1. Симпатомиметические амины

♦ Дофамин, допамин, добутамнн (амп, 0,5%-5 мл; 250 мг), содержимое ампулы развести в 500мл 5% раствора глюкозы (в 1мл - 500мкг лекарственного средства). Вводить в/в, используя инфузомат, со скоростью 2,5мкг/кг/мин, увеличивая дозу при необходимости на 2,5 м к г/кг/мин каждые 5-15 мин, до достижения желаемой ответной реакциию, максимальная скорость введения препарата - 20мкг/кг/мин, или с использованием капельницы (1мл=20капель, 1мл-500мкг) с начальной скоростью введения приблизительно 6 капель/ минуту (150мкг/мин). Применяют при уровне АД 90-100ммрт.ст.

* При САД ниже 70 мм.рт.ст. вводят норэпинефрин (норадреналин).

2. Средства, повышающие сродство сократительных миофибрнлл кардномиоцитов к кальцию. Левосимендан

3. Дополнительным методом лечения кардиогенного шока является метод внутриаортальной баллонной контрпульсации.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1. Разрывы сердца

1. разрыв свободной стенки желудочка

2. тампонада сердца (внешний разрыв).

3. разрывы межжелудочковой перегородки

4. отрыв некротизированной сосочковой мышцы (внутренние разрывы).

5. развиваются преимущественно на 3—б день болезни, когда процессы миомаляции наиболее выражены, а организация соединительнотканного рубца лишь начинается, однако разрывы относительно нередки и в 1 — 2 дни; реже они наблюдаются в более поздние сроки — на второй неделе и позже.

6. Внешний разрыв может быть причиной мгновенной смерти. Если этого не происходит, больной успевает пожаловаться на боли за грудиной и в области сердца. В это время выслушиваются глухие тоны сердца и наблюдается клиническая картина кардиогенного шока; смерть наступает в ближайшие минуты

7. Разрывы межжелудочковой перегородки - внезапно появляется грубый пансистолический шум, преимущественно над верхушкой и слева от грудины, шум обычно выслушивается над всей областью сердца и может проводиться в межлопаточное пространство. Пальпаторно может определяться систолическое дрожание,

8. эхокардиография

9. импульсная допплерокардиографии

10. катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии; при подозрении на перфорацию межжелудочковой перегородки диагностическое значение имеет определение содержания кислорода в крови правого предсердия и правого желудочка

11. вентрнкулографня

12. Оперативное лечение

2. Аневризма сердца

2.1. «диффузные» («плоские»)

2.2. мешотчатые аневризмы.

2.3. Клиническая диагностика аневризмы левого желудочка основывается на появлении прекардиальной пульсации или ранее отсутствовавшей пульсации в области верхушечного толчка (при соответствующих локализациях инфаркта миокарда).

2.4. «симптом коромысла» — несоответствие движения грудной стенки в области патологической пульсации с верхушечным толчком. При обширном тромбозе в аневризматическом мешке эта пульсация значительно уменьшается, а иногда и исчезает. При большой мешотчатой аневризме границы сердца расширяются, ослабевает I тон, над верхушкой появляется систолический (изредка и диастолический) шум вследствие изменения внутрисердечной гемодинамики, ослабления сердечной мышцы, возникновения относительной митральной недостаточности. Часто выслушивается протодиастолический ритм галопа.

5. электрокардиографическая диагностика аневризм - не происходит характерной динамики электрокардиограммы, «застывшей» на острой или начале подострой стадии инфаркта миокарда.), сохраняется при этом подъем сегмента ST с формированием отрицательного зубца Т или без него. Подъем сегмента ST может быть небольшим, но постоянным в течение многих лет.

6. эхокардиография.

7. радионуклидная сцинтиграфия.

8. ложные аневризмы при несмертельных разрывах свободной стенки левого желудочка. При ложных аневпизмах парадоксальная пульсация отсутствует или менее выражена, так как размеры щели в миокарде, соединяющей полость желудочка и ложную аневризму, обычно невелики, что и предотвращает гемотампонаду сердца Доказательством ложного характера аневризмы является образование ее стенок из организовавшихся сгустков крови и перикарда при полном отсутствии островков миокарда.

3. Эпнстенокардическин перикардит

3.1. некроз субэпикардиальных слоев сердечной мышцы может сопровождаться реактивным перикардитом.

3.2.болями в области сердца и шумом трения перикарда на 2—3 сутки заболевания, но могут возникать и в первый день болезни и спустя несколько дней,

3,3. Изменения электрокардиограммы, свойственные острому выпотному перикардиту (снижение вольтажа желудочкового комплекса; конкордатный — однонаправленный — подъем сегмента ST в отведениях, характеризующих различные отделы миокарда левого желудочка), как правило, не выявляются на фоне инфарктных изменений ЭКГ и их динамики.

З.4. ЭхоКГ

3.5. прекратить инъекции гепарина, отменить антикоагулянты непрямого действия.

4. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера

4.1. характеризуется перикардитом, которому могут сопутствовать плеврит, пневмонит и поражение синовиальных оболочек суставов.

2. аутоиммунный синдром, тождественный постперикардиотомному синдрому, наблюдаемому в кардиохирургии, и обусловленный появлением аутоантител к миокардиальным и перикардиапьным антигенам. Определенное значение придается также антигенным свойствам крови, попавшей в полость перикарда.

3. развивается обычно на 2—4-й неделе после возникновения инфаркта миокарда, однако эти сроки могут уменьшаться до одной недели (* Ранний синдром Дресслера, который может быть принят за эпистенокардический перикардит) и увеличиваться до нескольких месяцев.

4. Клиническая картина

1. подъем температуры тела

2. боли в области сердца за грудиной и, нередко, в боковых отделах грудной клетки, усиливающихся при дыхании,

3. шума трения перикарда и плевры; возможно появление фокуса мелкопузырчатых хрипов (пневмонит) и суставных болей.

4.4.4. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ

5. ЭКГ - конкордатный подъем сегмента ST в стандартных отведениях, а при накоплении экссудата может снизиться амплитуда комплекса QRS во всех отведениях. Однако на фоне «инфарктной» электрокардиографической кривой характерное конкордатное смещение сегмента ST с горизонтальным или вогнутым книзу его подъёмом регистрируется далеко не всегда

6. ЭхоКГ

7. Рентген грудной клетки

8. глюкокортикостероиды

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• Актуальность изучаемой патологии

• Определение кардиогенного шока, отека легких

• Методику сбора жалобы и анамнез у больного с подозрением на заболевание органов сердечно - сосудистой системы,

• Методику обследования больного с заболеванием органов сердечно - сосудистой системы.

• Этиологию и патогенез осложнений инфаркта миокарда

• Классификацию острой сердечной недостаточности

• Клинические проявления

• Принципы диагностики заболевания

• Принципы лечения

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Находить наиболее информативные признаки поражения миокарда при непосредственном исследовании больного.

• Выделять ведущие симптомы и синдромы

• Сформулировать развернутый клинический диагноз,

• Уметь проводить дифференциальный диагноз с кругом наиболее часто встречающихся синдромосходных заболеваний.

• Составить план обследования, лечения больного и комплекса профилактических мер,

• Выделять ведущие симптомы и синдромы при патологии сердечно - сосудистой системы.

• Интерпретировать данные лабораторных анализов (общий анализ крови, биохимический анализ крови (ACT, АЛТ, КФК, МВ-КФК, ЛДГ, тропонин, липидограмма).

• Интерпретировать данные инструментального исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМ, коронарная ангиография).

• Составить план лечения больного и комплекса профилактических мероприятий

Контрольные вопросы:

1. Причины развития отека легких

2. Патогенез

3. Клиническая картина отека легких, диагностика

4. Фармакотерапия отека легких

5. механизмы развития кардиогенного шока

6. Классификацию ОСН по Killip

7. Классификация, клинические проявления, варианты кардиогенного шока

8. Фармакотерапия кардиогенного шока

9. Диагностика, лечение поздних осложнений инфаркта миокарда

Вопросы по теме, выносимые на экзамен

1. Кардиогенный шок. Патогенез, клиника, диагностика, лечение

2. Отек легких при инфаркте миокарда Клиника, лечение

3. Отек легких: причины, патогенез, клиника, диагностика, особенности неотложных мероприятий в зависимости от причин

Практические навыки:

1. Умение выделить основной клинический синдром для проведения дифференциальной диагностики

2. .Клиническая оценка результатов лабораторных исследований

3. .Интерпретация данных ЭКГ

4. Практические навыки составления программ оказания неотложной помощи

5. Умение правильно сформулировать диагноз

6. Умение наметить план обследования больного

7. Подобрать, согласно диагноза, рациональную терапию

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основной:

1. Внутренние болезни: Учебник в 2 томах / Под редакцией А.И. Mapтынова, Н. А. Мухина В.С.Моисеева - М.: ГЗОТАР-МЕД, 2006.-Т.2.-С*

2. Лекции по внутренним болезням для 5 курса

3. Фармакотерапия основных внутренних болезней и их осложнений: Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета усовершенствования врачей по специальности терапия / Под общ. ред. профессора В.В. Белова-Челябинск: Изд-во Татьяны Лурье, 2006. - 152 с.

Донолнительной:

1. Крыжановский В. А. Диагностика и лечение инфаркта миокарда/ В.В. Крыжановский. - Киев: Феникс, 2001. -443 с.

2 Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. -М.: МИА, 2003. 465 с.

3 Рациональная фармакотерапия сердечно - сосудистых заболеваний: Руководство для практических врачей / Под общей ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова - М.: Литтера, 2004. - 972 с.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1. Осложнениями инфаркта миокарда в первые 2 недели являются все нижеперечисленные, кроме:

а. перикардит

б. кардиогенный шок

в. синдром Дресслера

г. аритмия

д. парез желудка

2. Что такое синдром Дресслера:

а. разрыв межжелудочковой перегородки

б. разрыв межпредсердной перегородки

в. отрыв сосочковой мышцы

г. аутоаллергическая реакция

д. ничего из перечисленного

3. Какой симптом типичен для синдрома Дресслера:

а. повышение температуры тела

б. перикардит

в. плеврит

г. увеличение количества эозинофилов

д. все перечисленное

4. Какой признак наиболее характерен для тампонады сердца:

а. парадоксальный пульс

б. увеличение пульсового давления

в. глухие тоны сердца

г. усиленный верхушечный толчок

д. расширение границ сердца

5. У больного развился инфаркт миокарда, осложненный левожелудочковой недостаточностью, с введения какого препарата нужно начать лечение:

а. эуфиллин

6. лазикс

в. гепарин

г. обзидан

д. гепарин

б. Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме:

а. снижение АД<90/50 мм.рт.ст.

б. тахикардия

в. акроцианоз

г. олигоанурия

д. снижение общего периферического сопротивления

7. Как следует квалифицировать ухудшение в течении болезни, если у больного на 4-ой неделе инфаркта миокарда возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, появилась отрицательная динамика на ЭКГ, вновь повысилась активность ACT, АЛТ, КФК-МВ:

а. ТЭЛА

б. рецидивирующий инфаркт миокарда

в. повторный инфаркт миокарда

г. синдром Дресслера

д. вариантная стенокардия

8. У больного 52 лет с передним распространенным инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких по всем полям влажные разнокалиберные хрипы, ЧД 26 в минуту, ЧСС100 в минуту, АД 120/70. Какое осложнение наиболее вероятно:

а. кардиогенный шок

б. ТЭЛА

в. отек легких

г. разрыв межжелудочковой перегородки

д. ничего из перечисленного

9. Наиболее подходящим препаратом из перечисленных для купирования отека легких у больного инфарктом миокарда с нормальным АД является:

а. строфантин

б. нитроглицерин

в. маннитол

г. преднизолон

д. пентамин

10. Наиболее подходящим препаратом из перечисленных для лечения кардиогенного шока является:

а. мезатон

б. допамин

в. строфантин

г. преднизолон

д. метопролол

11. При истинном кардиогенном шоке у больного без признаков застоя в легких наиболее целесообразен:

а. преднизолон

б. строфантин

в. физиологический раствор

г. изадрин

д. мезатон

12. Отек легких является следствием левожелудочковой недостаточности при всех перечисленных заболеваниях, кроме:

а. инфаркт миокарда

б. недостаточность митрального клапана

в. артериальная гиперензия

г. стеноз митрального клапана

д. стеноз устья аорты

13. Больной 48 лет, доставлен в ПИТ по поводу передне-перегородочного инфаркта миокарда. Внезапно появилась одышка, тахипное, снижение АД до 100/70, ЧСС120 в минуту, в нижних отделах легких влажные хрипы, в 3-4 межреберье по краю грудины стал выслушиваться грубый систолический шум с ритм галопа. Наиболее вероятный диагноз:

а. разрыв наружной стенки левого желудочка

б. ТЭЛА

в. разрыв межжелудочковой перегородки

г. тромбоэндокардит

д. эпистенокардитический перикардит

14. Все следующие симптомы бывают при тампонаде сердца, кроме:

а. увеличение венозного давления

б. шок

в. уменьшение сердечного выброса

г. увеличение наполнения сердца в диастолу

д. уменьшение АД

15. Сочетание набухания шейных вен с клиникой шока наименее вероятно:

а. тампонада сердца

б. расслаивающая аневризма аорты

в. инфаркт правого желудочка

г. разрыв межжелудочковой перегородки

д. ТЭЛА

16. При неэффективности допамина при кардиогенном шоке вводят:

а. норадреналин

б. мезатон

в. изадрин

г. атропин

д. ничего из перечисленного

17. Для рефлекторного кардиогенного шока характерно:

а. отсутствие снижения АД

б. отсутствие эффекта от допамина

в. нормализация АД после купирования болевого синдрома

г. положительный эффект то введения допамина

д. ничего из перечисленного

18. Больной 56 лет, после психо-эмоционального стресса 2 часа назад появились интенсивные жгучие боли за грудиной, сопровождавшиеся слабостью, страхом смерти. Боли купированы на догоспитальном этапе введением морфина. При поступлении- больной заторможен, дремлет, акроцианоз, дыхание в легких жесткое, хрипов нет, ЧД 20 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС96 в минуту, АД 70/40. На ЭКГ комплекс QS в II,III,AVF,V5-6, элевация сегмента ST на 6 мм над изолинией. Ваш диагноз:

а. ИБС. Нестабильная стенокардия ШВ

б. ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда задне-боковой стенки, ОСН III Killip, отек легких

в. ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда задне-боковой стенки, ОСН IV Killip, кардиогенный шок

г. ИБС. Трансмуральный Инфаркт миокрда передне-боковой-стенки левого желудочка, ОСН IV Killip, кардиогенный шок.

19. Неотложные мероприятия:

а. тромболизис

б. дофамин

в. нитроглицерин

г. метопролол

д. а и б

20. При неэффективности медикаментозной терапии кардиогенного шока методом лечения является:

а. аорто-коронарное шунтирование

б. внутриаортальная балонная контрпульсация

в. установка электрокардиостимулятора

г. чрезкожная ангиопластика

д. установка стента

Ответы:

	в
	г
	д
	а
	б
	д
	б
	в
	б
	б
	в
	д
	в
	г
	б
	а
	в
	в
	д
	б