Кафедра внутренних болезней и ВПТ
Дисциплина внутренние болезни
Специальность 060103.65-педиатрия
Факультет педиатрический
Курс VСеместрX
Количество часов ____________ (час)
Методическая разработка практических занятий для студентов практическое занятие №____ тема: хроническая сердечная недостаточность
Цепь занятия: Научить студента на основании подробно собранного анамнеза, клинических симптомов, а также данных клинико - лабораторных, инструментальных методов обследования больного диагностировать хроническую сердечную недостаточность. Студент дожжен уметь правильно поставить диагноз, определить тактику и лечение больного, комплекс профилактических мероприятий.
БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ
Кафедра нормалъной анатомии
Кафедра нормальной физиологии
Анатомо-физиологические особенности сердечно - сосудистой системы.
Кафедра патологической физиологии
Патофизиологические нарушения при атеросклеротическом поражении сосудистой стенки, ишемии миокарда, хронической сердечной недостаточности.
Кафедра патологической анатомии
Этиология, патогенез ХСН.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Объективные методы исследования больных с заболеваниями органов сердечно - сосудистой системы.
Лабораторная и инструментальная диагностика, заболеваний органов сердечно - сосудистой системы.
Кафедра фармакологии
Фармакология бета-адреноблокаторов, иАПФ, нитратов, антиагрегантов, антикоагулянтов, антагонистов кальция, статинов, диуретиков.
L Вышеуказанные вопросы изучены ранее на следующих теоретических кафедрах:
Кафедра нормальной анатомии
Привес М.Г. Анатомия человека.-Спб: СПБМАПО, 2004.-720 с.
Кафедра нормальной физиологии
Нормальная физиология человека; Учебник,-М., Медицина, 2005.-928 с.
Кафедра патологической анатомии
Патологическая анатомия. Б 2 т. / М.А. Пальцев. Н.М. Аничков.-М.: Медицина, 2001.-528 с.
Кафедра патологической физиологии
Адо А.Д. Патологическая физиология. -М.: Триада, 2001.-574 с.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней.-М.: Медицина, 2002.-592 с.
Кафедра фармакологии.
Харкевич Д.А. Фармакология.-М.: ГЭОТАР, 2005.-592 с.
ПРОДШ1ЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ II МЕСТО ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ
Место занятия - учебная комната кафедры и палата терапевтического отделения.
Время занятия - с 9:00 до 12:15.
МЕТОДИЧЕСКОЕ И МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
Схемы, таблицы, рисунки, слайды по теме практического занятия.
Больные с хронической сердечной недостаточностью, история болезни, амбулаторная карта.
Типовые задачи.
Тестовые задания.
Методическая разработка практических занятий для студентов.
Методическое пособие «Фармакотерапия внутренних болезней и их осложнений».
ХРОНОМЕТРАЖ ФАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ; 9:00 - 9:10 Тестовый контроль знаний студентов.
9:10 - 9:30 Обсуждение типовых ошибок.
9:30 - 9:50 Курация больных
9:50 - 10:00 Перерыв.
10:00 - 10:50 Доклад студентом тематического больного.
Обсуждение клинических, инструментальные: и лабораторных признаков заболевания.
Обсуждение тактики лечения. Исходы болезни. Прогноз 10:50 - 11:00 Перерыв. 11:00 - 11 40 Осмотр тематических больных
11:40 - 11:45 Перерыв.
11:45 - 12:15 Обсуждение осмотренных больных. Домашнее задание.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ «Хроническая сердечная недостаточность».
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Эпидемиология - распространенность ХСН в неорганизованной популяции - 5,5% по мягким критериям или 2,3% по жестким критериям (исследование ЭПОХА, 2002).
3.Этиология
ИБС
АГ
клапанные пороки сердца
миокардиты
кардиомиопатии
констриктивные перикардиты
4. Патогенез ХСН
4.1. нейрогормональная теория патогенеза ХСН
4.1.1 активация ренин – ангиотензин - альдостероновой (РАСС)
активация симпатико - адреналовой (САС)
антидиуретический гормон, предсердный и мозговой натрийуретический пептиды.
ремоделнрование миокарда и сосудов.
Противовоспалительные цитокины (ТНО-альфа, IL1бета, IL6) оказывают отрицательное инотропное действие, вызывают ремоделнрование левого желудочка, стимулируют продукцию эндотелина и индуцибельной синтазы оксида азота, которые способствуют развитию окислительного стресса и апоптоза, в результате чего миокардиальная дисфункция прогрессирует. Это называют воспалительной моделью ХСН (Mann D.L.2002).
5. Классификация
Классификация Стражеско - Василенко
1 стадия - начальная стадия заболевания, скрытая СН, бессимптомная дисфункция левого желудочка
2А стадия - нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделнрование сердца и сосудов
2Б стадия - выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, дезадаптивное ремоделнрование сердца и сосудов. Застойные изменения сохраняются на фоне проводимой терапии.
3 стадия - выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов - мишеней (сердца, легких, головного мозга, почек, печени). Финальная стадия ремоделировапия сердца и сосудов.
Функциональные классы ХСН ( по NYHA)
1ф.к. - ограничение физической активности отсутствует, привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедлением восстановления сил. Тест 6-ти минутной ходьбы – 426 – 550 метров.
2ф.к. - незначительное ограничение физической активности, в покое симптомы ХСН отсутствуют, привычеая физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью, сердцебиением. Тест 6-ти минутной ходьбы – 301 – 425 метров.
Зф.к. - заметное ограничение физической активности, в покое симптомы ХСН отсутствуют. физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов ХСН. Тест 6-ти минутной ходьбы – 151 – 300 метров.
4ф.к. - любая физическая активность вызывает чувство дискомфорта Симптомы ХСН наблюдаются в покое и усиливаются при минимальной физической активности. Тест б-ти минутной ходьбы - <150м.
Клиника
-повышенная утомляемость
-слабость
-одышка
-сердцебиение
-ощущение перебоев в работе сердца
-ортопноэ
-сердечная астма
-периферические отеки
-никтурия
Обьективно-
7. 1. На ранних стадиях ХСН симптомы заболевания в покое отсутствуют
одышка в покое, в терминальной стадии ХСН
акроцианоз
в терминальной стадии ХСН - иктеричность кожных покровов.
набухание шейных вен
7.6.отёчный сидром различной степени выраженности.
при перкуссии сердца определяется расширение его границ влево и/или вправо. Верхушечный толчок разлитой, ослабленный.
При аускультации выслушивается ритм талона. Может выслушиваться акцент II тона на легочной артерии как следствие развития легочной гипертензии.
7.9. При обследовании органов дыхания выявляется увеличение частоты дыхания, перкуторно может определяться притупление звука из-за развития гидроторакса, в нижних отделах легких могут выслушиваться крепитирующие или влажные хрипы.
7.10. При пальпации живота отмечается увеличение размеров печени, нижний край которой закруглен и напряжен (при застойной печени) или острый и плотный (при кардиальном циррозе печени).
8. Диагностика. ХСН:
1. Жалобы;
- одышка
- быстрая утомляемость
- сердцебиение
- кашель
- ортопноэ
2. Клинические признаки;
- застой в легких (хрипы, рентгенография)
- периферические отеки
- тахикардия
- набухшие яремные вены
- гепатомегалия
- ритм галопа
- кардиомегалия
3. Объективные признаки дисфункции сердца
- ЭКГ, рентгенография грудной клетки
- систолическая дисфункция (снижение сократимости)
- диастолическая дисфункция (ЭХОКГ, повышение ДЗЛА)
- гиперактивность предсердного натрийуретического пептида
Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев - характерных симптомов и объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов.
9. План обследования
l. OAK (анемия усугубляет течение ХСН, повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки.
2 ОАМ для выявления протеинурии и глюкозурии для выявления независимой первичной почечной патологии или сахарного диабета – состояний, провоцирующих развитие, и углубляющих течение ХСН.
Биохимическое исследование крови;
- электролиты
- глюкоза
- креатинин - повышение уровня креатинина может быть как следствием ХСН (гипоперфузия почек, застойная почка), так и связано с первичной патологией почек, наличия AГ, СД, избыточным приемом диуретиков и/или иАПФ.
- печеночные ферменты (при застое крови в печени их уровень может повышаться)
- СРБ - с целью исключения воспалительной этиологии заболевания сердца.
4. Инструментальные методы
ЭКГ - нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил. На ЭКГ выявляются признаки рубцового поражения миокарда, БЛНПГ, признаки перегрузки ЛП, ГЛЖ, нарушения ритма.
- Суточное мониторирование ЭКГ - с целью верификации нарушения ритма сердца
- Рентгенография грудной клетки - кардио-торакальный индекс>50%, венозный застой.
- ЭХОКГ - оценка глобальной и региональной сократимости, размеров полостей, геометрии камер сердца, толщины стенок, диаметра отверстий, параметров внутрисердечных потоков, давления в полостях и магистральных сосудах, чрезклапанных градиентов давления. Возможно уточнение причины ХСН и осложняющих моментов (поражение миокарда, состояние клапанного аппарата, изменения эндокарда, перикарда, источники тромбоэмболии).
- Чрезпищеводная ЭХОКГ – проводится в случае неинформативности трансторакальной ЭХОКГ.
- СтрессЭХОКГ - проводится для уточнения ишемической или неишемической этиологии ХСН. а так же для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризация миокарда).
- Оценка функции легких - для исключения легочного генеза одышки.
- Нагрузочные тесты (ВЭМ) - с целью оценки функционального статуса пациента, определения эффективности лечения и степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически исключает диагноз ХСН.
- Инвазивные процедуры - показаны в ряде случаев для уточнения генеза ХСН
- КАГ с вентрикулографией
- эндомиокардиальная биопсия
5. Определение уровня натрийуретических пептидов - при нормальном уровне мозгового натрииуретического пептида вероятность ХСН близка к "0".