжелый.

4. Стадия IV - процесс достигает бульбарных центров. Прогноз безнадежен.

ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА.

Наряду с симптомокомплексом поражения головного мозга отмечаются кровотечение и ликворея из носовых и слуховых ходов, по задней стенке носоглотки, обусловленные разрывом твердой мозговой оболочки на месте сращения с костями черепа. При переломе в области передней черепной ямки наблюдается симптом очков.

ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

(классификация)

1. Непроникающая, т.е. без повреждения твердой мозговой оболочки (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга).

2. Проникающая, т.е. с повреждением твердой мозговой оболочки (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга).

3. Огнестрельные ранения.

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Нередко сопутствует ушибу головного мозга, субдуральной и внутримозговой гематомам, переломам костей свода и основания черепа и подтверждаются с помощью люмбальной пункции.

Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении тонкостенных мозговых сосудов в участке непосредственного ушиба мозга о кость, при разрыве тонкостенных вен, идущих в субарахноидальном пространстве к продольному синусу, при закрытой травме черепа с быстрым перемещением жидкости в желудочках мозга в момент травмы (ликворный толчок), повреждением эпендимы и последующим капиллярным кровотечением.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Наблюдаются линейные (трещины), вдавленные, оскольчатые переломы, разрывы черепных швов. Трещины костей свода черепа чаще встречаются у детей грудного возраста и в основном локализуются в области теменных костей . Трещина костей свода черепа сопровождается субапоневротической (экстракраниальной) гематомой.

У детей в возрасте до одного года, в результате высокой эластичности костей, при сильном прогибании наблюдаются вдавленные однофрагментные переломы по типу целлулоидного мячика.

У детей 5-6 летнего возраста встречаются чаще импрессионные переломы, а у старшего возраста - депрессионные переломы с погружением отломков интракраниально.

КРАНИОГРАФИЯ

Является обязательным методом исследования при всех черепно-мозговых травмах, так как уточняет диагноз перелома, локализацию и характер повреждения черепа, помогает определить показания к оперативному вмешательству.

Рентгенография производится в двух проекциях. Для уточнения диагноза применяются специальные укладки - прицельные, тангенциальные, с применением феномена параллакса.При переломах костей основания черепа краниография производится не ранее 10-14 дня после травмы.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Контрастное исследование сосудов головного мозга при диагностике внутричерепных гематом. Исследование проводится под наркозом. Применяют кардиотраст, диодон, урокон, гипак и др.

Эпидуральную гематому распознают по ограниченному оттеснению сосудистого рисунка от костей свода черепа с ровным выпуклым контуром. Субдуральная гематома отличается четкими границами бессосудистого участка. Наличие аваскулярной зоны в мозговой ткани позволяет предположить внутримозговую гематому .

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Высокоинформативный метод исследования больных с черепно-мозговой травмой, который позволяет четко локализовать объемное образование в полости черепа, что облегчает выбор оперативного доступа к гематоме.

ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (УЛЬТРАЗВУКОВАЯ БИОЛОКАЦИЯ) - Эхо - ЭГ.

Диагностика объемных образований травматического происхождения основана на определении смещения срединных структур головного мозга , (М-эхо): ближе к лобной области - прозрачной перегородки, в височно-теменной - стенок третьего желудочка, в затылочной области - эпифиза .

При черепно-мозговой травме смещение М-эхо обуславливает прежде всего эпи-, субдуральные и внутримозговые гематомы, иногда регионарный травматический отек .Эхоэнцефалография дает 98,2% правильных ответов.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ И ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

В оценке характера патофизиологических нарушений при черепно-мозговой травме у детей (средней и тяжелой степени) большое значение имеют данные исследования состава спинно-мозговой жидкости и крови. Изменения морфологического состава ликвора и биохимические сдвиги в ликворе и крови в определенной мере могут характеризовать степень дисгемических расстройств в мозге, а также глубину обменных нарушений, неизбежно возникающих при травме центральной нервной системы.

Давление жидкости в спинно-мозговом канале в норме колеблется от 100 до 150 мм водного столба в зависимости от возраста ребенка.

Определение как гипертензионного, так и гипотензионного синдромов имеют существенное значение для проведения адекватного лечения.

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Является важным методом в общем комплексе исследования больного ребенка с черепно-мозговой травмой. Метод имеет значение для решения вопросов топической диагностики повреждения головного мозга, активности травматического внутричерепного процесса, контроля эффективности лечения и прогноза.

РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основана на применении радионуклидов, с помощью которых появляется возможность оценить регионарные нарушения кровообращения в головном мозге.

Больной укладывается на колиматор. Вводится радиофармпрепарат пентатех, меченный изотопом технеций 99-m. Выполняется радиоизотопная церебральная ангиография (динамическая и статическая). При внутричерепных гематомах выявляются аваскулярная зона в ЦНС и смещение срединных структур головного мозга.

РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ

Основана на регистрации изменений электропроводимости органов тела, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения при каждом сердечном сокращении. Она позволяет определить состояние общей церебральной гемодинамики, а также состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудистых бассейнов мозга, отличаясь доступностью и неинвазивностью .

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (Костно-пластическая и декомпрессионная трепанация черепа)

6