10. Лечение хронической сердечной недостаточности

10. 1. ЗАДАЧИ

- замедление процессов прогрессирования заболевания.

- уменьшение числа госпитализаций.

- улучшение прогноза.

2. ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ:

- режим

- диета

- режим физической активности

- психологическая реабилитация

- отказ от курения

- вакцинация против гриппа, гепатита В.

- медикаментозное лечение

2. Препараты для лечения ХСН

   1. Основные

- иАПФ

- диуретики

- бета – блокаторы

- сердечные гликозиды

- антогонисты альдостерона

- АРА

10.3.2. Дополнительные

- антикоагулянты

- статины

10.3.3. Вспомогательные

- периферические вазодилататоры (нитраты)

- блокаторы медленных кальциевых каналов

- антиаритмические препараты

- стероиды

- аспирин

- непрямые антикоагулянты

- негликозидные инотропные средства

1. иАПФ – Эналаприл

   1. Показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии процесса.

   2. Начинают лечение с малой дозы на ночь, с постепенным увеличением каждые 2 – 3 дня, а при системной гипотонии – не чаще одного раза в неделю, до поддерживающей дозы, под контролем АД.

   3. При гипотонии стартовая доза снижается вдвое. иАПФ можно назначать всем больным при уровне САД выше 85 мм рт.ст.

   4. Во избежание гипотензии первую дозу иАПФ следует назначать спустя не менее чем 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

2. АРА II. Лозартан.

3. Бета – блокаторы – Бисопролол.

   1. Снижают ЧСС, увеличивают переносимость физических нагрузок, антиаритмический эффект, уменьшают симпатический тонус.

   2. Назначаются дополнительно к иАПФ.

   3. Эффективность, безопасность, способность улучшать прогноз у больных с ХСН доказана у бисопролола, карвидилола, соталола, метопролола (с медленным высвобождением препарата).

   4. Начинаем с малых доз (1/8 терапевтической дозы), титруем под контролем АД, ЧСС, дозу увеличиваем один раз в две недели (при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц), до оптимальной.

3.5 При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь увеличиваем дозу иАПФ и диуретиков, при неэффективности этих мер - временно снижаем дозу бета-блокаторов. Бета-блокаторы не назначают при выраженной задержке жидкости и при необходимости инфузии инотропных средств.

5. Диуретики

1. устраняют отечный синдром

2. Лечение диуретиками начинают со 2 стадии (по Стражесхо-Василенко} с препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного

3. Лечение начинают с малых лоз с последующим повьппением дозы до необходимой.

5.4. Лечение проводят в 2 фазы - активная - устранение избыточно накопленной жидкости (диурез +1 литр) и поддерживающая ( диурез + 200мл).

Назначение диуретиков в зависимости от ф.к. ХСН

1ф.к. - не назначают

2ф.к. - без застоя - не назначают

- застой - гипотиазид

Зф.к. (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + верошпирон, в больших дозах

Зф.к. (поддерживающее лечение) - тиазады (петлевые) + верошпирон, малые дозы

4ф.к. тиазиды + верошпирон + петлевые диуретики + ннгибиторы карбангидразы (диакарб 0,5 гр 3р/сут 2-3 дня, 1 раз в 3 недели)

6. Спнронолактон ("Верошпирон") - калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона. Начальная доза 25-50 мг/сут, по крайней мере, в течение 5 дней, только при резистентной СН дозу увеличивают выше 50 мг под контролем электролитов и функции почек. Поддерживающая доза 25-50мг. Критерии эффективного использования - увеличение диуреза, уменьшение жажды, сухости во рту. стабильная концентрация калия, магния в плазме.

Приемы преодоления устойчивости к диуретикам -

- применение диуретиков на фоне иАПФ и верошпирона

- введение больших доз диуретиков только в/в

- прием диуретиков только с альбумином или плазмой - сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию Допамин 2-5мкг/кг, Эуфнллин 2,4%-10мл в/в, кап.

- При гипотонии диуретики +стеронды

- Сочетание диуретиков

- Использование механических способов удаления жидкости.

7. Сердечные гликозиды — применяют как дополнительную терапию к иАПФ и диуретикам при сочетании ХСН с тахисистолической формой ФП, при систоличечкой дисфункции ЛЖ с низким сердечным выбросом. - Дигокснн

8. При п/п к БАБ - антагонисты кальция. АК не следует применять при систолической дисфункции ЛЖ. Дигидропиридиновые производные АК 2 генерации применяют в качестве сопутствующей терапии при лечении АГ, стенокардии,

9. Нитраты - благодаря способности уменьшать ишемию миокарда применяют только при доказанной ИБС, осложненной ХСН. Побочное действие вызывают гипотонию, тахикардию.

10. Антиаритмические препараты — при опасных для жизни желудочковых аритмиях препараты 3 класса (амиодарон). Альтернативой амиодарону может быть соталол - стартовая доза 20мг 2-р/сут, терапевтическая - 80 мг 2р/сут,

11. Аспирин – 75 мг/сут - для вторичной профилактики после ОИМ, целесообразна комбинация с антнагрегантами с другим механизмом действия - Клопидогрель (Плавикс) - 75 мг/сут.

12. непрямые антнкоагулянты - при риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с фибрилляцией предсердий, дилатацией предсердий, внутрисердечных тромбозах, после операций на клапанах сердца,

13. Хирургические методы лечения

13. 1.реваскуляризация миокарда

13.2. коррекция митральной регургитации

13.3 кардиомиопластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины

13.4. трансплантация сердца

13.5. использование аппаратов вспомогательного кровообращения

14. Электрофизиологические методы лечения

14.1. постановка кардиостимулятора

2. ресинхронизация работы сердца

3. постановка имплантируемого кардиовертера - дефнбриллятора

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• Актуальность изучаемой патологии

• Определение понятия XCН

• Методику сбора жалобы и анамнез у больного с подозрением на заболевание органов сердечно сосудистой системы.

• Методику обследования больного с заболеванием органов сердечно-сосудистой системы.

• Этиологию и патогенез XCН

• Классификацию ХСН

• Клинические проявления

• Принципы диагностики заболевания

• Принципы лечения

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Находить наиболее информативные признаки поражения миокарда при непосредственном исследовании больного.

• Выделять ведущие симптомы и синдромы

• Сформулировать развернутый клинический диагноз.

• Уметь проводить дифференциальный диагноз с кругом наиболее часто встречающихся синдромосходных заболеваний.

• Составить план обследования, лечения больного и комплекса профилактических мер.

• Выделять ведущие симптомы и синдромы при патологии сердечно - сосудистой системы.

• Интерпретировать данные лабораторных анализов (общий анализ крови, биохимический анализ крови (ACT, АЛТ, КФК, МВ-КФК, ЛДГ, тропонин, липидограмма).

• Интерпретировать данные инструментального исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМ, коронарная ангиография).

• Составить план лечения больного и комплекса профилактических мероприятий

Контрольные вопросы:

1. Определение ХСН

2. Патогенез ХСН

3. Классификация

4. Клинические проявления

5. Диагностика

6. Лечение ХСН

Вопросы но теме, выносимые на экзамен

1. Хроническая сердечная недостаточность: определение, этиология, патогенез, клиника, классификация (РОСЛ, 2003).

2. Клиника и лечение в зависимости от стадии и класса тяжести

3. Дифференциальная диагностика при отечном синдроме

4. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

практические навыки:

1. Умение выделить основной клинический синдром дата проведения дифференциальной диагностики

2. .Клиническая оценка результатов лабораторных исследований

3. .Интерпретация данных ЭКГ

4. Практические навыки составления программ оказания неотложной помощи

5. Умение правильно сформулировать диагноз

6. Умение наметить план обследования больного

7. Подобрать, согласно диагноза, рациональную терапию

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основной:

1. Внутренние болезни: Учебник в 2 томах / Под редакцией А.И.Мартынова, И.А.Мухина, В.С.Моисеева - М.; ГЭОТАР-МЕД, 2006.-Т.2.-С*

2. Лекции по внутренним болезням для 5 курса

3. Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений: Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета усовершенствования врачей по специальности терапия/ Под общ. ред. профессора В. В. Белова. – Челябинск: Изд – во Татьяны Лурье, 2006. – 152 стр.

Дополнительной

1. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практических врачей / Под общей ред Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова - М.: Литтера 2004. - 972 с.

2. Национальные Рекомендации ВКОК и ОССН по лечению и диагностике ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. - 2007. - Т.8, №1. -С. 4-41.